Посткастрационный синдром

Посткастрационный синдром

Посткастрационный синдром

Посткастрационный синдром (ПКС) — комплекс вегетативно-со­судистых, нейроэндокринных и нейропсихических симптомов, воз­никающих после тотальной или субтотальной овариэктомии (кастра­ции) в сочетании с удалением матки или без удаления. ПКС развива­ется у 60—80% оперированных женщин. Он встречается крайне редко у женщин репродуктивного возраста, оперированных по поводу тубоовариальных опухолей и доброкачественных опухолей яичников.

Оставление матки без придатков оправдано у нерожавших жен­щин. Восстановление фертильносте у таких женщин в настоящее время возможно с помощью методов вспомогательной репродукции. Самая частая операция, после которой возникает ПКС, — это гисте­рэктомия с овариэктомией по поводу миомы матки и (или) адено-миоза. Удаление яичников у женщин старше 45-50 лет при проведе­нии таких операций чаще производится в связи с онкологической настороженностью. Кроме того, отмечена большая частота повторных лапаротомий по поводу придатковых образований у женщин, перенесших в прошлом гистерэктомию без удаления придатков.

Хирургическая менопауза

Хирургическая менопауза

Термин «хирургическая менопауза» является новым для отечест­венной литературы, но широко используется в зарубежной по отно­шению к женщинам, менструальная функция которых была прекра­щена в результате удаления яичников, яичников и матки или только матки. Этот термин более широкий, чем применяемые ранее в на­шей литературе «посткастрационный синдром» или «синдром по-стовариэктомии», обязательным условием возникновения которых являлось полное или почти полное (субтотальная кастрация) удале­ние яичников. Таким образом, если посткастрационный, или посто-вариэктомический, синдром характеризовался кроме выключения менструальной функции еще и обязательным хирургическим вы­ключением функции яичников, то «хирургическая менопауза» — это именно «последняя менструация» как следствие удаления матки с или без яичников.

Патогенез. В развитии ПКС принимает участие вся нейроэндо-кринная система, ответственная за механизмы адаптации в ответ на стресс (в частности, кастрацию). Происходит активация синтеза глюкокортикоидов и андрогенов с проявлением определенной кли­ники. ПКС развивается у женщин с отягощенным преморбидным фоном, функциональной лабильностью гипоталамо-гипофизарной системы. Частота ПКС возрастает у женщин перименопаузального возраста, поскольку овариэктомия в период естественной возраст­ной инволюции усугубляет биологическую адаптацию организма и приводит к срыву защитно-приспособительных механизмов.

Таким образом, в отличие от естественной менопаузы, при кот i-рой угасание функции яичников происходит в течение нескольких лет, при ПКС происходит одномоментное резкое выключение стеро-идогенной функции яичников.

Клиническая картина. Симптомы ПКС возникают через 1—3 нед. после операции и достигают полного развития через 2—3 мес.

В клинической картине преобладают вегетососудистые нарушения (73%) — «приливы», потливость, тахикардия, аритмия, боли в сердце, гипертонические кризы; обменно-эндокринные нарушения (15%) — ожирение, гиперлипидемия, гипергликемия; психоэмоциональные (12%) — раздражительность, плаксивость, плохой сон, нарушение кон­центрации внимания, агрессивно-депрессивные состояния.

По данным В.И.Краснопольского, Т.И.Рубченко (1998), у боль­шинства женщин «приливы» появляются в первые 2—7 дней после операции, очень частые — до 20—40 раз в сутки, интенсивные. У меньшей части женщин отмечается более позднее появление приливов — через 3—4 нед., иногда еще позднее, «приливы» у них более редкие, 5-Ю раз в сутки, и менее интенсивные. У 20—25% женщин приливов может не быть. 50—60% женщин страдают от выраженной потливости, особенно по ночам, иногда настолько интенсивной, что требуется смена белья. И «приливы», и потли­вость нарушают сон, приводят к усталости, раздражительности. Потеря пула яичниковых андрогенов может привести к снижению или полной потере либидо, что для молодых женщин является очень существенным осложнением. Появляются плаксивость, де­прессия, головные боли, сердцебиение. Эти симптомы, в отличие от приливов и потливости, относятся к неспецифическим и могут быть последствиями операции и связанных с нею моральных и физических страданий. Вазомоторные, или специфические, симптомы у части женщин с течением времени (месяцы, а чаще годы) ослабевают, а затем и прекращаются совсем, но могут про­должаться очень долго — десятилетия.

