Поликистоз яичников (ПКЯ) или Склерополикистоз яичников (СПКЯ)

Поликистоз яичников

Поликистоз яичников

Эта патология известна давно — более чем 100 лет, однако вопро­сы этиологии, патогенеза, терминологии полностью не разрешены.

Историческая справка о поликистозе (склерополикистозе)

В России о поликистозе яичников (ПКЯ) упоми­нается в лекциях профессора К. Ф. Славянского в 1870 г. В последующем в 1915 г. Я. К. Хачкуразов опубликовал клинические наблюдения над 5 жен­щинами с нарушениями менструального цикла по типу опсоменореи с дву­сторонним увеличением яичников. С. К. Лесной (1928) описывает два случая резекции яичников у больных с нарушением менструального цикла. При ги­стологическом исследовании яичников выявлены утолщение белочной обо­лочки и кистозные изменения в строме яичников.

В дальнейшем Е. Е. Гиговский (1930) представил морфологическое описа­ние склерополикистозных яичников у одной больной. На основании этой гисто­логической картины автор полагал, что в данном случае имеется недостаточ­ная деятельность передней доли гипофиза и застой крови в сосудах внутрен­ней оболочки тека-ткани яичников.

В 1935 г. впервые была дана клинико-лабораторная ха­рактеристика синдрома ПКЯ у 7 оперированных больных, страдающих амено­реей, бесплодием и гирсутизмом и двусторонним увеличением яичников. До операции пациентки были подвергнуты трансабдоминальной пневмопель-виографии и лабораторным методам исследования. После операции у больных была восстановлена менструальная функция, у 2 из них наступила беремен­ность. Отсутствие беременности у остальных больных объяснили уплотнением коркового слоя яичников, вызывающим ухудшение созревания фолликулов.

В последующем появляются монографические работы, посвященные вопросам этиологии, патогенеза и клиническим проявлениям данного синдрома.

В 1990 г. на конференции в США, посвященной поликистозу, был выработан «консенсус», согласно которому для диагноза поликистоза яичников требуется минимально два признака:

  1. нерегулярность менструаций
  2. клинические проявления гиперандрогении, гирсутизм с оценкой по шкале Ферримана—Галвея более 8 баллов, акне, облысение по мужскому типу или высокий уровень андрогенов в сыворотке крови, но диагноз ПКЯ правомочен только после исключения других причин гиперандрогении.

Согласно «консенсусу» для установления диагноза ПКЯ не требуется ультразвукового исследования с целью оценки морфологии яичников. Однако многие европейские специалисты считают, что ультразвуковое и хирургическое подтверждение наличия поликистозной структуры яичников необходимо.

Общепринятого определения ПКЯ так и не существует по той причине, что синдром имеет множественные проявления и гетерогенен по происхождению. Диагноз ПКЯ правомерен только после ис­ключения других причин гиперандрогении (врожденная гиперпла­зия надпочечников, андрогенсекретирующие опухоли и гиперпролактинемия). Следовательно, для строгого определения диагноза не­обходимо исследование гормонов.

Терминология и предыстория

Существовали различные названия данного синд­рома. Немецкие авторы предлагали термин «синдром больших се­рых яичников»; французские — «синдром склерополикистоза яич­ников»; американские ученые — «поликистоз яичников»; в отечест­венной литературе широко использовался термин «синдром Штей­на—Левенталя» — по фамилиям авторов, давших клинико-морфологическую характеристику этого синдрома, или «болезнь склерокистозных яичников», — по предложению Е. М. Вихляевой (1981).

На основании изучения патогенеза, морфологии яичников при данном синдроме ВОЗ (1980) рекомендовала термины «синдром поликистозных яичников» и «склерополикистоз яичников».

Исходя из данных морфологического ис­следования яичников, гормонального статуса больных и клиничес­кого течения заболевания, была систематизирована макро- и микроско­пическая картина ПКЯ и предложены следующие термины:

  • истин­ный поликистоз яичников (или болезнь ПКЯ)
  • вторичный поликистоз яичников.

В 1997 г. с учетом клинико-морфологических данных и предложенных Б. И. Железновым терминов рекомендуют следую­щие термины:

  • первичный или истинный ПКЯ (или болезнь ПКЯ)
  • вторичный ПКЯ или синдром ПКЯ

а термин, предло­женный ВОЗ, — синдром Штейна—Левенталя — отнести к первич­ной форме ПКЯ.

К сожалению, практические врачи при всех случаях поликистозных яичников пользуются либо только термином «синдром ПКЯ», либо только ПКЯ. Рациональное применение ранее названных тер­минов будет способствовать определению правильного диагноза и выбору соответствующей патогенетической терапии.

Вторичные поликистозные яичники, или синдром ПКЯ, могут формироваться в период климакса, при воспалительных заболева­ниях и особенно при глубоких нейроэндокринных нарушениях, в частности при нарушении функции коры надпочечников (синдром АТС), гипоталамическом синдроме, нейрообменно-эндокринном синдроме и др. При вышеуказанных процессах требуется индивиду­альный подход к определению характера лечения.

Частота данной патологии (первичного ПКЯ) в структуре гине­кологической заболеваемости составляет от 0,6 до 10% по данным 1997 года, по дан­ным 2000 года — на уровне 4—7% от общей женской попу­ляции. По нашим данным, ПКЯ в ювенильном возрасте среди дру­гих нейроэндокринных нарушений составил 12%.

Первичный поликистоз яичников

Этиология данного синдрома до настоящего времени еще полно­стью не выяснена. Тем не менее за последние годы благодаря усовер­шенствованию лабораторных, инструментальных методов обследова­ния больных ПКЯ значительно изменились представления об этиоло­гии и патогенезе данной патологии. В качестве причин рассматрива­ются генетические, перинатальные, психогенные и эндокринные фак­торы. Изучается роль наследственного фактора при этой патологии. Описано наличие его у родных сестер в 40 семьях. Кроме того, пред­ставляет интерес возраст родителей. С увеличением возраста родите­лей (на момент родов) возрастает возможность мутагенного влияния различных факторов внешней среды на организм плода. Все это позво­ляет допустить возможность возникновения первичного ПКЯ, обусловленного наследственными факторами. При изучении генеалогиче­ского анамнеза в 1989 году в родословных у больных ПКЯ были вы­явлены:

  • злокачественные опухоли (35%)
  • опухоли яичников (10%)
  • мио­ма матки (35%)
  • высокая частота патологии при беременности — гестозы (24%)
  • перинатальная патология (12%)
  • другие осложнения.

Не исключается и роль инфекции. Характерным в анамнезе этих больных, особенно при центральном генезе, мы отмечаем значи­тельную частоту хронических заболеваний носоглотки (64,9%), дет­ских инфекционных заболеваний, среди которых в 80% случаев диа­гностировалась корь. Регистрировались:

  • печеночно-почечная недо­статочность
  • ревматизм
  • менингит
  • энцефалит
  • заболевания щито­видной железы, надпочечников
  • травмы черепа
  • органические забо­левания ЦНС
  • неблагоприятные производственные факторы (отрав­ление никотином, бензолом, тяжелыми металлами)
  • дли­тельный прием пероральных контрацептивов и др.

Патофизиология и патогенез поликистоза

Несмотря на многочисленные работы, дискуссия по патогенезу этой патологии продолжается.

За последние годы появилась новая информация по вопросам патофизиологии и патогенеза поликистоза яичников. В первую очередь, эта патология рассматривается с позиции инсулинорезистентности организма больных. Снижение толерантности к глюкозе, включая сахарный диабет 2-го типа, может встречаться у больных с ПКЯ и в подростко­вом возрасте, а также при отсутствии ожирения. Отмечается также, что ПКЯ является важным фактором риска разви­тия сахарного диабета 2-го типа. Считается, что в 10% случаев диабет в пременопаузе связан с поликистозом. Ожирение у этих больных ассоцииро­вано с низким уровнем глобулина, связывающего половые стерои­ды, синтез которого в печени тормозится инсулином. Следователь­но, инсулин или инсулиноподобные факторы могут играть важную роль в патогенезе ПКЯ. Нарушение нейроэндокринного статуса при ПКЯ объясняют первичным внутренним дефектом гипоталамуса, что вызывает нарушение механизма обратной связи. Имеются дан­ные, что секреция гонадотропинов при ПКЯ модулируется факто­ром, связанным с массой тела.

Кроме того, есть мнение, что возобновился инте­рес к первичному дефекту ферментов и в яичниках, и в надпочечни­ках, ведущему к нарушению фолликулогенеза или усилению продук­ции андрогенов. В  частности, в яичниках выявлена аномальная ак­тивность ферментов 11-р-гидроксилазы, 3-р-гидрогеназы, 17-кетос-тероидредуктазы, 17-Р-гидроксиредуктазы, 17-а-гидроксилазы. Однако нет достаточного  количества данных, подтверждающих в качестве первичной причины поликистоза генетический дефект этих яичниковых ферментов. У больных с ПКЯ не найдено мутации генов, отвечающих за эти ферменты. Допускают, что данная патология имеет генетический компо­нент, так как у этих пациенток часто встречаются родственники с:

  • са­харным диабетом 2-го типа
  • ожирением
  • повышенным содержанием триглицеридов крови
  • высоким артериальным давлением
  • гирсутизмом
  • нарушением менструальной функции.

Однако тип наследова­ния поликистоза яичников однозначно не определен, насчитывается до 40 возможных генов — кандидатов, но наиболее вероятныйэто фоллистатин, отвечающий за синтез белка, связывающего активин, который способствует росту фолликула, тормозит продук­цию андрогенов в тека — клетках. При ПКЯ повышены экспрессия фоллистатина и синтез фермента CVP11A, а его дефицит ведет к по­вышению продукции андрогенов. Поскольку проявления синдрома ПКЯ многообразны, не исключается возможность выявления не­скольких механизмов этой патологии.

В связи с тем, что вышеизложенные новые сведения по патоге­незу ПКЯ еще требуют окончательного подтверждения, в данном руководстве для практического врача мы представляем только изве­стные положения относительно патогенеза ПКЯ по формам прояв­ления данной патологии.

Репродуктивная система

Репродуктивная система

В патогенезе первичного ПКЯ имеют значение регулирующие механизмы репродуктивной системы (секреция РГ ЛГ и выделение тропных гормонов гипофиза) и местные факторы — нарушение функции яичников.

