Климактерический синдром (пременопаузальный период)

Климактерий — это физиологический период в жизни женщины, в течении которого на фоне возрастных изменений в организме до­минируют инволюционные процессы в репродуктивной системе. Слова «климакс», «климактерий» происходит от греческих слов kli-max — лестница и klimakter — ступень.

В.П.Сметник и Л.Г.Тумилович (1997) рекомендуют следующую терминологию:

  • пременопаузальный период — от 45 лет до наступления мено­паузы;
  • перименопаузальный период — пременопаузальный и 2 года пос­ле менопаузы;
  • постменопаузальный период — начинается после наступления менопаузы и длится до смерти женщины.

Изменения менструального цикла могут начаться у женщин в 40 лет, они проявляются нерегулярными менструациями. Снижает­ся чувствительность оставшихся фолликулов к стимуляции гонадо-тропинами, повышается порог чувствительности гипоталамуса к эст­рогенам. По механизму отрицательной обратной связи происходит увеличение гонадотропинов. Содержание ФСГ начинает повышаться в крови с 40 лет, ЛГ — с 45 лет. После менопаузы содержание ЛГ воз­растает в 3 раза, а ФСГ — в 14 раз. В этот период ускоряются гибель оо-цитов и атрезия примордиальных фолликулов. В фолликулах умень­шается количество слоев клеток гранулезы и клеток theca, которые яв­ляются основным источником синтеза и секреции эстрогенов. Гормо­нальная активность стромы яичника не изменяется — происходит се­креция андростендиона и небольшого количества тестостерона.

Уменьшение образования эстрадиола влияет на секрецию гипо-физарных гонадотропинов. Не происходит овуляторного выброса ФСГ и ЛГ, и овуляторные циклы сменяются циклами с недостаточ­ностью желтого тела, а затем и ановуляторными. При отсутствии желтого тела резко снижается синтез прогестерона, недостаток кото­рого является причиной гиперплазии эндометрия и дисфункцио­нальных маточных кровотечений (ДМК).

Малое количество созревающих фолликулов ведет к увеличению интервалов между циклами или выпадению циклов с олигоменорееи.

Прекращение менструации наступает вследствие того, что количес­тво эстрогенов недостаточно, чтобы вызвать пролиферативные про­цессы в эндометрии и менструацию.

Время наступления менопаузы определяет количество яйцекле­ток в сочетании с экологическими и социальными факторами, Преждевременная менопауза характеризуется проявлением стойкой аменореи в возрасте 36—39 лет, возможными причинами которой яв­ляются: генетическая предрасположенность; недостаточность функ­ций яичников как следствие вторичной аутоиммунной реакции при ревматоидном артрите или воспалительной реакции при эпидемиче­ском паротите.

Ранняя менопауза наступает в возрасте 40—44 лет. Уровень ФСГ, соответствующий 30 мкг/л, является маркером менопаузы (Сметник В.П., 2001).

По характеру проявления и времени возникновения патологиче­ские состояния делятся на 3 группы:

1-я группа. Ранние симптомы

Вазомоторные: «приливы» жара, повышенная потливость, го­ловная боль, гипотония или гипертония, озноб, сердцебиение.

Эмоционально-психические: раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невниматель­ность, снижение либидо.

2-я группа. Средневременные симптомы

Урогенитальные: сухость влагалища, диспареуния — боль при по­ловом сношении, зуд и жжение, уретральный синдром.

Кожа и ее придатки: сухость, ломкость ногтей, морщины, су­хость и выпадение волос.

3-я группа. Поздние обменные нарушения: остеопороз, сердеч­но-сосудистые заболевания.

Итак, 1-я группа — ранние симптомы — это типичное проявление климактерического синдрома (КС), частота которого составляет 40— 60%. По данным В.П.Сметник (1999), у 37% женщин он проявляет­ся в пременопаузальном периоде, у 40% — совпадает с менопаузой, у 21% — через 1,0—1,5 года после менопаузы и у 2% — спустя 3—5 лет после менопаузы. Наиболее ранними и специфическими симптома­ми являются «приливы» жара. «Приливы» характеризуются неожи­данным покраснением кожи головы, шеи и груди, сопровождаю­щимся ощущением сильного жара и потоотделением.