Через 1,5—2 года, иногда раньше, у 50—60% женщин развиваются признаки урогенитальной атрофии: появляется сухость во влагали­ще, затрудняющая половую жизнь, иногда зуд во влагалище и в об­ласти наружных половых органов, позже может развиться недержа-ние мочи. Сухость влагалища усугубляется отсутствием яичников, матки и, следовательно, снижением количества эстрогенов, продук­ции слизи цилиндрическим эпителием шейки матки и эндометрия. Некоторые женщины страдают от частых рецидивирующих кольпи­тов. Несмотря на имеющуюся явную причину этого страдания — де­фицит эстрогенов, обязательно надо исключить заболевания, пере­даваемые половым путем, которые необязательно являются вновь приобретенными. При дефиците эстрогенов могут стать манифест­ными ранее асимптомные хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, генитальный герпес. Без одновременного лечения этих заболеваний заместительная гормональная терапия окажется недостаточно эф­фективной. Следует отметить, что даже при отсутствии шейки матки такие тропные к цилиндрическому эпителию микроорганизмы, как хламидии, мико- и уреаплазмы, могут в условиях дефицита эстроге­нов персистировать в атрофическом эпителии влагалища.

Насколько ЗГТ является необходимой у больных с хирургичес­кой менопаузой, настолько же она имеет и лучшие условия для ее проведения. Известно, что необходимым компонентом ЗГТ, обеспе­чивающим все ее положительные эффекты, являются эстрогены. Ге-стагены же, в той или иной степени нивелирующие положительные эффекты эстрогенов, — в частности и в отношении влияния на сосу­ды, и имеющие целый ряд побочных эффектов, — являются вынуж­денной мерой у больных с интактной маткой, так как применение одних только эстрогенов в этой ситуации приводит к увеличению ча­стоты гиперпластических процессов в эндометрии.

Известно, что эстрогены оказывают протективное действие при ряде сердечно-сосудистых заболеваний, о чем свидетельствуют сле­дующие факты:

1)     женщины до наступления менопаузы гораздо реже страдают заболеваниями коронарных артерий, чем мужчины того же возраста, через несколько лет после ее наступления дефицит эстрогенов стирает эти различия;

2)     эпидемиологические исследования состояния здоровья жен­щин, принимающих эстрогены в постменопаузе и не приме­нявших их, показали снижение частоты болезней коронарных сосудов, инфарктов миокарда, инсультов на 30—40% среди ис­пользующих ЗГТ. Это в полной мере относится и к женщинам с хирургической менопаузой, которым эти заболевания без применения ЗГТ грозят в более молодом возрасте.

Защитный механизм эстрогенов реализуется путем благоприят­ного влияния их на липидный профиль крови, который у женщин с естественной менопаузой по сравнению с женщинами того же возраста с продолжающимися менструациями характеризуется по­вышением атерогенных фракций крови (общего холестерина, липо-протеинов низкой плотности) и снижением антиатерогенных фрак­ций, в частности липопротеинов высокой плотности. Такие же изме­нения липидного профиля отмечены уже в первые 2—3 месяца после удаления яичников. Наши собственные данные подтверждают, что при применении эстрогенов уже в ближайшие месяцы снижается со­держание общего холестерина, липопротеинов низкой плотности и повышается уровень липопротеинов высокой плотности, т.е. сни­жаются атерогенные качества крови.

Благоприятный эффект эстрогенов в отношении сердечно-сосу­дистых заболеваний осуществляется также путем влияния на систе­му гемостаза. Наши исследования показали значительное снижение уровней фибриногена и повышение фибринолитической активнос­ти крови у женщин с хирургической менопаузой уже после 2—3 мес. применения ЗГТ. Кроме того, протективный эффект эстрогенов осу­ществляется путем непосредственного влияния на стенки сосудов.

И, наконец, одно из тяжелых последствий хирургической мено­паузы — остеопороз и связанные с ним атравматические или малот­равматические переломы. Остеопороз в настоящее время определя­ется как «системное заболевание скелета, характеризующееся сни­жением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящим к увеличению хрупкости кости и риска перело­мов» (определение ВОЗ, 1994). Остеопороз делится на первичный -постменопаузальный и сенильный, и вторичный, развивающийся в результате некоторых заболеваний, приема медикаментов. Разви­вающийся после овариэктомии остеопороз имеет ту же причину, что и постменопаузальный.