Исследования позволили сформулировать два разных патогенетических варианта ПКЯ у женщин — с ожирени­ем и нормальной массой тела, отражающие роль ожирения, гипер-инсулинемии и резистентности к инсулину. Обосновывают данную теорию патогенеза тем, что тека — клетки яичников имеют ре­цепторы к инсулину; кроме того, инсулин повышает образование инсулиноподобного фактора роста-1 (ИПФР-1), усиливающего синтез андрогенов яичников и др. При нормальной массе тела пато­генез связывают с повышением уровня ЛГ и увеличением соотноше­ния ЛГ/ФСГ с последующим увеличением секреции андрогенов в яичниках. Андрогены способствуют процессу атрезии фолликулов. Кроме того, не исключается участие эпидермального фактора роста, интерлейкина-1 и др. В обоих случаях созда­ется порочный метаболический круг, что приводит к ановуляции, бесплодию, нарушению цикла, гирсутизму. Общим в этих двух патогенетических вариантах явля­ются метаболические нарушения, развивающиеся в пубертатном возрасте. Следовательно, многофакторность развития этой патоло­гии касается не только эндокринного, но и общего гомеостаза. Вследствие этого патогенез поликистоза яичников должен рассматриваться отдельно по формам возникновения и клинического течения заболевания.

Клинические проявления ПКЯ разделяются на 3 группы: типич­ная с овариальной гиперандрогенией, сочетанная с овариально-надпочечниковой гиперандрогенией, атипичная форма, централь­ная с выраженными симптомами нарушений гипоталамо-гипофизарной системы.

Основой нарушений нейро-гуморальной регуляции у больных ПКЯ независимо от формы счи­тается увеличенная ациклическая, неадекватная продукция эстро­генов, образующихся экстрагландулярно из избытка андрогенов. Избыток андрогенов в организме и недостаточная секреция ФСГ приводят к формированию мелких фолликулярных кист и кистозно атрезированных фолликулов, которые вызывают повышенную сек­рецию ингибина, предотвращающего созревание фолликулов. Сни­жается секреция эстрогенов яичниками, а экстрагландулярная про­дукция андрогенов увеличивается, и образуется порочный круг ги­перстимуляции в системе гипоталамус—гипофиз—яичники.

В 1989 году при яичниковом генезе ПКЯ было проведено биологическое тестирование ингибина. В зависимости от ингибиновой активности выделили три клинические стадии забо­левания.

  1. I стадия характеризуется лютеиновой недостаточностью и метроррагиями
  2. II стадия — ановуляторными циклами и высокой ингибиновой активностью (60—70%)
  3. III стадия — низкой ингибиновой активнос­тью (10%). В этой стадии хирургическое лечение даже в сочетании с гормонотерапией было малоэффективным.

Объясняют это явление гибелью фолликулярного аппарата яичников. На основании своих наблюдений они пришли к выводу, что необходимо определе­ние ингибина как информативного теста, позволяющего установить оптимальные сроки для хирургического лечения больных. Все это позволило  подтвердить патогенетическое значение ингиби­на при синдроме поликистоза яичников и назвать его третьим гормоном яичника.

Также существует мнение, что морфологические и стероидо генетические нарушения в яичниках являются результатом не­адекватной стимуляции яичников гонадотропинами и андрогенами с повышенным уровнем их в яичниках, которые ингибируют созре­вание фолликулов и ускоряют процесс их атрезии, допускают, что сдвиги в цирхоральном ритме выброса гонадолиберинов могут быть обусловлены и функциональными изменениями активности гипоталамических структур, обеспечивающих продукцию соответствую­щих либеринов. Неадекватная секреция гонадотропинов, по дан­ным авторов, может быть следствием первичных или вторичных на­рушений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе при ПКЯ, а морфологические изменения в яичниках являются реакцией на нарушения в ее деятельности.

Яичниковая форма поликистоза яичников (первичный ПКЯ)

В 1981 году высказали мнение об энзимном дефиците в яичниках, который препятствует конверсии стероидогенеза С19 и С18. Счита­ют, что при этой форме функциональные связи в системе гипотала­мус—гипофиз—яичник нарушаются вторично. Происходит первич­ная гиперпродукция андрогенов вследствие нарушения биосинтеза стероидных гормонов в яичниках, а биосинтез эстрогенов нарушает­ся на стадии образования андрогенов вследствие генетически обус­ловленной недостаточности ферментов ароматизации 5-3-рол дегидрогеназы в гранулезных клет­ках, отвечающих за синтез прогестерона, или дефицита фермента 19-гидрогеназы, отвечающего за синтез эстрогенов. При этом про­исходит нарушение превращения андростендиона, являющегося ак­тивным андрогеном, в тестостерон. Все это вызывает более выра­женный гирсутизм и постепенное накопление андрогенов, оказывая стимулирующее влияние на ФСГ гипофиза с развитием в яичниках поликистоза. Однако ферментный дефицит в яичниках не способ­ствует положительному эффекту хирургического и гормонального лечения, что позволяет предполагать наличие вторичных нарушений стероидогенеза при этом синдроме.

Надпочечниково-яичниковая форма ПКЯ

Надпочечниково-яичниковая форма ПКЯ обусловливается эм­бриональной общностью регуляции надпочечников и яичников, идентичностью их стероидогенеза. Кроме того, эффективность кортикостероидной терапии при этой патологии как бы подтверждает надпочечниковый генез. Идеальным методом для выявления надпочечниково-яичникового генеза считается исследование андростен-диола в крови. Исследование ДЭА-гормона преимущественно надпочечникового происхождения также может служить критерием вы­явления источника гиперандрогении надпочечникового генеза.

Пусковым механизмом развития данной формы поликистоза яичников является увеличение уровня ЛГ вследствие повышенной экстрагландулярной продукции эстрогенов. При этом происходит стимуляция выработки андрогенов в яичниках, что вызывает угнетение активности 21- или 11-гидроксилазы в надпочечниках, способствующее стимуляции выработки надпочечниковых андрогенов и глюкокортикоидов. Концепция о первичной роли надпочечни­ков в генезе ПКЯ остается дискуссионной.

Центральная, или гипоталамическая форма ПКЯ, или гипоталамо-гипофизарная

Развитие данной формы связывают с первичным или вторичным повреждением гипоталамических центров, в частно­сти лимбической системы. Результаты различных эксперименталь­ных, клинико-лабораторных и рентгенологических методов иссле­дования, указывающие на заинтересованность гипоталамических трансмиттеров, рилизинг-гормонов, гипофизарных и других струк­тур головного мозга, подтверждают существование центрального ге­неза ПКЯ. Развитие поликистоза при этом происходит вследствие угнете­ния ФСГ из-за центральных повреждений. Это вызывает недоста­точность ферментов ароматизации в клетках гранулезы, при этом адекватное количество эстрогенов не синтезируется, происходит на­копление андрогенов, которые подавляют рост и созревание фолли­кулов, индуцируют атрезию фолликулов и их кистозное перерожде­ние. С другой стороны, гиперпродукция JIF обуславливает изменение ферментной системы в яичниках с уси­лением секреции андрогенов в тека — клетках, что сопровождается по­вреждением ФСГ-рецепторов в клетках гранулезы, вызывая подав­ление роста фолликулов. Все это способствует угнетению фоллиберина — ФСГ и, естественно, ведет к уменьшению секреции ФСГ и эстрогенов в яичниках.

Патогенез центральной формы ПКЯ, вероятно, необходимо рас­сматривать несколько шире, исходя из того, что гипоталамические центры регулируют нейрообменные процессы в организме и другие эндокринные железы, что подтверждается результатами клинико-лабораторных методов исследования, указывающими на вовлечение в процесс гипоталамо-гипофизарной системы. При рентгенологичес­ком исследовании черепа выявлены структурные изменения в виде различных проявлений эндокраниоза, признаков интракраниальной гипертензии, свидетельствующие о функциональных нарушениях в гипоталамо-гипофизарной системе).

Увеличение жировой ткани

Увеличение жировой ткани

При изучении обменных процессов выявлено ожирение, которое наблюдается в 40 — 52,1% случаев. Патофизиологические механизмы увеличения количества жировых кле­ток неизвестны. Показана роль эстрогенов (17-р-эстрадиол) как ре­гуляторов деления и дифференцировки адипоцитов. Увеличение жировой ткани объясняют хронически повышенной внеяичниковой продукцией эстрогенов. Ожирение вызывает нарушение метаболизма половых гормонов, так как жировые клетки обладают способностью накапливать стероиды и служат для них в качестве «депо». В жировой ткани содержится в 7 раз больше, чем в плазме крови, тестостерона и андростендиола, в 2 раза — эстраднола и эстрона и в 6 раз — прогестерона. При наличии ожирения у больных поликистозом яичников увеличивается экстрагландулярная ароматизация андрогенов, а после снижения массы тела наблюдается уменьшение в плазме крови андростендиола и тес­тостерона, появляется возможность беременности. Поэтому сниже­ние массы тела является первым этапом лечения больных ПКЯ при наличии ожирения.

Кроме нарушений жирового и углеводного обмена, в 80—100% случаев у больных ПКЯ выявлено нарушение вод­но-солевого обмена и возможность ценного дополнительного скринингового дерматоглифического теста. Считается, что этот тест мо­жет быть использован для ранней диагностики ПКЯ.

Кроме того, несомненное значение в патогенезе ПКЯ центрально­го генеза имеют гипоталамические нейротрансмиттеры и нейрогормоны. Это положение было доказано исследованиями симпатоадреналовой системы в 1980 году. При исследовании нейротрансмиттеров, в частности катехоламинов — ДОФА, дофамина, норадреналина, адреналина, у больных ПКЯ центрального генеза выявлены увеличение экскреции дофамина, выраженное снижение его содержания в крови с преобла­данием активности гормонального звена САС. Эти исследования бы­ли подтверждены в 1981 и 1989 годах.

Нарушение образования и секреции нейротрансмиттеров на оп­ределенном преморбидном фоне влечет за собой целую цепь нару­шений в системе гипоталамус—гипофиз—яичники—надпочечники и приводит к формированию данного нейроэндокринного синдрома.

Интересные результаты, подтверждающие центральный генез ПКЯ, были получены в 1989 году. При исследовании катехоламинов (ДОФА, дофамин, норадреналин, адреналин) цирхоральным методом и при составлении адренограмм у 17 больных ПКЯ с ожирением получен адреналовый тип адреног­рамм, у 7 — норадреналовый и у 4 — смешанный, что свидетельству­ет об индивидуальной реакции САС у больных ПКЯ. При адреналовом типе адренограмм у всех больных был нарушен суточный био­ритм КТ, в 77% случаев это проявилось резкой активацией гормо­нального звена САС с истощением медиаторного звена, в 87% — сни­жением резервов ДОФА. Следовательно, для большинства больных ПКЯ центрального генеза при наличии ожирения с адреналовым ти­пом адренограмм характерными были снижение активности всех звеньев САС и компенсаторная активация гормонального звена. Под воздействием препарата левадопа, назначенного для восстанов­ления функционального состояния САС, происходило восстановле­ние нормальных показателей экскреции дофамина, НА, А и ДОФА.