«Приливы» могут продолжаться от нескольких секунд до не­скольких минут и возникают чаще в ночное время или во время стрессовой ситуации. Начало прилива совпадает, по-видимому, с на­чалом выброса ЛГ и характеризуется повышением уровня ЛГ, АКТГ и ТТГ. Уровни ФСГ и пролактина во время прилива не меняются. Од­нако если уровни тиреоидных гормонов во время прилива не меня­ются, то глюкокортикоидная и минералокортикоидная функции ко-ры надпочечников существенно повышаются. Вазомоторные расстройства у большинства женщин продолжаются 1—2 года, но могут длиться и 10 лет (Савельева Г.М. и др., 2002).

По количеству приливов определяют тяжесть течения климакте­рического синдрома (Вихляева Е.М, 1966):

  • легкая форма — до 10 приливов в сутки, общее состояние и ра­ботоспособность не нарушены;
  • средней тяжести — 10—20 приливов, головная боль, головокру­жение, боль в области сердца, ухудшение общего состояния и снижение работоспособности;
  • тяжелая форма — более 20 приливов в сутки, значительная или полная потеря работоспособности.

«Приливы» возникают на фоне снижения ранее установивше­гося уровня эстрогенов и не возникают при гипоэстрогенемии (например, при дисгенезии гонад) — из-за изначально низкого уровня эстрогенов.

Другими симптомами КС являются гипергидроз, изменение АД, повышение АД (до 60% случаев), головная боль, нарушение сна, оз­ноб, симпатоадреналовые кризы. Этиология этих нарушений точно не установлена. Однако принято считать, что дефицит эстрадиола ве­дет к изменению синтеза катехолэстрогенов мозга, которые конкури­руют с катехоламинами за места связывания в гипоталамусе. Немало­важную роль играет также нарушение синтеза (3-эндорфинов в мозгу и серотонина, так как они ответственны за настроение (Сметник В.П., 2002). Степень тяжести климактерического синдрома можно оценить с использованием менопаузального индекса (МИ) Куппермана, одна­ко в практической деятельности использование его довольно сложно, он более приемлем при оценке эффективности терапии и проведении научных исследований (Пшеничникова Т.Я., 1998).

Схематично симптомокомплекс КС делится на 3 группы (Сав­ченко О.Н. и др., 1967).

Группа 1 — нейровегетативные нарушения: повышение АД, голов­ная боль, приступы тахикардии, озноб, зябкость, сим­патоадреналовые кризы, нарушение сна, «приливы». Группа 2 — обменно-эндокринные нарушения: ожирение, изме­нение функции щитовидной железы, дисгормональ­ная гиперплазия молочных желез, боль в мышцах, ат­рофия половых органов, остеопороз, сахарный диабет. Группа 3 — психоэмоциональные нарушения: снижение работо­способности, рассеянность, ослабление памяти, раз­дражительность, плаксивость, расстройство аппети­та, нарушение полового влечения и пр. Каждый симптом оценивается в баллах в зависимости от степени выраженности — от 0 до 3. При нейровегетативных нарушениях зна­чение МИ до 10 баллов означает отсутствие проявлений КС, 10—20 баллов — легкую степень, 20—30 баллов — среднюю степень, 30 и бо­лее — тяжелую степень выраженности КС.

Обменно-эндокринные и психоэмоциональные нарушения оце­ниваются однотипно. МИ, равный 0, означает отсутствие наруше-ний, 1-7 — легкие нарушения, 8-14 баллов — средние, 15 и более — тяжёлое проявление КС.

Вторая группа нарушений — средневременные расстройства, они возникают чаще спустя 3—5 лет после наступления менопаузы. Час­тота урогенитальных расстройств составляет 30-40% (Савельева Ґ.М. и др., 2002). На фоне гипоэстрогении снижается синтез глико­гена в клетках слизистой оболочки влагалища и соответственно уменьшается число лактобацилл, рН среды повышается до 5,5—7,0. Нередко присоединяется инфекция, особенно активизируется рост кишечных бактерий, стрепто- и стафилококков. Развиваются стой­кий атрофический кольпит, зуд вульвовагинальной области, диспа-реуния. Учитывая вышеперечисленное, лечение надо проводить с добавлением эстрогенных препаратов под контролем увеличения показателей КПИ до 50—60 и снижения рН до 4,5.