Известно, что костная ткань после прекращения роста организма продолжает постоянно обновляться, в ней с определенной периодич­ностью в разных участках скелета происходит ремоделирование — ре­зорбция «старой» кости остеокластами и формирование новой кост­ной ткани клетками-остеобластами. У женщин в среднем до 35 лет, т.е. до возраста наиболее активной функции яичников, эти процес­сы осуществляются с заметным преимуществом формирования над резорбцией, что приводит к достижению так называемой пиковой костной массы. Затем начинает преобладать процесс резорбции, и с этого времени женщины начинают терять около 0,5% костной ткани в год. Известно, что кости становятся хрупкими при потере 20—30% костной ткани; и если бы потеря костной ткани происходи­ла с такой же скоростью, то запаса костной прочности хватило бы практически на всю жизнь, но после наступления менопаузы — а по новым данным, уже в пре- и перименопаузе — скорость потери кост­ной массы увеличивается до 1—3% в год, и за 5—10 лет такой ускорен­ной потери может быть достигнута критически низкая плотность ко­стной ткани, что приводит к переломам. Наиболее типичные места переломов, связанных с остеопорозом, — компрессионные перело­мы позвонков, переломы лучевой кости в «типичном» месте, а в бо­лее позднем возрасте — переломы шейки бедра, приводящие к тяже­лой инвалидности, а у 20% больных — к смерти в ближайшие после перелома месяцы.

Наиболее частыми, но, к сожалению, диагностируемыми практи­чески случайно, являются компрессионные переломы позвонков, ча­ще всего нижних грудных и поясничных, которые обычно проходят под маской радикулита или остеохондроза. Проявляются они внезап­ной резкой болью в позвоночнике при подъеме небольших тяжестей, иногда при вставании или перемене положения тела. Постепенно бо­ли становятся слабее, но никогда не прекращаются полностью.

Перелом одного позвонка сопровождается уменьшением роста на 0,5—1,0 см. Множественные переломы приводят к деформации позвоночника и формированию «горба вдовы». Эти переломы не ди­агностируются, поскольку женщины обращаются не к травматологу, а к невропатологу. Если бы при каждом эпизоде боли в позвоночни­ке у женщины с риском остеопороза производили рентгеновское ис­следование позвоночника, была бы возможность предотвратить по­следующие переломы.

Все вышесказанное относится и к женщинам с хирургической менопаузой, более того, скорость потери костной ткани после одно­моментного выключения функции яичников и устранения положи­тельного влияния на костную ткань не только эстрогенов, но и про­гестерона, и яичниковых андрогенов у них, как правило, превышает таковую у женщин с естественной менопаузой и может достигать 3—5% в год. При овариэктомии в молодом возрасте женщина иногда не успевает достичь своей пиковой массы и начинает терять костную ткань с более низкого исходного уровня.

Благодаря развитию денситометрической техники диагностика остеопороза значительно облегчилась. Наиболее распространенным в настоящее время способом определения минеральной плотности костной ткани (МПК) является метод биэнергетической рентгено­вской абсорбциометрии, позволяющий достаточно точно опреде­лить МПК в граммах на квадратный сантиметр (г/см2), как мини­мум, в трех местах скелета — в поясничных позвонках, шейке бедра и дистальном отделе лучевой кости. Компьютерное обеспечение ден­ситометра кроме абсолютных значений, трудно поддающихся оценке не специалистом-радиологом, а, например, гинекологом, предлагает разработанные рабочей группой ВОЗ критерии для качественной оценки МПК. Предлагается Т-критерий, представляющий собой ко­личество стандартных отклонений, на которое МПК данной пациент­ки меньше пиковой МПК, определяемой как средняя МПК у здоро­вых женщин 30—35 лет. Т-критерий больше, чем 1, свидетельствует о нормальной МПК; больше, чем 1, но меньше, чем 2,5, расценивает­ся как остеопения (сниженная МПК, но без увеличения риска переломов); больше, чем 2,5, — как остеопороз, при котором высок риск переломов (именно в месте выявления). Такой же Т-критерий и уже имеющиеся переломы по классификации ВОЗ расцениваются как тя­желый остеопороз. Мы выявили снижение МПК больше чем у поло­вины женщин с хирургической менопаузой, не достигших еще возрас­та естественной: у 35—40% — остеопению, у 15—20% — остеопороз.

После удаления матки рекомендуют сочетанную эстроген-геста-генную терапию в следующих случаях:

  • если хирургическое лечение предпринималось по поводу гени-тального эндометриоза, так как длительная терапия эстрогена­ми может стимулировать неудаленные и «дремлющие» после удаления яичников эндометриоидные гетеротопии;
  • после операций по поводу ранних стадий высокодифференци-рованного рака эндометрия, причем не ранее чем через 2 года после операции в случае невозможности обойтись без ЗГТ;
  • при выраженной триглицеридемии, так как, оказывая благо­приятное влияние на остальные компоненты липидного спек­тра, эстрогены могут повышать уровень триглицеридов;
  • при выраженном остеопорозе, так как установлено положи­тельное влияние гестагенов, а именно норэтистерона, входя­щего в состав препаратов трисеквенс и клиогест (фирмы «Но-во-Нордиск»), на минеральную плотность костной ткани. В отношении других гестагенов такой эффект не подтвержден.