У больных с норадреналовым типом адренограмм также был нару­шен суточный биоритм КТ, при этом у 60% больных отмечалась акти­вация гормонального звена, а у 71,5% — медиаторного звена САС, что проявлялось у 60% больных снижением экскреции дофамина, а у всех больных — снижением или истощением резервов ДОФА. Все это сви­детельствует об истощении дофаминового звена САС. При проведении пробы с леводопой происходило восстановление показателей экскреции дофамина, НА, А и ДОФА.

При смешанном типе адренограмм у 50% больных выявлена ак­тивация гормонального звена и у всех — истощение медиаторного звена САС. Суточный биоритм КТ в этой группе больных также был нарушен. После пробы с препаратом леводопа происходило восста­новление функционального состояния САС, что подтверждалось нормализацией показателей КТ.

Эти исследования дали возможность подтвердить центральный генез данного заболевания, и дифференциация больных соответ­ственно адренограмме позволяет провести патогенетическую тера­пию с индивидуальным подбором дозы препарата леводопа.

Нормализация функции САС под влиянием препарата леводопа лишний раз подтверждает ее участие в регуляции репродуктивной функции как одного из центральных механизмов.

Известно и значение люлиберина в генезе ПКЯ. Полагают, что поликистоз яичников может рассматриваться как состояние, связанное с нарушением цирхорального ритма секре­ции люлиберина и развивающимся в связи с этим дисбалансом гонадотропинов.

Участие эндорфинов в генезе ПКЯ центрального генеза

3-эндорфины — специфическая нейроэндокринная субстанция, регулирую­щая функционирование гипоталамо-гипофизарной системы. Повышен­ный уровень 3-эндорфинов у больных ПКЯ позволил  высказать мнение о гипоталамическом генезе данной патологии, на основе беспорядочной секреции ГнРГ с после­дующим нарушением функции гипофиза, обусловливающим неаде­кватную секрецию гонадотропинов.

Стрессовые ситуации, приводящие к нарушению секреции 3-эндорфинов, КТ и серотонина, осуществляющих освобождение ГнРГ, вызывают в последующем развитие гиперпролактинемии и нарушение функции яичников.

Гиперпролактинемии подтверждает центральный генез этого син­дрома. Частота гиперпролактинемии функционального генеза, по данным разных авторов, составляет от 13 до 80%.

Некоторые считают, что гиперпролактинемия при поликистозе яичников формируется теми же патогенетическими механизмами, что и повышение продукции ЛГ. Объясняют гиперпро­лактинемию избытком эстрона и нарушением синтеза надпочечника­ми андрогенов, приводящими к дисфункции яичникового и надпочечникового стероидогенеза, но не являющимися первичной причи­ной развития ПКЯ. Автор считает, что гиперпролактинемия при ПКЯ является признаком сочетания этой патологии с другими эндокрин­ными нарушениями.

Известно, что при ПКЯ в процесс вовлекается и тиреоидная си­стема, что подтверждается тенденцией к снижению уровня ТТГ (ти-реотропина) и Т4 при повышенной секреции ТЗ. Исходя из этого, авторы рекомендуют больных с гиперпролактинемией относить к группе риска нарушения функции щито­видной железы.

Гипермелатонинемия также свидетельствует о центральном генезе ПКЯ.

Результаты исследования экскреции мелатонина у больных ПКЯ показали, что уровень мелатонина у них был повышен [(64,9+ 13,9) нмоль/сут.] по сравнению со здоровыми женщинами [(10,4+ 1,0) нмоль/сут.]. Одновременно выявлено и повышение пролактина. Причем при гиперпролактинемии экскреция мелатонина оказа­лась значительно выше, чем у больных ПКЯ с нормопролактинемией [соответственно (77,9+10,3) и (64,9+13,9) нмоль/сут.].

Все вышеизложенное позволяет допустить возможность функци­ональной взаимосвязи между эпифизом и лактотропными клетками гипофиза, что подтверждает взаимообусловленность названных гор­монов — пролактина и мелатонина — при данной патологии и лиш­ний раз подтверждает центральный генез истинного поликистоза яичников.

У больных истинным ПКЯ, протекающим с гиперпролактинемией, наряду с гиперфункцией шишковидной же­лезы выявлены повышение содержания серотонина и снижение активности медиаторного звена САС. Следовательно, выявленные нарушения соотношения моноаминов и гормонов у них, с одной стороны, раскрывают значение шишковидной железы в механизме гиперпролактинемии, а с другой — патогенетическую роль эпифи­за в развитии синдрома ПКЯ. Значит, изменения показателей пролактина, моноаминов также свидетельствуют о центральном генезе поликистоза.

Подтверждением наличия центрального генеза ПКЯ являются и характер клинического течения данного синдрома, и лаборатор­ные показатели. В анамнезе — частые инфекционные процессы в но­соглотке, отягощенная наследственность, травмы черепа, стрессо­вые ситуации, ожирение, появление неврологической микросимп­томатики, значительные изменения липидного метаболизма в сто­рону повышения холестерина, особенности гормонального статуса (снижение показателей эстрогенов, повышение — андрогенов за счет этиохоланолона и ДЭА, повышение количества пролактина, мелато-нина, серотонина) и изменение функционального состояния САС.

Нарушение жирового обмена

Нарушение жирового обмена

Обобщая данные о патогенезе истинного ПКЯ с различными формами его проявления, можно заключить, что происходящие при этой патологии изменения в организме свидетельствуют о плюригландулярности процесса (гипофиз, яичники, надпочеч­ники, шишковидная железа). Об участии гипоталамуса свидетельствуют нарушения жирового обмена, изменения функционального состояния САС, снижение уровней нейротрансмиттеров. Все это дает основание отнести данную патологию к нейроэндокринным синдромам с вовлечением в процесс гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Допускают, что центральным патогенетическим механизмом развития ПКЯ является дисрегуляция цитохром Р450 и 17-андрогенобразующего фермента в яичниках и надпочечниках.

Показатели пролактина, мелатонина и биогенных аминов в двух группах больных ПКЯ

Контин­гент об­следован-­ных Пролактин(нмоль/

мл)

Мелатонин (нмоль/сут.) Серото-нин(нмоль/ мл) Норадрена-лин (нмоль/

сут.)

Адреналин(нмоль/ сут-) Соотно-­шение А/НА
Здоровые 283,2±58,4 10,4+1,0 0,20±0,03 124,24+6,74 31,44+12,95 1:3,6
Больные ПКЯ с нормопро-лактине-мией 264,4+53,2 64,9±13,9 0,23+0,04 38,36+4,94 20,62+6,62 1:1,3
Больные ПКЯ с гипер-пролакти-немией 815,0+72,4 77,90+10,3 0,41+0,05 33,82+9,35 29,00+6,53 1:1,1

Необходимо отметить, что знание патогенеза всех трех форм ШСЯ имеет большое значение в диагностике, выборе методов лече­ния и реабилитации больных. При изучении со­стояния здоровья женщин в период менопаузы, через много лет пос­ле клиновидной резекции яичников отмечается, что симптомы ПКЯ персистировали все время. Выявилено, что у женщин этой группы наблюдалась более поздняя менопауза, имелась повышенная часто­та гистерэктомии, высокая частота возникновения сахарного диабе­та (16%) и гипертензии (40%).

Клиника поликистоза яичников

Характерными признаками ПКЯ являются следу­ющие:

  • нарушение менструальной функции
  • первичное бесплодие
  • гирсутизм.

Эти симптомы проявляются обычно в возрасте от 18 до 25 лет в отличие от синдрома ПКЯ, когда эта клиника проявляется в возрасте старше 35 лет, а бесплодие является вторичным.

Использование современных методов обследования (лапароско­пия, УЗИ, биохимические и радиоиммунные методы исследования гормонов и др.) привело к более точной диагностике данной патоло­гии, позволило разработать новые методы патогенетической тера­пии и реабилитации этих больных.

Диагностика включает изучение анамнеза, объективного статуса, показателей гормонов гипофиза (ФСГ, Л Г, пролактина), гормона шишковидной железы (мелатонина), яичников (эстрогенов, прогес­терона), надпочечников (17-КС, 17-ОКС, ДЭА), гипоталамических нейротрансмиттеров и некоторых показателей обменных нарушений.

Нарушения менструальной функции

Нарушения менструальной функции

Нарушения менструальной функции отмечаются в 100% случаев, преимущественно по типу гипоменструального синдрома (олигоменореи), а при длительном течении — вторичной аменореи. Нарушение менструального цикла представляется в виде олигоменореи при числе менее 9 менструаций в году или наличии 6 циклов в году, или аменореи — отсутствие месячных в течение 3 и более месяцев. Ранняя и поздняя менархе при этом редкое явление (10% случаев). Нарушение менструального цикла у 58% больных начинается пос­ле первых нормальных месячных, в виде олигоменореи, опсоменореи и аменореи. Опсоменорея в ряде случаев чередуется с кровоте­чениями у 10—17% больных. Ациклические кровотечения состав­ляют до 20% случаев.

 

Характерным для ПКЯ при всех его формах считается хроническая ановуляция, которая представляет собой конеч­ное выражение ряда специфических нарушений биосинтеза гормонов, возникающих первично в яичниках, коре надпочечников или гипоталамо-гипофизарной системе и приводящих к повышению секреции лютеинизирующего гормона. Последний способствует синтезирова­нию андрогенов в строме яичников и в клетках внутренней оболочки, которые подвергаются интенсивному биосинтезу эстрогенов и способ­ствуют повышению чувствительности к ЛГ РГ, секретирующих ЛГ с образованием порочного круга. Монотонное влияние эстрогенов на фоне снижения прогестерона приводит к пролиферации и гиперпла­зии эндометрия (до 19,5% случаев), аденокарциноме (до 2,5% случаев). При этом определяющими факторами являются длительность заболевания и ожирение.

Гирсутизм отмечается в 54—85% случаев. В отличие от других симптомов гирсутизм в 79% случаев появляется через 1—3 года от на­чала менархе, редко (6,1%) — до начала месячных. Степень оволосе­ния рекомендуется оценивать по шкале с определением среднего гирсутного, гормонального и индифферентного чисел. Гирсутизм не считается основным симпто­мом заболевания. Многие  объясняют его генетически повы­шенной чувствительностью волосяных фолликулов к нормальному количеству андрогенов.