Атрофические изменения в уретре предрасполагают к частым ре­цидивам бактериальной инфекции, что может привести к фиброзу и развитию «уретрального синдрома», характеризующегося частым, болезненным и непроизвольным мочеиспусканием. Парауретральная бактериальная колонизация осложняет течение циститов и уретритов.

Различают следующие формы урогенитальных расстройств:

1) легкая форма: атрофический вагинит, диспареуния, цистал-гия, никтурия; проведенное лечение дает 100% эффект;

2)    средняя степень: к вышеперечисленным присоединяется не­держание мочи при напряжении; эффект от лечения — в 70% случаев, так как больные обращаются через 3—5 лет после по­явления симптомов;

3)    тяжелая степень: самопроизвольное мочевыделение; эффект от лечения — в пределах до 30% случаев.

Третья группа нарушений — поздние обменные нарушения. Пер­вичный, или инволюционный, остеопороз — системное заболевание скелета, или синдром ускоренной потери массы костной ткани, ха­рактеризующейся последующим повышением ломкости и склонно­стью к перелому костей. Изменения происходят в корковом слое губчатых костей осевого скелета: уменьшается плотность и снижает­ся масса костной ткани. Повышенная скорость резорбции кости со­храняется в течение 3—7 лет после менопаузы. Остеопороз обуслов­лен уменьшением содержания эстрона и андростендиона. Дефицит эстрона снижает активность остеобластов и повышает чувствитель­ность костной ткани к паратиреоидному гормону, который регули­рует обмен кальция в костях.

Возможны два механизма развития остеопороза: 1. Быстрая потеря целостности губчатого вещества в связи с по­вышенной активностью остеокластов. Морфологически это прояв­ляется деструкцией губчатого вещества.

2. Медленное истончение кортикального слоя и уменьшение массы губчатого вещества костей вследствие снижения активности остеобластов.

При остеопорозе, обусловленном гипоэстрогенией, чаще всего наблюдаются поражение позвонков и переломы нижней трети кос­тей предплечья. На фоне гипоэстрогении отмечается ускорение про­цессов резорбции костей. Эстрогены оказывают прямое и опосредо­ванное влияние на скелет. Последнее осуществляется путем сниже­ния активности паратгормона, что способствует снижению аб­сорбции кальция в кишечнике и его реабсорбции почками. На фоне гипопаратиреоидизма активизируется превращение 25-гидроксиви-тамина D в его активный метаболит — 1,25-гидроксивитамин D, ко­торый блокирует всасывание кальция кишечником. Кальцитонин оказывает противоположный эффект, уровень его на фоне гипоэст­рогении также снижен.

Факторы риска первичного остеопороза нередко наследственно обусловлены; кроме того, существуют факторы, связанные с особен­ностями семейного или личного анамнеза:

1)     фенотипические признаки (изящные небольшого роста жен­щины со светлой кожей, хрупкого телосложения);

2)     переломы у матери;

3)     менархе после 15 лет;

4)     менопауза до 50 лет.

5)     олиго- или аменорея;

6)     ановуляция и бесплодие;

7)     более 3 беременностей и родов;

8)     отсутствие лактации;

9)     лактация более 6 мес.

Вторичный остеопороз — мультифакторное заболевание, в воз­никновении которого играют роль следующие факторы:

1)     эндокринные (гипертиреоз, гиперпаратиреоз, гиперкорти-цизм, диабет, гипогонадизм);

2)     дефицит питания и кальция;

3)     избыточный прием алкоголя, кофе (более 5 чашек), никотин;

4)     прием медикаментов: кортикостероидов, гепарина, антикон-вульсантов (более 4 нед.);

5)     генетические факторы: неполный остеогенез, низкая пиковая масса кости;

6)     другие факторы.

К методам ранней диагностики относится определение минераль­ной плотности костной ткани путем денситометрии. Как скринин-говый метод в настоящее время используется ультразвуковая соног-рафия, определяющая степень эластичности и прочности костной ткани по распределению УЗ-волны в костной ткани.

Диагноз остеопороза можно поставить на основании рентгено­графии позвоночника — выявляется снижение плотности кости с подчеркнутостью кортикальных контуров. Появление на рентгено­грамме подобных отклонений возможно лишь при потере не менее 30% костной ткани. Клиновидные деформации и компрессионные переломы на рентгенограмме позвоночника также заставляют пред­положить наличие остеопороза.