Высокая частота, тяжелое клиническое течение ПКС и обмен-но-эндокринные нарушения вследствие дефицита эстрогена (уроге-нитальные атрофические процессы, сердечно-сосудистые заболева­ния, атеросклероз и остеопороз) свидетельствуют о важной биологи­ческой роли яичников в любом возрасте женщины. Потому не утиха­ют дискуссии по вопросу сохранения яичников у женщин после 45—50 лет при гистерэктомии. Некоторые клиницисты считают, что неизмененные яичники надо оставлять в любом возрасте. По мне­нию Я.В.Бохмана и соавт. (1980), Н.Д.Селезневой (1982), оставлять яичники или часть их следует в возрасте до 50 лет. Мы также считаем оправданным полное удаление яичников только после 50 лет.

Диагноз трудности не представляет: устанавливается на основа­нии данных анамнеза (характера операции) и клинической картины.

При осмотре отмечаются атрофические явления вульвы и слизи­стой влагалища.

Показатели гормонов крови характеризуются повышенным уровнем гонадотропинов, особенно ФСГ, и сниженным Э2. Изменя­ются липидный обмен, денситометрия.

Лечение. Рекомендуется комплексная терапия, включающая не­медикаментозное, медикаментозное и гормональное лечение. Неме­дикаментозная терапия должна начинаться рано, включая в себя ут­реннюю, лечебную гимнастику, общий массаж, прогулки перед сном. В рационе питания должны преобладать фрукты и овощи, жиры растительного происхождения, ограничено содержание углеводов Показаны гидротерапия в домашних условиях, обливание холодной водой, ванны хвойные, шалфейные, горячие ножные. Бальнеотерапия включает использование минеральных и радоновых вод.

Санаторно-курортное лечение предпочтительно проводить в привычной климатической зоне или на Южном берегу Крыма.

Довольно эффективна гальванизация головного мозга, шей-но-лицевой области или электрофорез новокаина на область верх­них шейных симпатических ганглиев в сочетании с классическим ручным массажем воротниковой зоны. Эффективным методом тера­пии является центральная аналгезия с использованием фронтомас-тоидального наложения электродов.

Заместительную гормональную терапию женщин после гистерэк­томии с придатками можно начинать с препаратов натуральных эст­рогенов (эстрофем, прогинова) или препаратов типа дивитрен (более длительный прием эстрогенов — 70 дней, затем гестагенов). При пло­хой переносимости препаратов перорально можно рекомендовать их в виде геля для чрескожного введения (дивигель). Учитывая, что па­циентки данной категории должны получать ЗГТ длительное время, после возраста естественной менопаузы предпочтительнее назначе­ние эстрогенов с гестагенами (фемостон, дивина, климен и др.) Дли­тельность ЗГТ определяется состоянием и самочувствием пациентки.

Помимо гормонального лечения проводится терапия симптома­тическими средствами: седативные, транквилизаторы, регуляторы нейромедиаторного обмена в ЦНС, витамины, гепатопротекторы, дезагрегантная и антикоагулянтная терапия (аспирин, курантил, трентал) с учетом данных коагулограммы.

Женщины подлежат постоянному диспансерному наблюде­нию.Обязательно проводится контроль за состоянием молочных же­лез (УЗИ, маммография), гепатобилиарного тракта и свертывающей системы крови.

Синтетические эстрогены, применяющиеся для гормональной контрацепции и с терапевтической целью в гинекологической прак­тике, не пригодны для заместительной гормональной терапии. Это обусловлено широким спектром их побочных реакций, крайне не­желательных, особенно в пожилом возрасте.

ЗГТ назначается для устранения осложнений, связанных с выпа­дением функции яичников в репродуктивном (ПКС) или климакте­рическом периоде.

Препараты ЗГТ должны содержать натуральные эстрогены в сво­бодной форме или их конъюгаты (конъюгированные или микрони-зированные формы натуральных эстрогенов).

Натуральные эстрогены

Натуральные эстрогены

Классификация современных натуральных эстрогенов

1. Аналоги натуральной молекулы:

  • эстрадиола — 17-в-эстрадиол (входит в состав препаратов фе­мостон, эстрофем, клиогест, трисеквенс, климара).
  • эстриола (препарат овестин).

2. Эфиры эстрогенов (в виде легкой модификации натуральной молекулы):

  • эстрадиола валерат (входит в состав препаратов климонорм климен, прогинова, циклопрогинова, дивина, дивитрен, гинодиан-депо).

3. Конъюгированные эстрогены, получаемые из мочи беременных кобыл; содержат смесь эстрогенов и их эфиров (входят в состав препаратов премарин, премпак-С, гормоплекс).