При раннем появлении гирсутизма для своевременного исклю­чения сочетанной формы поликистоза яичников со стертой формой постпубертатно­го адреногенитального синдрома (АГС) нельзя оставить без внима­ния и другие признаки вирилизма (гипертрофия клитора, акт, ги­поплазия молочных желез и др.). При синдроме ПКЯ гирсутизм объ­ясняется преимущественно яичниковым генезом вследствие недостаточности ряда ферментных систем (З-Р-альдогидроксилазы, 19-гидроксилазы), в тканях яичников нарушается стероидогенез с накоплением андрогенов. Кроме того, гиперплазированная тека — ткань и хилусные клетки больше вырабатывают андрогенов. Появле­ние гирсутизма при ПКЯ объясняют высоким уров­нем свободных андрогенов, тестостерона вследствие снижения со­держания тестостеронсвязывающего глобулина в яичниках.

Следовательно, при поликистозе обнаруживаются низкое содержание ТСГ и повышение уровня свободных андрогенов плазмы. Малое ко­личество ТСГ у больных ПКЯ объясняют отсутствием значительно­го подъема уровня эстрогенов в фолликулиновой и лютеиновой фа­зах овуляторных циклов.

Проявление гир­сутизма у больных ПКЯ, протекающим с гиперпролактинемией, объясняют изменением 5L-редуктазы под влиянием пролактина, что приводит к изменению метаболизма андрогенов на периферии. Истинная вирилизация при ПКЯ встречается редко.

Ожирение гипоталамического характера наблюдается в 34—36% случаев, и оно отчасти характеризует центральный генез заболева­ния, но не является для него типичным симптомом, особенно если сопровождается гирсутизмом. Развитию ожирения благоприятствует гиперандрогения, приводящая к гиперэстрогении, повышению ба­зального уровня инсулина и изменению секреции гонадотропинов. В 50% случаев у полных женщин находят выраженное оволосение.

Лакторея сопровождается гиперпролактинемией с одновремен­ным увеличением количества мелатонина. Возможна лакторея и при нормопролактинемии, которая объясня­ется повышенной чувствительностью цитоплазматических рецепто­ров молочных желез даже на нормальный уровень пролактина. По­этому в этих случаях для правильного определения генеза заболева­ния и дальнейшей тактики лечения необходимо уточнение уровня пролактина крови.

Общее состояние больных ПКЯ удовлетворительное, работоспо­собность не нарушена. При гипоталамической форме ПКЯ больные жалуются на

  • головные боли,
  • бессонницу,
  • раздражительность,
  • эмо­циональную неустойчивость,
  • возможно появление склонности к де­прессии,
  • снижение памяти и либидо,
  • появление неопределенных болей в брюшной полости.

Все это — проявление астеноневротических, вегетососудистых и трофико-обменных нарушений.

Объективный статус больных ПКЯ характеризуется сохранени­ем женского фенотипа. Ожирение наблюдается в 34—36% случаев, возможны стрии белого цвета на коже бедер и молочных желез. Мо­лочные железы развиты умеренно, редко выявляется гипоплазия их или увеличение. Макромастия обычно сопровождается лактореей. Гирсутизм возможен различной выраженности, симптомы вирили­зации отмечаются редко.

Генитальный статус поликистоза яичников

Наружные половые органы сформированы по женскому типу, для ПКЯ характерны нормальные размеры малых половых губ и клитора. При влагалищном исследовании — матка обычных размеров, и в пределах до 46% случаев выявляется неболь­шая гипоплазия ее. У 65—66% женщин определяется двустороннее увеличение яичников (5×4 см); они плотноватой консистенции, ча­ще шаровидной формы, а правый яичник бывает опущен, подвижен и легко пальпируется через правый свод.

Для подтверждения диагноза и формы проявления ПКЯ необхо­димо провести дополнительные методы исследования.

Лучевые методы исследования:

 

Обзорный снимок черепа. Проводится для выявления формы ПКЯ, исключения пролактиномы и других органических процессов в го­ловном мозге.

На краниограммах при ПКЯ выявляются признаки эндокраниоза — в 55,6—62% случаев (обызвествление связок турецкого седла — 40%, склероз венечного шва — 20%, лобный или лобно-теменной гиперостоз — до 36,2%); проявление признаков внутричерепной гипертензии — в 37—49% случаев; признаки эндокринопатии (повышен­ная пневматизация пазухи клиновидной кости, избыточное разви­тие ячеек сосцевидных отростков — 14,3—25,9% случаев); сочетание всех названных изменений отмечено в 45,7—55,6% случаев.

Необходимо отметить, что при данной патологии обызвествле­ние шишковидной железы выявляется лишь в 25,9—28,6% случаев, при норме — в 47,6%. Причем в группе боль­ных ПКЯ с гиперпролактинемией случаев обызвествления эпифиза оказалось еще меньше, чем у больных с нормопролактинемией.

Рентгенологическое определение костного возраста. По данным рентгенографии костей кистей рук и лучезапястных суставов, при ПКЯ костный возраст опережает паспортный на 3—5 лет.

Пневмопельвиография (ППГ) и геникография (ГГ). На ППГ выяв­ляются увеличенные в 2—6 раз (6x5x3 см; норма 3,8x2x1,2 см) яич­ники шаровидной или овоидной формы, в виде тени, по плотности приближающейся к телу матки. Рекомендуют вычислять соотноше­ние сагиттального размера матки и длины яичника. У здоровых жен­щин оно больше единицы, при поликистозе — меньше или равно. Однако ошибки в диагностике при ППГ доходят до 12%.

Геникография применяется в основном у женщин, живущих по­ловой жизнью, для одновременного уточнения проходимости ма­точных труб.

 

Ультразвуковая диагностика

Ультразвуковая диагностика

 

 

 

Ультразвуковая диагностика. С учетом инвазивности ППГ, воз­можности осложнений и диагностических ошибок вследствие ППГ широко применяется УЗ-сканирование. Благодаря относительной простоте, доступности, неинвазивности, информативности в диагно­стике ПКЯ этот метод занимает одно из ведущих мест. При эхографии рекомендуют определить положение матки, характер ее контуров, внутреннюю структуру, размеры матки. При исследовании яичников — установить их размеры, объем (произ­ведение длины, ширины, и толщины х 0,5), структуру, определить ко­личество, локализацию и размеры кистозных включений. Ус­тановлено, что при ПКЯ в наибольшей степени уменьшаются толщи­на и ширина матки — соответственно на 20,6% и 16,7%. Патологиче­ские изменения матки встречаются редко (2,8%).

 

Срединное маточное эхо выявлено в 14,9% случаев, толщиной 0,4-0,6 см.

Данные УЗ-исследования женщин с ПКЯ

Параметр Матка Яичник
ПКЯ(п=276) контрольная группа (п=70) ПКЯ (п=276) контрольная группа (п=70)
Длина 4,6±0,1 4,9±0,5 3,9±0,5 3,2±0,4
Толщина 2,7±0,2 3,4±0,5 2,6+0,6 1,8+0,3
Ширина 4,0+0,1 4,8±0,7 3,6+0,4 2,9±0,5

Объем яичников у здоровых женщин со­ставляет в среднем (8,6+1,6) см3, а у больных ПКЯ он значительно увеличен [(18,0+0,7) см3] и превышает нормальные значения бо­лее чем вдвое.

В паренхиме яичников — множественные, диффузно располо­женные жидкостные образования меньшего размера (0,3—0,5 см), чем у здоровых (0,6—0,8 см), чаще по периферии, капсула яичника описывается как гиперэхогенное образование толщиной 0,2—0,6 см; уплотнение выявлено в 40,2% случаев. У здоровых женщин капсула яичника не визуализируется. По данным авторов, если объем яични­ков превышает 11,5 см, то это в 88% случаев свидетельствует о ПКЯ. При динамическом исследовании доминантный фолликул и желтое тело не выявляются.

Трансвагинальная эхография. Имеет более высокую информатив­ность по сравнению с трансабдоминальной. Влагалищный доступ позволяет визуализировать содержимое преовуляторных фоллику­лов, уточнить зрелость ооцитов, точно диагностировать малые фор­мы эндометриоза, ПКЯ, осуществить диагностику маточной бере­менности, особенно при ожирении и спаечном процессе в малом тазу. Достоверность этого метода исследования составляет 95%.

Толщина белочной обо­лочки яичников не является показательным эхографическим при­знаком поликистозных яичников. Допплерографические исследова­ния позволяют выявить в течение всего менструального цикла почти не меняющиеся значения индекса резистивности, остающиеся в пределах 0,54—0,56. Характерным для ПКЯ авторы считают нали­чие множественных (более 10), небольшого размера (2—8 мм) эхонегативных включений в яичнике, расположенных чаще всего по пе­риферии его, но они могут быть выявлены и в центральной части. Дополнительным признаком ПКЯ считается утолщение стромы яичников, определен­ное как визуально, так и с помощью вычисления разницы площади поперечного сечения яичников и суммы площадей эхонегативных включений. Эхогенность стромы яичников превышает эхогенность миометрия.

Магнитно-резонансная томография половых органов. Считается, что MP-томография более информативна, чем УЗИ. Авторы проводили исследование 7 женщин с клинической кар­тиной поликистозных яичников и у всех больных обнаружили, что оба яичника с множественными периферически расположенными кистами, а в центральном отделе яичников — зона снижения явления магнитного резонанса; последнее соответствовало избыточному раз­витию стромы. Подобные данные получены в 2001 году.

Лапароскопия. Используется как для диагностики, так и одновре­менно для биопсии яичников, а при необходимости — и хирургичес­кой коррекции.

Необходимость использования лапароскопии для диагностики ПКЯ была обоснована в 1982 году. Ав­торы считают, что лапароскопия позволяет производить осмотр и би­опсию яичников, а также проводить более строгий отбор больных для хирургического лечения ПКЯ; рекомендуется применять этот ме­тод обследования как обязательный для диагностики ПКЯ. Точность диагностики данной патологии при лапароскопии достигает 97%. Счита­ют, что этот метод, особенно при использовании электронной микроскопии и иммуноферментных методов исследования, помогает не только определить показания для операции, но и выяснить тонкие механизмы функционального состояния яичников.

Диагностическими признаками первичных ПКЯ при лапароско­пии являются утолщение капсулы яичников; отсутствие визуализа­ции просвечивающих сквозь капсулу фолликулов; наличие мелких, древовидно ветвящихся сосудов на капсуле; увеличение размеров яичников за счет гиперплазии стромы яичников и клеток внутрен­ней теки.