Определение массы костной ткани проводится компьютерной томографией. Состояние минеральной плотности костной ткани (МПКТ) определяется с помощью монофотонного абсорбциометра в точках лучевой кости. Используются как абсолютные значения МПКТ (в г/см2), так и относительные показатели в процентах от возрастной нормы, рассчитанной по возрастным группам с 5-лет­ним интервалом.

Определение содержания кальция и фосфора в крови и экскре­ции в моче, т.е. фосфорно-кальциевого обмена, является недоста­точно специфическим маркером костной резорбции, так как на их уровень влияют многие факторы (в том числе и диета, рН крови, белковый состав ее и т.д.).

Заболевания сердечно-сосудистой системы в пременопаузаль-ном периоде являются ведущей причиной смерти в высокоразвитых странах. Если в 40-летнем возрасте частота инфарктов миокарда у мужчин значительно выше, чем у женщин, то в постменопаузаль-ном периоде, особенно к 60 годам, частота инфаркта миокарда у мужчин и женщин почти одинакова (Савельева Г.М. и др., 2002).

Полагают, что эндогенные эстрогены играют защитную роль для сердечно-судистой системы. Эстрогены снижают уровень атероген-ных фракций липидов (липопротеинов низкой и очень низкой плот­ности), а также благоприятно влияют на гемодинамику, снижая со­противляемость периферических сосудов и усиливая кровоток в ка­пиллярах. Кроме того, эстрогены воздействуют на локальные биохи­мические процессы в стенке артерий (перенос холестерина в интиму артерий), синтез тромбоксана, простациклина и других эндотелиаль-ньгх факторов. В увеличении риска сердечно-сосудистых заболеваний мо­гут играть роль несколько групп факторов (Сметник В.П., 2002):

1-я группа - метаболические изменения. У 90—95% женщин вы­является дислипопротеинемия, изменения обмена глюкозы и инсу­лина, изменения гемостаза и фибринолиза.

2-я группа — неметаболические изменения: дисфункция эндоте-лиальных клеток, вызванная дефицитом эстрогенов, заключаящаяся в повышении содержания эндотелина-1 и тромбоксана — А2, а так­же в снижении синтеза оксида азота и уровня простациклина; изме­нении функции сердца и гемодинамики.

Профилактика и лечение климактерических расстройств. Гормоно­терапия назначается с целью лечения климактерического синдрома и является реальной профилактикой остеопороза и заболеваний сер-дечно-сосудистой системы. Кроме того, гормонотерапия назначается при появлении урогенитальных расстройств, а также трофических изменений кожи и слизистых оболочек — «сухих» конъюнктивитов, стоматитов, ларингитов и пр.

Первоначально широко использовались нестероидные эстрогены (стильбестрол) и синтетические стероиды (этинил-эстрадиол и мест-ранол). Осложнения данной монотерапии характеризовались появ­лением гиперплазии эндометрия у 7—15% женщин и повышением ча­стоты рака эндометрия в 2—9 раз по сравнению с нелеченной популя­цией (Сметник В.П., 2002). В связи с этим в последующие годы раз­рабатывались оптимальные режимы гормонотерапии и типы гормо­нальных препаратов для исключения отрицательных эффектов.

В настоящее время является общепринятым положение об ис­пользовании лишь натуральных эстрогенов для гормонотерапии с обязательным добавлением низких доз гестагенов (натуральных или синтетических). Хотя натуральные эстрогены не так активны, как синтетические, однако они имеют важное преимущество. Они метаболизируются в печени, как и эндогенные эстрогены, не оказы­вая столь выраженного воздействия на печень, как синтетические, не изменяют факторы коагуляции, углеводный обмен, не повышают синтез пролактина.

Из эстрогенов используется эстрадиол, он является основным цир­кулирующим эстрогеном молодых женщин. Эстрон в форме конъюга-рованных эстрогенов широко используется в гормонотерапии в пост­менопаузе. Основным компонентом является эстрон сульфат.

Эстриол в основном используется в свободной форме или как эс-триол сукцинат. Эстриол — наименее активный эстроген, оказывает выраженный кольпотропный эффект, поэтому широко используется вагинально при урогенитальных расстройствах.