Наибольшей биологической активностью в организме женщины обладает 17-р-эстрадиол (Э2), способный оказывать в органах-ми­шенях (эндометрий, молочные железы, слизистая влагалища и вульвы) пролиферативное действие.

Однако симптомы эстрогенной недостаточности после угнете­ния функции яичников или удаления яичников и прекращения продукции 17-в-эстрадиола (вазомоторная лабильность и атрофия слизистой влагалища) появляются у большинства, но не у всех жен­щин. Это можно объяснить экстрагонадным синтезом эстрогена, в частности эстрона (Э1), который является основным эстрогенным гормоном, циркулирующим в периферическом кровотоке при ситу­ациях, когда концентрация эстрона выше концентрации эстрадио­ла. Эстрон образуется вследствие периферической ароматизации андрогенов — андростендиона коры надпочечников. Ароматизация андрогенов и синтез эстрона происходят в жировой ткани, печени, почках, определенных ядрах гипоталамуса. На интенсивность эст-рогеновой ароматизации влияют возраст и масса тела. У полных женщин скорость превращения андрогенов в эстрогены (эстрон) и концентрация их в крови выше, чем у женщин пониженного пи­тания. Средний процесс конверсии в 2 раза превышает таковой до менопаузы. У некоторых женщин экстрагонадная ароматизация обеспечивается APUD-системой.

В отношении эстрона высказывается предположение о воз­можном канцерогенном его эффекте. Количество эстрона возрас­тает у женщин с постменопаузальными кровотечениями, включая многих больных раком эндометрия, эту возможность нельзя ис­ключить и при ПКС.

Эстриолу (Э3) присуще антиэстрогенное действие на гормоноза-висимые структуры эндометрия и молочных желез. В результате дли­тельного его применения не только не происходит стимуляции про-лиферативных изменений в эндометрии, но наблюдается даже угне­тающее влияние на гиперпластические процессы, что обусловлено конкурентными отношениями эстрадиола и эстриола за внутрикле­точные рецепторы. Эстриол оказывает выраженный кольпотроппый эффект, поэтому применяется для профилактики и лечения уроге-нитальных нарушений (сенильный кольпит, диспареуния, учащен­ные мочеиспускания и др.).

Вторым компонентом ЗГТ являются прогестагены (син.: гестагены, прогестины). Гестагены не рассматривают в качестве самостоя-тельных лечебных средств, поскольку они обладают антиэстроген-ным действием. Применение гестагенов способно уменьшить гипер-пластические изменения эндометрия.

Кроме того, одним из механизмов лечебного эффекта гормо-нальных препаратов, обладающих гестагенными свойствами, явля-тся способность вызывать снижение содержания рецепторов эстро­генов в гормонозависимых структурах, в результате чего последние становятся менее чувствительными к действию эстрогенов.

Для ЗГТ в сочетании с натуральными эстрогенами используют гес­тагены — производные 19-нортестостерона — левоноргестрел, норэтис-терона ацетат, норгестрел, 17-гидроксипрогестерона — медроксипро-гестерона ацетат, ципротерона ацетат и ретропрогестерона — дюфастон.

Показания для ЗГТ:

  1. Выраженный менопаузальный синдром (син.: климактеричес­
    кий) при отсутствии эффекта от немедикаментозной (I этап лечения
    больных) или медикаментозной, негормональной (II этап лечения)
    терапии.
  2. Посткастрационный синдром (фармакологическая кастрация агонистами РГ ЛГ — золадексом, декапептилом или др.; лучевая ка­страция по поводу незлокачественных заболеваний) и как разновид­ность посткастрационного синдрома — постовариэктомический синдром (после удаления придатков по поводу незлокачественных заболеваний).
  3. Синдром истощения яичников.
  4. Тяжелые атрофические процессы урогенитального тракта, со­провождающиеся соответственной клинической картиной.
  5. Высокий риск (группа риска) развития остеопороза, сердеч­но-сосудистых заболеваний, атеросклероза, старческого слабоумия (болезни Альцгеймера).

Обследования при назначении ЗГТ:

  1. Изучение анамнеза с учетом противопоказаний.
  2. Влагалищное исследование, УЗИ органов малого таза.
  3. Осмотр, пальпация молочных желез, маммография.
  4. Мазок на онкоцитологию.
  5. Измерение АД, роста, массы тела.
  6. Коагулограмма, уровень холестерина, печеночные пробы.
  7. Определение уровня эстрогенов либо в сыворотке крови, либо путем кольпоцитологии.
  8. ФСГ плазмы: уровень >15мЕ/л подтверждает, что жалобы
    и симптомы связаны с недостаточностью функции яичников.