Рекомендуется проводить лапароскопию одно­временно с гистероскопией в случае отсутствия эффекта гормональ­ной терапии. При этом автор предлагает проводить биопсию яични­ков и эндометрия для гистологического исследования. Характерным для поликистоза яичников считается увеличение яичников, их пер­ламутровый цвет, гладкую, натянутую белочную оболочку, под кото­рой определяются сосудистый рисунок различной степени выражен­ности и наличие подкапсульных кист, просвечивающих через оболочку. Благоприятным местом для биопсии автор считает середину верх­него полюса яичника, наиболее отдаленную от ворот яичника, а объ­ем биоптата — 1/3 объема яичника с последующей коагуляцией и кон­тролем гемостаза. У больных с бесплодием в 73,3% случаев автор вы­явил изменения яичников, характерные для ПКЯ. Кроме того, он описывает терапевтический эффект от биопсии яичников. Через 3 месяца после биопсии у 66,9% женщин отмечена овуляция, у 65,3% — рит­мичный менструальный цикл, у 32,2% — наступила беременность. На основании изучения отдаленных результатов автор считает целесообразным после биопсии с 7-го дня назначать стимулирующие овуля­цию препараты (клостилбегит в сочетании с гестагенами).

Отмечают, что лапароскопия — на­иболее информативный метод оценки состояния половых органов и органов малого таза (наличие перитубарных спаек, «малые фор­мы» эндометриоза, миомы матки небольших размеров), а также имеет еще особое значение для выявления овуляции, ПКЯ, СИЯ, ЛНФ и других заболеваний. Кроме того, при необходимости воз­можна одновременная хирургическая коррекция. Однако авторы указывают, что лапароскопия является сложной диагностической процедурой, требующей специального оборудования и высокой квалификации гинеколога-эндоскописта. Касаясь возможных осложнений, считают этот метод не ли­шенным осложнений. Их частота — 2—5% со стороны сердечно-сосудистой системы; кроме того, есть вероятность осложнений, вы­званных введением газа в брюшную полость.

На основании тетраполярной реографии выявлено нарушение кровенаполнения мозга, изменение тонуса мозговых сосудов, и по­этому больных с патологией сердечно-сосудистой системы и избы­точной массой тела рекомендуют относить к группе риска осложне­ний при проведении лапароскопии.

В настоящее время более современными и щадящими методами обследования больных с подозрением на ПКЯ являются трансваги­нальная эхография и допплеросонография.

Такие методы диагностики, как ЭЭГ, РЭГ, могут способствовать определению генеза ПКЯ, а при гиперпролактинемии — выявлению органических заболеваний ЦНС.

Тесты функциональной диагностики: базальная температура, кольпоцитология, цервикальное число.

Для больных ПКЯ кольпоцитологическая картина характеризу­ется двумя типами мазков — пролиферативным с низким КПИ (88%) и атрофическим (12%). Кроме того, характерной кольпоцитологической особенностью является сочетание выраженной цитоплазматической пролиферации эпителия и цитолиза. Цитолиз — это лизис цитоплазмы промежуточных клеток, богатых гликогеном. В мазках обнаруживаются большое количество свободно лежащих «голых» ядер, обрывки цитоплазмы клеток среди обширных колоний пало­чек Додерлейна. Цервикальное число до 6 баллов. Базальная темпе­ратура монофазная.

Скрининговый дерматоглифический тест. Характерно повышение частоты дуг на пальцах (24,7%), наличие островкового узора и ди-сплазий на теноре (25,5%), дополнительные ладонные трирадиусы и другие изменения.

Общелабораторные методы исследования. Анализы крови и мочи в пределах нормы, сахарная кривая — признаки нарушения толе­рантности к глюкозе при центральном генезе заболевания, протекающего с ожирением; холестерин — преимущественно в норме.

Исследование гормонов. Показатели экскреции 17-КС и 17-ОКС соответствуют норме. Экскреция 17-КС — 20,8—34,6 мкмоль/сут.; 17-ОКС свободных — 0,11-0,47 мкмоль/сут.; 17-ОКС суммарных — 3,61— 20,3 мкмоль/сут.; ДЭА — 3,4—0,78 мкмоль/сут. (при норме 2,5— 3,45 мкмоль/сут.).

 

Следовательно, у больных поликистозом функциональное состояние ко­ры надпочечников не нарушено. Однако в литературе имеются све­дения и о том, что при всех вариантах ПКЯ в процесс вовлекаются и надпочечники, их глюкокортикоидная функция. В частности, выяв­лено некоторое увеличение выделения свободных фракций 17-ОКС, ночное падение фракций андростенолона, тестостерона и 17-гидро-ксипрогестерона в крови. При фракционном исследовании 17-КС отмечается увеличение количества андростерона и этиохоланолона, что свидетельствует о яичниковой гиперандрогении.

Концентрация об­щего тестостерона в плазме крови у больных ПКЯ увеличена, глав­ным образом за счет свободного тестостерона. Ароматизация избы­точного уровня эстрона (Э) приводит к увеличению содержания этого стероида. С другой стороны, гиперандрогения и тучность, на­блюдаемые у женщин с ПКЯ, снижая секрецию ТЭСГ (тестостерон-эстрогенсвязывающий глобулин) печенью, приводит к повышению свободной фракции Т и эстрадиола. Авторы считают, что гиперанд­рогения различными путями вызывает гиперэстрогению у больных поликистозом яичников. Все это указывает на то, что надпочечники у больных ПКЯ на­ходятся в состоянии напряжения.

Показатели гипофизарно-яичниковых и надпочечниковьгх гор­монов зависят от клинической формы ПКЯ. Для типичной формы характерны нормальный базальный уровень ФСГ и высокий ЛГ. Преобладание ЛГ над ФСГ является характерной особенностью ти­пичной формы ПКЯ и причиной гиперандрогении. Для сочетанной формы (овариально-надпочечниковой) — некоторое увеличение кортизола (Кр) и уровня тестестостерона (Тс) (в 1,5—2 раза); для ати­пичной формы — низкий базальный уровень ФСГ и ЛГ, секреция эс­трогенов снижена, преобладает Э, содержание Э2 снижено (около 0,1-0,2 нмоль/л), снижена секреция прогестерона (Пг).

У 27-43% больных повышен уровень пролактина. У 25—30% боль­ных выявлена гиперпролактинемия, объясняемая снижением допами-нергической активности гипоталамуса. Наряду с повышением пролак­тина автор отмечает повышение ТТГ, тестостерона и снижение ФСГ с повышением соотношения ЛГ/ФСГ, что вызывает увеличение вы­работки рилизинг-гормона. По данным исследования в 1989 году, показатели пролактина в крови при ПКЯ повышены [(580,4±65,6) мМЕ/мл], а при ПКЯ, протекающем с лактореей, уровень пролактина достигает (815,0±22,4) мМЕ/мл при норме 283,2+58,4.

Гистологическое исследование эндометрия проводится по клини­ческим показаниям (обильные, длительные менструации), по утол­щению М-эхо при УЗИ, в случае выявления гиперплазии эндомет­рия при гистероскопии. При ПКЯ возможны не только гиперплас­тические процессы эндометрия, но и аденокарцинома (от 3—5%).

Макроскопическое и гистологическое исследование яичников про­водится во время операции или лапароскопии.

Осмотр: яичники увеличены в размерах, с плотной, гладкой, утолщенной белочной оболочной сероватого цвета, местами просвечивают фолликулы. На разрезе — утолщенная белочная оболочка сероватого цвета, местами желтушная. В толще яичника множество мелких кист, отсутствует желтое тело.

Гистологическое исследование систематизированно представлено в 1982 году. Белочная оболочка утолщена в 8—10 раз за счет разрастания волокнистой ткани в корковом слое, с наличием гиалиноза; уменьшено количество примордиальных фолликулов, зре­ющих фолликулов; выраженная атрезия кистозно измененных фол­ликулов, для последних характерна гиперплазия, а иногда и лютеинизация клеток внутренней теки фолликулов, претерпевающих облитерационную атрезию. Характерным является и отсутствие желтых тел. В строме — разрастание коллагеновой и рыхлой соединительной ткани с неравномерным распределением. Местами обнаруживаются ретикулярная ткань, утолщение, склероз кровеносных сосудов, лим-фотромбозы. При наличии дегенеративных изменений фолликулов наблюдаются дистрофические процессы в гранулезе и яйцеклетках.

В последующем подробно изучена гистохимичес­кая структура склерополикистозных яичников с применением лю­минесцентной и поляризационной микроскопии. На основании по­лученных данных выделено 3 группы больных. В 1-й группе в theca interna было выявлено небольшое количество липидов, кото­рые по своим физико-химическим свойствам сходны со стероидны­ми гормонами. При этом в эндометрии пролиферация была выраже­на слабо. Эта группа больных была самой многочисленной. У боль­ных 2-й группы липиды обнаруживались в theca interna в большом количестве, а в эндометрии — выраженные пролиферативные про­цессы (железисто-кистозная и атипичная гиперплазия). В 3-й груп­пе липиды не обнаруживались, что свидетельствовало о выраженном снижении синтеза эстрогенных гормонов. Эти гистохимические на­ходки представляют большой интерес в отношении прогнозирова­ния процесса после хирургического лечения и для дальнейшей реа­билитации больных. Необходимо отметить, что степень морфологи­ческих и гистохимических изменений при этом синдроме зависит от длительности заболевания.

Дифференциальная диагностика.

 

Поликистозные яичники необходимо дифференцировать от сле­дующих заболеваний:

  • Постпубертатный адреногениталъный синдром (АТС).

Данный синдром развивается при ХХ-кариотипе. Характерным является недостаточная выработка глюкокортикоидных гормонов, что, в свою очередь, вызывает стимуляцию выработки АКТГ гипофи­зом с последующей гиперплазией надпочечников, приводящей к по­вышенному выделению андрогенов. Для клиники АТС характерно раннее появление гирсутизма (с менархе) с дальнейшим нарушением менструации. В объективном статусе отмечаются недоразвитие мо­лочных желез, сильное развитие мышечной ткани по андроидному типу телосложения; в строении половых органов — гипоплазия на­ружных половых органов, гипертрофия клитора, гипоплазия матки и двустороннее увеличение яичников (однако они менее плотные, чем при ПКЯ). Кольпоцитологически выявляются андрогенные пролиферативные клетки, промежуточные атипичные, различные по форме и величине, по характеру расположения клетки сходны с маз­ками при ПКЯ. Встречаются парабазальные клетки.