Существует два основных пути введения натуральных эстроге­нов: оральный и парентеральный. Имеется два важных различия между оральным и парентеральным назначением эстрогенов:

  1. Натуральные эстрогены частично превращаются в эстрон в же­лудочно-кишечном тракте. Орально назначенные эстрогены под­вергаются в печени первичному метаболизму в биологически неак­тивные сульфатные формы. Следовательно, для того чтобы физио­логические уровни эстрогенов достигли органов-мишеней, должны быть назначены их супрафизиологические дозы.
  2. Парентерально введенные эстрогены достигают органов-ми­шеней и терапевтического эффекта при меньших дозах, т.е. исклю­чается первичный метаболизм печени.

При парентеральном назначении эстрогенов используются раз­личные способы введения. Системное действие эстрогенов достига­ется при внутримышечном, чрескожном (пластырь), подкожном и накожном (мазь) введении.

Местный эффект достигается при вагинальном введении эстро­генов в виде мазей, свечей, колец-пессариев для лечения урогени­тальных расстройств.

Как указывалось выше, при длительном непрерывном приеме эстрогенов отмечается увеличение частоты различных типов гипер­плазии и даже рака эндометрия. Поэтому в настоящее время при на­значении гормонотерапии общепринято обязательное циклическое добавление к эстрогенам прогестагенов в течение 10—12—14 дней. Назначение натуральных эстрогенов с добавлением прогестагенов позволило исключить гиперплазию эндометрия. У леченных в таком режиме женщин частота рака эндометрия ниже, чем у нелеченных. Благодаря гестагенам происходит циклическая секреторная транс­формация пролиферирующего эндометрия и таким образом обеспе­чивается полное отторжение эндометрия.

Целесообразно назначение производного 17-ОН прогестерона. Он имеет чрезвычайно низкую андрогенную активность по сравне­нию с их гестагенной активностью и практически не снижает благо­приятного воздействия эстрогенов на сердечно-сосудистую систему. Прогестагены нового поколения (дезогестрел, гестоден, норгести-мат) также не влияют на обмен липопротеинов. Синтетические про­гестагены при включении их в контрацептивные таблетки использу­ются в дозах, необходимых для подавления овуляции. Прогестагены могут быть назначены орально или парентерально (внутримышечно, чрескожно, вагинально — свечи, капсулы). Дозы оральных прогеста­генов выше, чем парентеральных. Например, доза норэтистерона ацетата для чрескожного введения составляет 0,25 мг/сут. в течение 14 дней, а при оральном приеме — 1,0—2,5 мг/сут. Установлено, что для снижения частоты гиперплазии эндометрия более важна боль­шая продолжительность приема прогестагенов, чем увеличение ежедневной дозы. Так, добавочный прием гестагенов в течение 7 дней снижает частоту гиперплазии эндометрия до 4%, а в течение 10—12 дней практически исключает ее. Низкие дозы прогестагенов и циклический прием их позволили свести к минимуму их отрица­тельное действие на липопротеины.

При появлении маточного кровотечения следует провести УЗИ и диагностическое выскабливание.

Исследования, необходимые перед назначением гормонотерапии:

  • Изучение анамнеза с учетом противопоказаний.
  • Гинекологическое обследование с онкоцитологией.
  • УЗ-исследование гениталий (оценка толщины эндометрия <5 мм).
  • Исследование молочных желез — пальпация и маммография.
  • Измерение АД, роста, массы тела, факторов коагуляции, уров­ня холестерина крови, а также ТТГ, Т3, Т4; запись ЭКГ, остео-денситометрия в перименопаузе.

Пациенткам, принимающим курс гормонотерапии, первое конт­рольное обследование назначают через 3 мес, а последующие — через 6 мес. Необходимо проведение 1 раз в год маммографии, онкоцитологии, остеоденситометрии при остеопении и остеопорозе, УЗИ гениталий.

Если при проведении УЗ-диагностики выявляются миома и ги­перплазия эндометрия до 0,5 см, то можно назначать заместитель­ную гормонотерапию (ЗГТ); если ширина срединных структур 0,5—0,6 см, проводится проба с прогестероном, затем контроль УЗИ при уменьшении размеров срединных структур (М-эхо), если боль­ше 0,6 см — обследование (гистероскопия).

Однако на фоне ЗГТ эхографическая картина узлов восстанавли­вается в первые полгода и возможен рост миоматозных (Зайдиева Я.З. и др., 2001), интерстициальных и интерстициально-субмукозных уз­лов. Атрофические процессы в матке могут приводить к усилению центрипетальных тенденций и увеличению субмукозного компо­нента узла, возможности кровотечения (Савельева ЕМ. и др., 2002), что требует проведения гидросонографии и гистероскопии.