Противопоказания для ЗГТ

Лечение эстрогенами абсолютно противопоказано при тяжелых поражениях печени, порфирии, тромбоэмболических заболеваниях, эстрогензависимых опухолях молочных желез, матки или почек,

злокачественной меланоме, указании на рак молочной железы или матки у матери или родной сестры.

Относительные противопоказания требуют глубокого обследова­ния и принятия решения в каждом конкретном случае: гипертензия холецистит, холелитиаз, панкреатит, выраженные отеки, энзимопа-тия, патология сосудов мозга, аллергические реакции на эстрогены фиброзно-кистозная мастопатия, миома матки, эндометриоз.

Два варианта ЗГТ:

  1. Кратковременная (короткие, по 2—3 мес, но повторные кур­сы). Для лечения при ранних симптомах недостаточности яичников, урогенитальных инфекций. Некоторые авторы рекомендуют приме­нять эстрогены у больных менопаузальным синдромом прерывисты­ми курсами, начиная с 1-го года постменопаузы. Мы применяем 4-дневный режим назначения препарата на неделю (с понедельника по четверг) с 3-дневным перерывом.
  2. Длительная (защитная), в течение 10 лет и более. Направлена на профилактику изменений кожи, скелета, сердечно-сосудистых заболеваний.

В отношении продолжительности эстрогенной терапии имеются некоторые разногласия. Однако в настоящее время признана целе­сообразность длительной терапии, которую следует продолжать столько, сколько требуется в каждом отдельном случае, даже до ста­рости. Непрерывная комбинированная терапия эстроген-гестаген-ными препаратами должна проводиться только после 1-2 лет пост­менопаузы (через 1—2 года после последней менструации).

ЗГТ обычно приводит к прекращению приливов и ночного потоот­деления, оказывает хорошее лечебное и профилактическое действие при атрофии слизистой влагалища, диспареунии, атрофических про­цессах в уретре и молочных железах, способствует сохранению тургора кожи. Обычно проходят эмоциональные симптомы — депрессия, бес­сонница, раздражительность. У больных исчезает плохое самочув­ствие, улучшается состояние психики, качество сексуальной жизни.

Пути введения препаратов ЗГТ:

  1. Пероральный или энтералъный (таблетки, драже). Препараты: фемостон, эстрофем, трисеквенс, клиогест, прогинова, цикло-про-гинова, климен, климонорм, дивина, гормоплекс, премарин, ливи-ал, овестин.
  2. Парентеральный:
  • трансдермальный (пластырь, гель) — климара, дивигель;
  • интравагинальный (свечи, крем) — овестин;
  • внутримышечный (ампулы) — гинодиан-депо, содержащий в своем составе эстрадиол и прастерон (андроген). Применяет­ся по 1 мл 1 раз в 4—6 нед. Противопоказан при артериальной гипертензии и наличии симптомов гиперандрогении.

Каждый из путей введения имеет свои преимущества и недостат­ки. Любой путь введения обеспечивает системный эффект, т.е. ответ всех органов и систем, имеющих рецепторы к эстрогенам и гестаге-нам. Пероральный путь — единственный, когда кроме системного наблюдается еще и печеночный ответ, т.е. ответ, связанный с первич­ным прохождением препарата через печень, метаболизмом и конъю­гацией эстрогенов.

Независимо от путей введения приняты следующие основные ре­жимы лечения препаратами ЗГТ:

  • Монотерапия чистыми эстрогенами без добавления прогестагенов. Показана у пациенток с удаленной маткой (гистерэктомия в анамнезе). Для этого режима пригодны препараты: эстрофем, прогинова, премарин, овестин, накожные пластыри и гели. При наличии матки монотерапия эстрогенами противопоказана. Монотерапия эстрогенами проводится прерывистыми курсами, по 3 нед., с перерывом в 1 нед.

У женщин с сохраненной маткой возможна комбинация чисто эстрогенных препаратов ЗГТ с прогестагенами, наиболее целесооб­разна с дидрогестероном — дюфастоном. Схема применения: эстроге­ны + дюфастон 10—20 мг в день в течение последних 12—14-го дней цикла. Продолжительность лечения может быть 21 день с последую­щим 7-дневным интервалом для кровотечения отмены, а может со­храняться в непрерывном режиме, когда в дни, отведенные для кро­вотечения отмены, пациентка продолжает получать сниженную дозу эстрогенов.

  • Циклическая комбинированная эстроген-гестагенная терапия в режиме 28-дневного менструального цикла: эстрогены пациентка получает в постоянном режиме, гестагены лишь
    10—14 дней. Циклические двухфазные препараты — фемостон, климонорм, климен, цикло-прогинова, дивина, премпак-С. Циклические трехфазные препараты — трисеквенс (трижды за
    28-дневный цикл меняется гормональный профиль таблеток).