Дифференциально-диагностические признаки ПКЯ

Признак Первичный ПКЯ Вторичный ПКЯ(надпочечниковая форма) Вторичный ПКЯ(гипоталамичес-

кая форма)

Увеличение яичников Выраженное двустороннее Невыраженное асимметричное Выраженное двустороннее
Ожирение Универсальное Отсутствует Специфическое
Бесплодие: первичное вторичное Характерно Не характерно Не характерно Характерно Не характерно Характерно
Начало заболевания С менархе Постепенное Резкое
Диэнцефальное нарушение Не характерно Не характерно Характерно
Вирилизация Не характерна Нерезко выражена Не характерна
Дексаметазоновые пробы Отрицательные Положительные Не характерны
Гиперплазия эндометрия Характерна Редко Характерна

Экскреция 17-КС увеличена, 17-ОКС — низкие цифры вслед­ствие врожденного дефицита глюкокортикоидов. Проба с АКТГ ха­рактеризуется увеличением 17-КС в 3 раза с незначительным увели­чением 17-ОКС.

  • Стертая форма болезни Иценко—Кушинга.

Заболевание встречается у молодых женщин. Жалобы на голов­ную боль, нарушение сна, снижение работоспособности, эмоцио­нальную лабильность, повышение аппетита, жажду, отеки, наруше­ние менструальной функции с выраженной опсоменореей, а затем вторичной аменореей.

Объективно: фрелиховское ожирение, лунообразное лицо, тон­кие конечности, стрии, повышение артериального давления, оволо­сение лица при выраженной клинической картине.

Генитальный статус: гипотрофия матки, яичники слегка увели­чены, в этом заключается некоторое сходство с ПКЯ.

Колъпоцитограмма: отсутствие динамических преобразований мазков, высокий монотонный ановуляторный тип КПИ. Количест­во 17-ОКС увеличено в 2—3 раза, а 17-КС — незначительно в отли­чие от АТС и ПКЯ.

Краниограмма: только через несколько лет от начала болезни ту­рецкое седло становится порозным и слегка увеличивается в разме­рах, так как кортикотропные аденомы имеют малые размеры. Час­то разлитая или очаговая порозность костей, прилегающих к турец­кому седлу. Стертая форма болезни Иценко—Кушинга быстро про­грессирует и переходит в классическую форму с выраженными симптомами.

 

  • Вторичная аменорея, вызванная гипоплазией яичников.

Возникает после наступления половой зрелости. При этом со­стоянии гирсутизм не выявляется. Характерно ожирение, и поэтому матку и придатки при исследовании трудно контурировать. УЗИ ис­ключает изменения яичников, характерные для ПКЯ. Кольпоцитог-рамма: атрофический тип мазка.

  • Вторичная аменорея, связанная с хроническим воспалением внутренних половых органов.

В анамнезе — наличие воспалительного процесса в половом ап­парате. Заболевание, связанное с воспалительным процессом, про­текает волнообразно, в период ухудшения усиливаются боли в ниж­них отделах живота и пояснице. При пертубации или ГСГ выявляет­ся непроходимость маточных труб, перитубарные спайки и другие признаки, характерные для воспалительного процесса.

  • Идиопатическая форма гирсутизма.

 

Ведущими симптомами являются гирсутизм, бесплодие и анову-ляторные циклы при нормальном менструальном цикле и неувели-ченных размерах яичников. При исследовании гормонов наблюда­ется повышение фракции андростерона и этиохоланолона и ацик­личность выделения с мочой ЛГ, отсутствие антител к экстракту из ткани яичника в сыворотке крови в отличие от больных ПКЯ. Кро­ме того, при идиопатическом гирсутизме выявляются поликистоз-ные изменения в яичниках, но менее выраженные, чем при ПКЯ.

  • Тотальный адреногиперкортицизм.

Характерны выраженный гирсутизм и высокие показатели 17-КС и 17-ОКС. Яичники при этом заболевании обычно атрофичные (по данным ППГ, УЗИ), что окончательно позволяет исключить ПКЯ.

Гормональные пробы. Для дифференциации вышеназванных за­болеваний, особенно для выявления генеза гирсутизма, рекоменду­ется проведение гормональных проб на подавление или стимуляцию функции надпочечников и яичников. Гормональные пробы позво­ляют уточнить функциональные резервы определенной эндокрин­ной железы и степень нарушения ее регуляции.

Кортизоновая проба. При гиперплазии надпочечников выделение 17-КС резко уменьшается. Это объясняется блокадой кортизоном секреции АКТГ передней долей гипофиза, что, в свою очередь, вы­зывает уменьшение экскреции 17-КС. При патологии яичников кортизоновая проба не влияет на продукцию 17-КС.

Проба с АКТГ. При ПКЯ введение АКТГ не вызывает повышения экскреции 17-КС, или увеличение бывает незначительным в отли­чие от синдрома АГС или болезни Иценко—Кушинга.

Проба с хориогонином. Увеличение экскреции 17-КС на 30—50% указывает на яичниковый генез заболевания; при надпочечниковом гирсутизме количество 17-КС не изменяется. При этой пробе хори-огонин стимулирует секрецию андрогенов за счет стимуляции функции яичников. Следовательно, повышение суммарных 17-КС (ДЭА-С и андростерона) при стимуляции яичников ХГ трактуется как доказательство повышенной способности склерополикистоз-ных яичников к продукции андрогенов хилусными клетками. По­добную пробу рекомендуют проводить на фоне подавления функ­ции надпочечников преднизолоном

 

При первичном ПКЯ после введения ХГ на фоне подавления функции надпочечников преднизолоном наблюдается увеличение экскреции суммарных 17-КС и их фракций.

Каждая последующая доза препарата после 3-й инъекции вызы­вает нарастание уровня 17-КС. Однако при осложненной форме по­вышение 17-КС происходит только после 1-го введения ХГ, а у боль­ных с атипичной формой заболевания реакция на ХГ отсутствует. При гиперплазии коры надпочечников эта проба отрицательна.

Проба с гестагенами. При ПКЯ происходит снижение экскреции 17-КС вследствие блокады секреции АКТГ, а при надпочечниковом генезе гирсутизма секреция 17-КС не снижается.

Проба с кломифеном рекомендуется для уточнения патогенетиче­ских форм ПКЯ и прогнозирования исхода резекции яичников. По­явление 2-фазного цикла в процессе приема кломифена указывает на яичниковый генез или сочетанную форму ПКЯ, а также на неспо­собность гипоталамуса и гипофиза к циклическому выбросу люли-берина и гонадотропных гормонов. Отрицательная реакция на кло-мифен свидетельствует о центральном генезе заболевания или нали­чии у больной гипертекоза яичников.

Проба с ЛГ-рилизинг-гормоном (ЛГ РГ) служит дифференциаль­ной диагностике яичниковой и центральной форм ПКЯ. Для яични­ковой формы ПКЯ характерно повышение базального уровня ЛГ в ответ на ЛГ РГ. При центральном генезе реакция ЛГ на введение ЛГ РГ снижена. У большинства больных после введения ЛГ РГ по­вышается уровень тестостерона и андростендиона.

Дифференциальная диагностика ПКЯ не может основываться лишь на функциональных и гормональных тестах. Необходимо оценить анамнез, клиническую симптоматику, результаты лучевых, инструментальных (УЗИ, лапароскопия и др.), радиоиммунологиче-скиx иммуноферментных методов исследования с обязательным исследованием пролактина и мелатонина.

Лечение поликистоза яичников. Лечебная тактика при ПКЯ в те­чение последних лет претерпела существенные изменения, но до конца данный вопрос еще не решен. При лечении ПКЯ необходимо учесть сложность и многокомпонентность нарушений механизмов нейрогуморальной регуляции у больных.

Выбор метода лечения ПКЯ необходимо проводить на основа­нии клинико-лабораторных данных и с учетом патогенетических ва­риантов (форм) заболевания. Лечение ПКЯ разделяется на два вида: гормональное и хирургическое. В препубертатном периоде необхо­димо предварительно испытать консервативное лечение.

 

Гормональная терапия

Гормональная терапия

 

Гормональная терапия считается более целесообразной в началь­ных стадиях заболевания или для проведения дифференциальной ди­агностики. Этим целям служат следующие гормональные препараты:

 