При диффузной мастопатии не противопоказана ЗГТ, предпо­чтение отдается 2-фазным препаратам.

Противопоказания для гормонотерапии:

  • опухоли матки, яичников и молочных желез;
  • маточные кровотечения неясного генеза;
  • острый тромбофлебит;
  • тромбоэмболическая болезнь;
  • тромбоэмболические расстройства, связанные с приемом эст­рогенов;
  • почечная и печеночная недостаточность;
  • тяжелые формы сахарного диабета;
  • менингиома {противопоказаны гестагены).

Требуется осторожность при наличии заболеваний, на течение которых может отразиться задержка жидкости (астма, мигрень, эпи­лепсия), а также при эндометриозе, указаниях в анамнезе на депрес­сию, желтуху беременных, почечную недостаточность. Эстроген-те­рапия должна быть прекращена при появлении желтухи, увеличении размеров матки.

Побочные эффекты ЗГТ: нагрубание молочных желез, снижение или повышение массы тела (на 4—5%), тошнота, пастозность, за­держка жидкости, головная боль, обильные выделения цервикаль-ной слизи, холестаз, снижение или повышение либидо. При нагру-бании молочных желез назначается мастодинон или кламин (Смет-ник В.П., 2002).

Положительные эффекты ЗГТ характеризуются уменьшением климактерических симптомов у 90—95% женщин (Савельева ЕМ. и др., 2002; Сметник В.П., 2002; Соболевская А.А. и др., 2001; Нови­кова О.В. и др., 2001; Зайдиева Я.З., 2001), улучшением течения деп­рессии, а также состояния мышечного тонуса, кожи, волос, уменьше­нием урогенитальных расстройств (на 85%), риска переломов шейки бедра (на 50%), позвонков (на 60—70%), снижением частоты инфарк­тов миокарда (на 35—50%), болезни Альцгеймера (на 30—60%) и час­тоты рака толстой кишки (на 25—30%) (Сметник В.П., 2002).

В лечении климактерических расстройств единственным патоге­нетически обоснованным и эффективным методом коррекции явля­ется заместительная гормонотерапия, однако соотношение нуждаю­щихся в ЗГТ и получающих ее не в пользу последних (Савельева Г.М. и др., 2002). С одной стороны, это является следствием недостаточ­ной просвещенности населения, с другой — меняющихся представ­лений о риске, связанном с ЗГТ. Так, при длительной ЗГТ возраста­ет риск возникновения рака молочной железы, при этом эстрогенам отводится роль промоторов в канцерогенезе (Савельева Г.М. и др., 2002). В последние годы появились данные о повышении частоты сердечно-сосудистых осложнений (тромбозы, тромбоэмболии, ин­сульты, инфаркты) при применении ЗГТ, при этом наиболее опас­ным является первый год приема препаратов. (Башмакова Н.В. и др., 2001; Мухин И.Б. и др., 2001; Савельева Г.М. и др., 2002).

Основные принципы заместительной гормонотерапии и показания для ее назначения:

  • Применяются натуральные эстрогены и их аналоги (доза эст­рогенов низкая).
  • При интактной матке эстрогены в сочетании с прогестагенами; при удаленной матке показана монотерапия эстрогенами пре­рывистыми курсами или в непрерывном режиме (Сметник В.П.,2002).

С целью профилактики продолжительность ЗГТ должна состав­лять 5—7 лет и более. Для ЗГТ используются препараты, содержащие эстрогены (монотерапия), комбинация эстрогенов с прогестагенами в различных режимах (циклическом или непрерывном), комбина­ция эстрогенов с андрогенами.

Комбинационная терапия (эстрогены с прогестагенами) в цик­лическом режиме назначается женщинам при наличии матки в пе-рименопаузе.

Двухфазные препараты — в прерывистом циклическом режиме назначаются в перименопаузе женщинам при наличии матки (диви­на, дивитрен, климен, климонорм, премелла-цикл, циклопрогино-ва) и в непрерывном режиме (фемостон).

Трехфазные препараты назначаются в непрерывном режиме (трисеквенс).