Эти препараты показаны пациенткам с наличием менструаций, находящимся в периоде пременопаузы.

Фемостон — препарат нового поколения, единственный препа­рат для ЗГТ, содержащий в качестве прогестагенного компонента дидрогестерон (дюфастон).

Преимущества дюфастона:

  • дюфастон — аналог натурального женского прогестерона;
  • полностью лишен андрогенных эффектов;
  • надежно защищает эндометрий от развития пролиферативных эффектов;
  • не ограничивает защитное действие эстрогенов на сердеч­но-сосудистую систему и костную ткань;
  • не влияет на метаболизм глюкозы и параметры функций печени.
  • не вызывает увеличения массы тела;
  • выраженное влияние дидрогестерона на эндометрий каждые 14 дней способствует постепенному развитию аменореи.

Фемостон удобен в применении: прием по 1 табл. в день без пе­рерыва; по истечении 28-дневного цикла следует начинать следую­щий цикл лечения. Обеспечивает отсутствие обострения климакте­рического синдрома в период менструальноподобной реакции.

Мы располагаем опытом применения этого препарата. Был изучен кли­нический и метаболический эффект препарата при лечении тяжелых прояв­лений климактерического синдрома у 18 женщин переходного возраста после операции. Средний возраст больных к началу лечения составил (49,1+0,7) го­да. Длительность заболевания колебалась от 6 мес. до 4 лет. Женщины перед назначением ЗГТ были обследованы по общепринятой методике. В процессе лечения отмечен положительный эффект у всех больных. Нейровегетативные и психоэмоциональные нарушения в течение первого цикла приема купиро­вались у 77,7%, а к концу приема третьего цикла эффективность была 100%. Побочные эффекты в виде нагрубания молочных желез наблюдались у 22,2% женщин, тошнота — у 11%, которые купировались самостоятельно к концу третьего цикла приема. Других побочных эффектов мы не наблюдали.

  • Монофазная комбинированная эстроген-гестагенная терапия в непрерывном режиме.

Препаратом, отвечающим условиям названного режима, являет­ся клиогест. К этой группе также можно отнести ливиал (таблетки по 2,5 мг), непрерывный прием которого, в течение 28 дней, как правило, не сопровождается кровотечением благодаря характерно­му для препарата прогестагеновому влиянию на эндометрий. Это позволяет назначать ливиал пациенткам, находящимся в длитель­ном периоде постменопаузы. Назначается также сразу после хирур­гической менопаузы либо не ранее чем через год после естествен­ной менопаузы. Положительный эффект ливиала при климактери­ческом синдроме отмечается с первых недель приема, полный эф­фект достигается к 3-му месяцу.

  • Режим пролонгированного назначения эстрогенов. Примером является препарат дивитрен. Цикл приема дивитрена составляет 91 день: 70 дней только эстрадиола валерат 2 мг/сут., следующие 14 дней — эстрадиола валерат 2 мг/сут. и медроксипрогестерона ацетат 20 мг/сут., последние 7 табл. не содержат гормонов (плацебо).

Надо ли назначать ЗГТ профилактически? Да, в случаях сущест­вования риска остеопороза.

Остеопороз

Остеопороз

Группа риска по развитию остеопороза:

  • женщины, рано перенесшие овариоэктомию;
  • больные с преждевременной недостаточностью яичников (синдром истощения яичников);
  • фенотипические признаки (изящные, небольшого роста жен­щины со светлой кожей, хрупким телосложением);
  • переломы у матери;
  • менархе после 15 лет и (или) менопауза до 50 лет;
  • олиго- или аменорея;
  • ановуляция и бесплодие;
  • более трех беременностей и родов;
  • отсутствие лактации или лактация более 6 мес;
  • пожилой возраст.

Предупредить остеопороз легче, чем лечить. ЗГТ способна лишь замедлить скорость потери кости, но малоэффективна для восстановления костной массы. Остеопороз можно предупредить ранней ЗГТ. Если лечение начато в течение 3 лет с момента послед­ней менструации, то разрушения костей не происходит, а даже про­исходит образование новой костной ткани. При более поздней ЗГТ разрушения костей не происходит, но не происходит и образования новой костной ткани.

Таким образом, несмотря на всю неопределенность (риск разви­тия рака эндометрия, молочной железы, тромбоэмболии и др.), су­ществует общее мнение, что для лечения некоторых больных эстро­гены применять нужно. Учитывая, что эндогенных эстрогенов у не­которых женщин (экстрагонадный путь) достаточно для того, чтобы не возникали симптомы вазомоторной лабильности и сухости во влагалище, многие современные клиницисты убеждены в необходи­мости строгих показаний для ЗГТ.