  1. При центральном генезе ПКЯ рекомендуются низкодозирован-ные монофазные оральные контрацептивы (мерсилон, логест). Эти препараты повышают до нормального уровня ТЭСГ, снижают кон­центрацию ЛГ, Т, свободного Т, ДЭА. Содержание пролактина и ФСГ остается прежним. Нормализуются менструальный цикл и масса тела. Терапия эстроген-гестагенными препаратами направлена на по­лучение эффекта «отмены», в результате которого обеспечивается спонтанное восстановление функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, регулируется менструальный цикл и происхо­дит овуляция, уменьшается риск злокачественного превращения эн­дометрия и прогрессирования гирсутизма, а также нормализуются размеры яичников. Во время приема этих препаратов ректальная температура монотонно повышена (37,0—37,2°С), снижается КПИ, не определяется феномен «зрачка». При эффективности препарата после его отмены ректальная температура становится двухфазной, нормализуются и функциональные тесты. Курс лечения продолжа­ется 3 менструальных цикла. При ПКЯ центрального генеза мы рекомендуем антиоксидант­ную терапию — вагинальный или (при невозможности) абдоминаль­ный фонофорез токоферола ацетата. Данная терапия направлена на снижение интенсивности ПОЛ и повышение стероидогенеза в яич­никах. Считается, что при ожирении происходит нарушение метаболизма эстрогенов, выделение гонадо-тропинов, увеличение количества андрогенов, приводящих, по дан­ным авторов, к ановуляции, развитию гирсутизма, гиперпластичес­ким изменениям эндометрия и риску развития рака эндометрия. Ис­ходя из этого, авторы рекомендуют при ожирении до гормональной стимуляции предварительно добиться снижения массы тела путем назначения диеты, витаминов, дегидратационной, рассасывающей терапии. В последующем назначается гормональная терапия. При неэффективности — хирургическое лечение. Считается, что снижение массы те­ла нормализует продукцию моноаминов и опиоидных пептидов уменьшает экстрагландулярный синтез эстрогенов в жировой ткани. Также рекомендуется при нейроэндокринном синдроме снижение массы тела не только для коррекции липидного обмена, восстановления фертильности, но и для предотвращения раз­вития в молодом возрасте атеросклероза. Для снижения массы тела мы рекомендуем разгрузочную диетотерапию (РДТ) в условиях стациона­ра. Потеря массы тела, по данным А.Р.Мусина (1989), составляла от 5 до 13 кг. После восстановительного периода РДТ с целью коррек­ции суточного биоритма симпатоадреналовой активности согласно ад-ренограммам назначалась терапия малыми дозами препарата леводо-па. Результаты лечения больных ПКЯ с ожирением оказались следую­щими: цикличность менструаций была восстановлена в 80% случаев, и у 33% больных наступила беременность. Основой терапии больных с ожирением также считают регуляцию нейромедиаторного обмена гипоталамуса на фоне применения диетических методов снижения массы тела и обязательным компонентом лечения признают хирургический, на­правленный на уменьшение объема андрогенных структур, сформи­ровавшихся при ПКЯ. При неэффективности гормональной терапии в течение 6—12 мес. необходимо ставить вопрос о хирургическом вмешательстве в любом возрасте, особенно при центральном генезе поликистоза. Авторы обосновывают это тем, что после операции кроме уменьшения объема андрогенных структур в яичниках предотвраща­ются развитие гиперпластических, предраковых изменений эндомет­рия и дистрофических процессов в яичниках, прогрессирование гир-сутизма, вегетососудистых нарушений. Препараты кломифен, тамоксифен направлены на повышение ТЭСГ, освобождение гонадотропинов с последующей стимуляцией яичников. Увеличение ФСГ стимулирует созревание фолликулов, а рост Э2 в гранулезных клетках является сигналом положительной обратной связи для овуляторного выброса ЛГ. При неэффективности — хирургическое лечение. Желательно эти препараты назначать при ПКЯ с проявлениями гир-сутизма либо при повышенном уровне тестостерона.
  2. При яичниковой форме ПКЯ и невыраженном гирсутизме ре­комендуется: циклическая гормональная терапия (микрофоллин форте по 0,02 мг с 5-го по 15-й день цикла или по 18-й день в зави­симости от уровня эстрогенов, во 2-й фазе цикла — гестагены, пред­почтительнее дюфастон по 10 мг 2 раза в день с 11-го по 25-й день цикла или утрожестан по 300 мг/сут. с 17-го по 26-й день цикла).
  3. При надпочечниковой форме ПКЯ в 1-й фазе цикла — дексаме-тазон по 0,5 мг 2 раза в день, во 2-й фазе — дюфастон или утрожестан. Считается целесообразным при этой форме назначение преднизолона или дексаметазона в сочетании с кломифеном. Эффективность дексаметазона связана с увеличением уровня ТЭСГ и снижением эндогенного Т. Таким об-разом, сочетание этих двух препаратов имеет единое патогенетичес­кое направление, вызывающее повышение уровня ТЭСГ до значе­ний характерных для женщин со спонтанной овуляцией.
  4. При сочетании ПКЯ с гиперпролактинемией рекомендуются дофаминомиметики — парлодел, норпролак, достинекс, юмекс. Они приводят к снижению уровня пролактина, уровня ЛГ, тестостерона и к уменьшению соотношения ЛГ/ФСГ. Применяется парлодел в сочетании с клостилбегитом. Эффективность данной терапии авторы отме­чали в 52% случаев, а при отсутствии эффекта, даже при нормальном уровне пролактина, авторы рекомендуют лапароскопическое иссле­дование и при необходимости — хирургическую коррекцию.
  5. При сочетании ПКЯ с гипермелатонинемией и гиперпролак­тинемией — предварительное назначение мексамина в дозе 50 мг 3 раза в день с 5-го по 25-й день менструального цикла, а при амено­рее — в течение 3—4 нед., затем парлодел по 2,5 мг 2 раза в сутки в те­чение 2—3 мес. под контролем показателей гормонов. При отсут­ствии овуляции — стимуляция овуляции клостилбегитом.
  6. При ПКЯ с гиперпролактинемией в сочетании со стертой фор­мой АТС рекомендуется дексаметазон в сочетании с парлоделом по короткой схеме в 1-й фазе цикла — с 5-го по14-й день.
  7. При ПКЯ с маточным кровотечением рекомендуется назначе­ние гестагенов во 2-й фазе цикла (дюфастон, утрожестан, норколут и др.) в сочетании с дексаметазоном в 1-й фазе. Обязателен гистологический контроль состояния эндометрия.
  8. Независимо от формы ПКЯ — клостилбегит в сочетании с про-гестинами. При этом наступление беременности отмечено в 30% случаев.

Клостилбегит (кломифен) назначается обычно с 5-го по 9-й день менструального цикла в повышающейся дозе — 50; 100; 150 мг. На­значение клостилбегита направлено на высвобождение гонадотропинов. В результате этого происходит стимуляция яичников с созре­ванием фолликулов. Кроме того, он способствует уменьшению уровня ЛГ и повышению ТЭСГ, вызывающе­го снижение уровня андрогенов, и тем самым обеспечивает антиандрогенное воздействие на организм. После восстановления регуляр­ного менструального цикла для стимуляции овуляции рекомендуют с учетом сниженного уровня ФСГ применить препарат ФСГ — метродин. С 3—5-го дня цикла вводится по 75 ЕД (1 ампула) метродина в течение 5—7 дней до полу­чения доминантного фолликула, имеющего размеры 18—20 мм. Да­лее вводится овуляторная доза ХГ (профази или прегнил) в дозе 10 тыс. ед. Доза метродина подбирается индивидуально и может до­стигать 225 ЕД в сутки. Кроме этого препарата авторы рекомендуют применение РГ ЛГ в пульсирующем цирхоральном режиме 1 раз в час. Частота овуляции при данной методике достигает 80-95%.

Для восстановления овуляторных циклов рекомендуются физио­терапевтические методы лечения, акупунктура, лазеро- и фитотера­пия; последняя рекомендуется в сочетании с гормональной, когда имеются нарушения обменных, иммунных процессов.

 

Хирургическое лечение

 

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение поликистоза яичников

Методика операции постоянно техничес­ки совершенствуется.

Классический метод заключался в резекции 2/3 яичников путем лапаротомии, а позднее лапароскопическим доступом. По­ложительный эффект операции отмечен в 63—72% случаев, а по некоторым дан­ным  - в 93,3%.

В историческом аспекте имеют значение такие разновидности операций, как декапсуляция, декортикация, демедулляция, экстра-вентирование, надрезы яичников, односторонняя овариэктомия, клиновидная резекция яичников с оментопексией и реиннервацией с имплантацией полового нерва. Использовались и различные шов­ные материалы для ушивания яичников: дексон, панакрилатный клей МК-7 — для соединения раневых поверхностей яичников и др. Однако эти методы не нашли широкого применения в практике.

В настоящее время широко применяются лапароскопические ме­тоды операций.

  1. Эндоскопическая диатермокоагуляция гонад. Проводится в виде продольных и поперечных насечек коркового слоя яичников размерами 1,5 х 0,5 см с одновременной коагуляцией атрезированных фолликулов, резекции яичников путем их множественной точечной электрокаутеризации и электрокоагуляции на глубину 4 мм. Однако при этой операции менструальная функция восстановилась лишь в 57—86% случаев, бе­ременность наступила у 41—69% больных. Неблагоприятные результаты подобной операции связывают с большой раневой поверхностью при множест­венной биопсии гонад, возникновением спаечного процесса и недо­статочной глубиной операции. Кроме того, при этом происходит чрезмерное повреждение фолликулярного аппарата яичников элек­трическим током, особенно при использовании монополярной ме­тодики электрокоагуляции тканей.
  2. Лазерная техника в сочетании с обзорной лапароскопией. Авторы считают, что эта методика исключает образование спаек и дает более благоприятные результаты в от­ношении наступления беременности. К достоин­ствам операции лазерного клиновидного иссечения яичников (шири­на 5—10 мм, глубина 2—10 мм) относят бескровность операции и хоро­шие отдаленные результаты — через 3—10 дней начинается менструа­ция и через 4—6 мес. восстанавливается овуляторный процесс.
  3. Метод термокаутеризации во время лапароскопии. Пункция выполнялась игольчатым электродом на глубину 0,8—1,0 см при си­ле тока 0,9 А, число пункций от 15 до 20. Авторы считают, что этот метод операции лишен не­достатков электрокоагуляции, оказывает эффективное, щадящее воздействие на фолликулярный аппарат яичника. Метод прост, не инвазивен, при его применении меньше частота спаечного процесса в малом тазу, сокращается число послеоперационных койко-дней. Благоприятные результаты операции обусловлены разрушением па­тологически измененной ткани яичников, приводящим к снижению уровня андрогенов и способствующим нормализации функции системы гипоталамус—гипофиз—яичники. Восстановление менструальной функции наблюдалось в 70—80% случаев, репродуктивной — в 37,9—68,5%. После термокаутеризации яичники, ранее резистентные к гормонотерапии, становились вос­приимчивыми к гормонам.
  4. Лапароскопическая биопсия яичников. Биопсия яичников размером от 1,5 до 4,0 см с иссечением их на глубину от 2 до 4 см приводила к восстановлению овуляции в 86,1% случаев и беременности — в 66,6%. Однако самопроизвольные выки­дыши составили 12,5%. Эффект любого хирургического лечения больных ПКЯ является следствием, с одной стороны, удаления гиперплазированной тека — ткани в яичниках — источника избыточной продукции андрогенов, а с другой — нарушения целостности утолщенной белочной оболоч­ки, способствующего возможности в последующем овуляции. Отрицательные результаты хирургического лечения больных ПКЯ центрального генеза можно объяснить участием в формирова­нии ПКЯ многих звеньев нейроэндокринного гомеостаза в системе ГГЯ-взаимоотношений: нейротрансмиттеров, шишковидной желе­зы, лактотропных клеток аденогипофиза, обменных процессов. Подтверждением сказанного является то, что у больных ПКЯ с гиперпролактинемией после хирургического лечения остаются высокими показатели мела-тонина, серотонина при низком содержании катехоламинов. Таким образом, опираясь на данные этих исследований, можно сказать, что шишковидная железа не только участвует в развитии синдрома ПКЯ центрального генеза, но и имеет решающее значение для выбора метода лечения, предоперационной подготовки этих больных и дальнейшей их реабилитации. Поэтому коррекцию показателей мелатонина и пролактина мы считаем необходимым компонентом предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных. Кроме того, особую группу составляют больные ПКЯ с на­рушением обменных процессов — ожирением, где только хирургиче­ской коррекции данного синдрома недостаточно.

Все вышеизложенное требует соответствующей предоперацион­ной подготовки для реабилитации больных поликистозом яичников. При неэффектив­ности хирургического лечения либо рецидиве процесса следует про­водить повторное исследование состояния гормонального статуса для своевременного выбора метода гормональной коррекции.

Если после эффективного хирургического лечения не наступает беременность, необходимо проверить проходимость маточных труб (ГСГ, лапароскопия с хромотубацией, ультрасонография).