Другие препараты — ливиал (тиболон), обладающий эстроген-ным, гестагенным и адрогенным действием. Ливиал не оказывает стимулирующего действия на эндометрий и молочные железы (Genazzani A.R. et al., 1991; Rymer J. et al., 1994; Valdivia I. et al., 2002). Ливиал по 2,5 мг/сут. в течение 28 дней, препарат не рекомендуется применять до 1 года после последней менструации.

Эстрогены, используемые в ЗГТ. В России зарегистрированы пре­параты, содержащие 17-в-эстрадиол, эстрадиол-валерат, эстриол, конъюгированные эстрагены. Монотерапия эстрагенами назначает­ся в случае отсутствия матки. Эстрогены положительно воздействуют на обмен веществ эндотелия сосудов, липидный спектр крови, акти­визируя синтез азота и простациклина. Пути введения эстрагенов:

  1. Пероралъный (эстрофем, овестин, прогинова, эстрофеминал, премарин, хормоплекс, пресомен).
  2. 2. Вагинальный (кремы, свечи — овестин).
  3. Чрескожный (пластыри, гели; климара, эстрадерм, дерместрил, дивигель, эстражель).

Главное преимущество трансдермальной формы эстрогенов — это предотвращение их метаболизма при первичном прохождении через печень; не происходит стимуляции рениновой системы и уменьшается риск действия гипертензина (Karjalainen et al, 1997). Кроме того, уменьшение уровня фибриногена и активности фактора VII, предотвращая повышение концентрации триглицери-дов, оказывает положительное влияние на факторы риска ишеми-ческой болезни сердца (Сметник В.П. и др., 2000). Трансдермаль-ная форма предпочтительна у больных с заболеваниями желудоч­но-кишечного тракта и печени.

Профилактика и лечение урогенитальных расстройств (УТР). Са­мым эффективным методом является ЗГТ. Любой вид терапии (и си­стемный, и местный) оказывает положительное действие следую­щим образом:

  • Вызывает пролиферацию влагалищного эпителия.
  • Под действием эстрогенов увеличивается количество лактоба-цилл, гликогена и снижается рН влагалищного содержимого, что восстанавливает экологию влагалища (норма рН — 3,5—4,5).
  • Улучшает кровоснабжение всех слоев влагалищной стенки, уве­личив транссудацию, что повышает сексуальную активность женщины.
  • Под влиянием эстрогенов улучшается кровоснабжение всех слоев уретры, восстанавливается ее мышечный тонус, проис­ходит пролиферация уретрального эпителия и увеличивается количество уретральной слизи.
  • Нормализуется внутриуретральное давление, что препятствует развитию стрессорного недержания мочи.
  • Улучшаются трофика и сократительная активность детрузора.
  • Эстрогены улучшают кровоснабжение, трофику и сократи­тельную способность мышц тазового дна, коллагеновых воло­кон, способствуя таким образом удержанию мочи и препят­ствуя опущению стенок влагалища.

Эстрогены стимулируют секрецию иммуноглобулинов парауре-тральными железами, что вместе с увеличением количества урет­ральной слизи создает барьер для развития восходящей инфекции. При легкой форме УГР эффективна местная терапия в режиме «по­недельник—среда—пятница», включающая овестин (крем) + сис­темные препараты (эстриол связывается на 6 ч с рецепторами и не

оказывает системного действия, эстрадиол связывается с рецепто­рами на 24 ч и оказывает системное воздействие).

Гормонопрофилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Недоста­ток эстрогенов в организме приводит к изменениям состава крови, способствующим снижению эластичности сосудов, в том числе коро­нарных. Нарушается снабжение сердечной мышцы кислородом, по­является угроза развития инфаркта миокарда. У женщин, принимаю­щих препараты ЗГТ во время менопаузы, значительно снижаются уровни липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), сывороточного холестерина и увеличивается уровень липопротеинов высокой плот­ности (ЛПВП). Считают, что эти изменения способствуют предот­вращению сердечно-сосудистых заболеваний и являются профилак­тикой атеросклероза. Установлено наличие эстроген-рецепторов протеинов в мышцах стенок артерий. Поэтому эстрогены действуют на стенку артерий через механизмы связывания с гормональными ре­цепторами, вазоактивными пептидами, простагландинами, а также оказывают прямое действие на стенку артерий в связи с выработкой эндотелием релаксирующего фактора. Повышаются ударный и ми­нутный объемы сердца, улучшаются показатели сократимости мио­карда, стабилизируется АД и уменьшаются боли в сердце.