Диспансеризация в процессе ЗГТ:

  1. осмотр гинеколога через 4—6 нед., далее через 3 мес. в течение 1-го года, через каждые 6 месяцев в дальнейшем;
  2. измерение массы тела и АД;
  3. осмотр терапевта, кардиолога (по показаниям);
  4. осмотр молочных желез;
  5. маммография (ежегодно);
  6. УЗИ малого таза с оценкой толщины эндометрия (1 раз в год, при сохранении кровотечения отмены в постменопаузе — по показаниям);
  7. гистероскопия, биопсия эндометрия (по показаниям);
  8. глюкоза крови (с индивидуальной периодичностью);
  9. липопротеины крови (по показаниям);
  10. АЛТ, ACT (по показаниям);
  11. тесты системы гемостаза (по показаниям);
  12. денситометрия (по показаниям).

В ответ на отмену эстроген-гестагенных препаратов возможно кровотечение, о чем следует предупредить пациентку.

В тщательном наблюдении и соблюдении большой осторожнос­ти при выборе метода ЗГТ нуждаются больные диабетом, гипертони­ческой болезнью, страдающие гиперлипидемией.

Побочные эффекты ЗГТ. При выборе гормональных препара­тов для лечения климактерического синдрома следует учитывать возможность появления нежелательных побочных влияний: на-грубание молочных желез, гиперсекреция шеечной слизи, при­бавка в весе, тяжесть и судороги в ногах, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Имеется риск появления аллерги­ческих реакций, маточного кровотечения.

К побочным эффектам ЗГТ относят возникновение нерегуляр­ных или регулярных менструальноподобных кровоотделений, что зависит от ответа эндометрия на ЗГТ в виде пролиферативного и се­креторного превращения. Являясь неопасными и даже защищаю­щими эндометрий, они пугают женщин, иногда являются главной причиной отказа от ЗГТ. У части женщин в постменопаузе кровоте­чений не бывает даже при приеме эстрадиола, что является благо­приятным фактором, свидетельствующим о неспособности атрофи­рованного эндометрия воспринимать эстрогены. Эстриол мало вли­яет на эндометрий и при лечении овестином, ливиалом, реже на­блюдаются циклические или ациклические кровотечения.

Молочные железы являются органами-мишенями для эстрогенов. Частой жалобой пациенток, принимающих ЗГТ, является чувство ди­скомфорта, тяжести, напряжения в молочных железах, что свидетель­ствует о передозировке эстрогенов и необходимости снижения их до­зы. Некоторые исследователи указывают на связь между ЗГТ и риском развития рака молочных желез. Факторы риска: поздняя менопауза, бесплодие, доброкачественные заболевания молочных желез, отяго­щенная наследственность, монотерапия эстрогенами.

Другим побочным действием ЗГТ является возможность повы­шения АД, что наблюдается только при энтеральном пути введения эстрогенов и связано с усилением синтеза в печени ангиотензиноге-на. Тем не менее полагают, что хорошо контролируемая артериаль­ная гипертензия не является противопоказанием для энтерального назначения ЗГТ. Тем более нет противопоказания для нее у женщин с нормотензией. У пациенток с гипертонической болезнью может быть также использован чрескожный путь введения эстрогенов, при котором гипертензивный эффект не только отсутствует, но и АД значительно снижается.

Таким образом, можно сгруппировать возможные побочные эф­фекты следующим образом:

  • повышение АД (при энтеральном пути введения);
  • маточное кровотечение;
  • нагрубание молочных желез;
  • гиперсекреция шеечной слизи;
  • прибавка в весе;
  • тяжесть и судороги в ногах;
  • нарушения со стороны ЖКТ;
  • аллергические реакции;
  • риск рака молочных желез (факторы риска — поздняя менопау­за, бесплодие, доброкачественные заболевания молочных же­лез, отягощенная наследственность, монотерапия эстрогенами).

Знакомство с обширным материалом литературы дает основание заключить, что ЗГТ в климактерическом периоде должна проводиться по показаниям и при систематическом врачебном контроле. Лече­нию препаратами эстрогенов всегда должны сопутствовать необхо­димая онкологическая настороженность и учет факторов риска воз­можных системных нарушений.

Прогноз зависит от возраста, преморбидного фона, объема опера­ции и течения послеоперационного периода, своевременности нача­ла терапии и профилактики метаболических нарушений. Больные должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением.

Профилактика ПКС предусматривает предупреждение и ран­нюю диагностику заболеваний внутренних половых органов, ко­торые являются показанием для тотальной или субтотальной ова-риоэктомии.


Похожие записи:


Вы можете оставить комментарий, или ссылку на Ваш сайт.
1 2 3