Предоперационная подготовка больных ПКЯ

  1. При центральном генезе данной патологии во время комплексного обследования до хирургического лечения необходимо обратить внимание на массу тела. При повышенных показателях пролактина, мелатонина — провес­ти предварительную коррекцию функции шишковидной железы и лактотропных клеток гипофиза. Для снижения уровня мелатонина мы рекомендуем мексамин. Препарат назначается по 50 мг 3 раза в день в течение 3—4 нед. с последующим исследованием показателей гормонов и нейротрансмиттеров. После лечения происходит нормали­зация функционального состояния эпифиза мозга, показатели мелато­нина снижались в 3—4 раза, одновременно происходили снижение по­вышенного уровня пролактина и активация медиаторного звена САС. При отсутствии одновременного снижения пролактина и мела­тонина необходимо дополнительно назначать парлодел в течение 2—3 мес. У больных с нормопролактинемией и повышенным уров­нем мелатонина также необходимо предварительное лечение мекса-мином. При ожирении показано предварительное проведение разгрузоч­ной диетотерапии. В последние годы мы придерживаемся описан­ной тактики при подготовке больных к операции, что приводит к благоприятным результатам хирургического лечения. При наличии признаков интракраниальной гипертензии реко­мендуется в процессе предоперационной подготовки провести деги-дратационную терапию (магнезиальные соли с глюкозой внутривен­но, энтерально глицерин или верошпирон по обычной схеме).
  2. При надпочечниково-яичниковом генезе рекомендуется назначение дексаметазона (0,25—0,5 мг) под контролем показателей 17-КС. Подобная подготовка способствует уменьшению гирсутизма и улучшает исход операции.
  3. При кровотечениях обязательно диагностическое выскабли­вание полости матки с целью исключения предрака, удаления па­тологически измененного эндометрия и создания условий для нор­мальных циклических преобразований его после операции (Бох-ман Я.В. и др., 1982).
  4. При вегетососудистых нарушениях мы рекомендуем акупунк­турную терапию, центральную электроаналгезию аппаратом ЛЭНАР, эндоназальный электрофорез витамина В1 седативные, вегетотропные препараты.

Послеоперационное ведение больных поликистозом яичников

Больные после опера­ции нуждаются в диспансерном наблюдении. В течение первого го­да — посещение женской консультации каждые 3 месяца, в последу­ющие 2 года — каждые 6 месяцев, а затем 1 раз в год.

В процессе первого этапа диспансерного наблюдения (первые 3 месяца) необходимо еще раз уточнить клиническую форму ПКЯ, обратить особое внимание на морфологию резецированных яични­ков с целью соответствующей коррекции данной патологии.

Для своевременной гормональной коррекции больных ПКЯ при неэффективности хирургического лечения либо выявлении рециди­ва процесса рекомендуем повторное обследование гормонального статуса, позволяющее еще до клинических проявлений рецидива своевременно выбрать метод коррекции.

При невозможности осуществления современных методов ис­следования необходимо провести комплексную терапию, включа­ющую гормональное лечение (назначение мексамина, парлодела), физиотерапию, ИРТ, при необходимости РДТ и др. Причем назна­чение каждого вида лечения должно исходить из клинической фор­мы ПКЯ. При неэффективности — направление больных в соответ­ствующие стационары. Восстановление фертильности у больных после хирургического лечения временное — в конце первого года после операции фертильность снижается, и через 3—5 лет наступа­ет стойкая ановуляция.

Гормональная терапия после операции.

Выбор метода зависит от клинических проявлений и данных гормонального исследования.

  1. При ановуляторном цикле — стимуляция овуляции кломифе-ном, ХГ в сочетании с прогестинами.
  2. При надпочечниковом генезе ПКЯ рекомендуется дексамета-зон по 0,25 мг в 1-й фазе цикла и прогестины во 2-й.
  3. При центральном генезе ПКЯ следует нормализовать уровень пролактина (парлодел по 5 мг в сутки в течение 3—4 циклов). При повышенном уровне мелатонина показано лечение мексами-ном (150 мг в сутки) в течение 3 нед. с последующим проведением прогестероновой пробы, а затем циклическая гормональная терапия в течение 3—2 циклов. Одновременно высокие уровни пролактина и мелатонина требуют лечения мексамином совместно с пролакти-ном, что приводит к нормализации показателей и пролактина.
  4. При наличии ожирения и неполного эффекта хирургического лечения через 2—3 мес. и более после операции мы рекомендуем проведение РДТ с последующим назначением леводопы в малых дозах либо циклическую гормональную терапию, кломифен. Результаты лечения препаратом леводопа после РДТ оказались следующими: у 80% больных была восстановлена менструальная функция, у 33% — наступила беременность. Причем она наступала чаще при норадреналовом и адреналовом типах адренограмм, а у больных со смешанным типом адренограмм беременность не наступала, но была восстановлена цикличность менструаций. Считается целесообразным в комплекс лечения больных ПКЯ с ожирением после неэффектив­ного хирургического вмешательства включать адипозин в курсовой дозе 1000-1500 ЕД. Для лечения больных ПКЯ, проте­кающим с депрессией, обусловленной отсутствием беременности и другими причинами, для нормализации ЦНС рекомендуют нейротропные препараты в сочетании с антидепрессантами, цикличе­скую витаминотерапию, эндоназальный электрофорез витамина Bj, массаж воротниковой зоны и др. Данный метод лечения может быть использован для реабилитации больных ПКЯ после хирурги­ческой коррекции. При неполном эффекте хирургической коррекции требуются проведение обследования в специализированных гинекологических отделениях, использование лучевых, гормональных, биохимических и инструментальных методов исследования. Обоснованием этих положений являются приведенные сведения в отношении гиперпластических процес­сов органов — мишеней у женщин старше 35 лет, перенесших опера­цию клиновидной резекции яичников. По данным автора, в 50% случаев выявлена миома матки, в 33,3%, — генитальный эндомет-риоз, в 45% — гиперпластические процессы. У 50% больных выяв­лены гиперпластические и диспластические процессы молочных желез. Основой формирования гиперпластических процессов яви­лась стойкая ановуляция, приведшая к длительной эстрогенной стимуляции органов-мишеней при неполноценной лютеиновой фазе. С учетом вышеизложенного считается, что эти больные составляют группу риска развития гиперпластических процессов матки, молочных желез и рекомендуют обязательное ди­спансерное наблюдение.
  5. При наступлении беременности у больных ПКЯ их необходимо включить в группу риска невынашивания беременности и выработать план ведения беременности и родов соответственно форме ПКЯ.

Вторичный поликистоз яичников, или синдром ПКЯ

Вторичный поликистоз яичников — чаще всего следствие глубо­ких нейроэндокринных нарушений, являющихся самостоятельны­ми синдромами, в частности постпубертатного адреногенитального синдрома; гипоталамического, нейрообменно-эндокринного синд­рома, гиперпролактинемии и др. Значительные нейроэндокринные изменения в организме больных, происходящие при этих синдро­мах, вызывают в последующем формирование синдрома ПКЯ. Эти синдромы как отдельные нозологические формы нейроэндокрин­ных нарушений описаны нами в соответствующих главах.

Во всех этих случаях синдром ПКЯ проявляется ановуляцией, соответствующими анамнезом, клиникой, морфологическими из­менениями в яичниках и эндокринным статусом.

Проявление синдрома ПКЯ в период становления эндокринного статуса может быть связано с различными причинами (переутомле­ние, плохие социально-бытовые условия, частые инфекционные за­болевания). Синдром проявляется различными нарушениями мен­струальной функции — опсоменореей, менометроррагией, гипомен-струальным синдромом. Морфологические структуры яичников рез­ко отличаются от таковых при первичном ПКЯ — они обычно не­больших размеров, с обычной капсулой и наличием множества кис-тозно атрезирующих фолликулов. После установления диагноза и со­ответствующей терапии (общеукрепляющей, витаминотерапии, ино­гда и гормональной стимуляции овуляции) нормализуется нейроэн-докринный статус, и процесс поликистоза яичников ликвидируется. При воспалительных или поствоспалительных процессах в половом аппарате яичники бывают неравномерно увеличены за счет основно­го процесса с наличием множества различных фолликулов (атретиче-ских, созревающих, кистозных). После соответствующей терапии (антибактериальной, физиотерапии, антиоксидантной — фонофорез витамина Е вагинально) с ликвидацией воспалительного процесса происходит восстановление эндокринного статуса больных.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальной диагности­ки требуют первичный и вторичный ПКЯ, гипертекоз яичников. При последнем происходит очаговая гиперплазия и лютеинизация клеток стромы, в основном в центральных отделах яичников на не­котором расстоянии от кистозно атрезирующихся фолликулов, ко­личество их резко уменьшено по сравнению с другими формами ПКЯ. Белочная оболочка яичников утолщена, на разрезе в строме яичников видны островки желто-оранжевого цвета — очаги лютеи-низации. Клинически проявляются резкой степенью андрогенизации (гирсутизм, увеличение клитора), стой­кой аменореей и др.

Лечение поликистоза яичников

Имеются различные варианты лечения поликистоза яичников в зависимости от форм проявления. Однако считаем необходимым повторить, что при синдроме ПКЯ нельзя начинать лечение с гормональной стимуляции овуляции либо проводить хи­рургическую коррекцию. Первым этапом лечения должна быть кор­рекция метаболических нарушений и прежде всего — снижение массы тела. Рекомендуют редукцион­ную диету — ограничение жиров до 70—80 г, углеводов до 150—200 г, жидкости до 1,5 л в сутки и исключение из рациона кондитерских изделий. Рекомендуется умеренная физическая нагрузка. Дополни­тельно назначаются препараты, регулирующие нейромедиаторный обмен, — дифенин, хлоракон, парлодел, т.е. средства, нормализую­щие функцию гипоталамических структур, вызывающие стимуля­цию рилизинг-гормонов. И только после снижения массы тела на 12—15% от исходной и при стойкой ановуляции либо недостаточно­сти лютеиновой фазы можно проводить стимуляцию овуляции (кломифен). Хирургическая коррекция синдрома ПКЯ показана при ре­цидивирующих гиперпластических процессах в эндометрии и тоже — после предварительной нормализации метаболических процессов.

Рекомендуют коррекцию гормональных нарушений с помощью метформина, так как 40—60% женщин с ПКЯ являются инсулинорезистентными, страдают ожи­рением. Препарат снижает уровень андрогенов, массу тела и норма­лизует менструальный цикл (у 90% женщин). Назначается по 500 мг 3 раза в день в течение 4—8 нед.


Похожие записи:


Вы можете оставить комментарий, или ссылку на Ваш сайт.
1 2 3