Таким образом, раннее начало ЗГТ в значительной степени сни­жает риск возникновения инфаркта миокарда и инсульта, так как каждый год риск наступления сердечно-сосудистых расстройств увеличивается на 2%. Гормонотерапия показана в течение 5—10 лет.

В целях профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у жен­щин в период пери- и постменопаузы ЗГТ по показаниям необходимо сочетать с курсами системной энзимотерапии (бромелайн, вобэнзим — 5 драже 3 раза в день за 30 мин до еды — 4—6 нед., целесообразно повто­рение курсов 1—1,5 мес); при гиперагрегации тромбоцитов — витамин Е — 50 мг/сут., на курс 2000 мг), при гиперлипидемии — липостабил, холестирамин), которые нормализуют реологические свойства крови.

Профилактика и лечение остеопороза. Сохранение костной массы — задача более легкая, чем восстановление ее. Поэтому профилактика ос­теопороза является очень важной и преследует четыре основные цели:

1)    формирование пика костной массы и создание скелета с мак­симальной прочностью к периоду полового созревания;

2)    предупреждение снижения постменопаузальной и возрастной потери массы кости;

3)    улучшение качества кости и повышение ее прочности;

4)    нормализация нарушенных процессов костного ремоделирова-ния и предотвращение переломов костей (Рожинская Л.Я., 2002).

Все средства патогенической терапии и профилактики остеопо­роза по преобладающему механизму действия условно можно разде­лить на три группы:

1) преимущественно угнетающие костную резорбцию;

2)     стимулирующие костеобразование;

3) препараты многопланового действия.

Первая цель — блокада резорбции костной ткани — достигается за счет эстрогенов (Васильев А.Ю. и др., 2001; Боровин О.В., 2001; Бол­дырева Н.В., 2001) у женщин старше 60 лет. Целесообразно исполь­зовать (при отсутствии противопоказаний) монофазные (двухком-понентные) препараты типа клиогест или ливиал, а у женщин с уда­ленной маткой — монофазные эстрогенные препараты, в том числе и для наружного применения (пластыри, гели) (Дьяконова А.А. и др., 2001; Сметник В.П., 2002).

В ходе поиска идеального эстрогена селективные модуляторы эс-трогенных рецепторов рассматривались как вещества, являющиеся агонистами эстрогенных рецепторов в отношении костной ткани и антагонистами эстрогенных рецепторов по отношению к матке и молочным железам (Рожинская Л.Я., 2002). Такими селективными модуляторами эстрогенных рецепторов 2-го поколения являются ра-локсифен, кеоксифен, дролоксифен.

Ралоксифен в дозе 60 мг достоверно повышает минеральную плотность костной ткани в позвоночнике, в проксимальных отделах бедренной кости и снижает частоту возникновения переломов тел позвонков на 30-40% (Delmas P.D. et al., 1997; Eftinger В. et al., 1999; Карелина С.Н., 2001).

2-я группа препаратов, угнетающая активность остеокластов, тем самым вызывающая торможение костной резорбции, — кальци-тонины. Эти препараты оказывают и выраженный анальгетический эффект, который связан с повышением уровня р-эндорфинов в кро­ви под влиянием кальцитонина, воздействием на метаболизм серо-тонина и моноаминов в ЦНС (Рожинская Л.А., 2002).

Кальцитонин используют как в непрерывном режиме по 100 ЕД внутримышечно или подкожно, так и в виде курсового лечения (2 мес. ежедневного применения, 2 мес. перерыв) в течение 2—5 лет с обяза­тельным приемом солей кальция и витамина D.

В последнее время получил распространение кальцитонин лосо­ся — миокальцик в интраназальной форме в дозе 200 ЕД (Карелина С.Н. и др., 2001). Лечение проводится в течение 12 мес. — два 3-ме­сячных курса терапии, интервалы между курсами — 3 мес. Миокаль­цик назначается в дозе 200 ME интраназально в виде спрея 1 раз в день ежедневно. Кальцитонин обладает выраженным антире-зорбтивным действием, миокальцик стабилизирует минеральную плотность костной ткани в проксимальном отделе бедренной кости, в том числе и в шейке бедра (Карелина С.Н. и др., 2001).

Бисфосфонаты — наиболее мощные ингибиторы костной ре­зорбции. По антирезорбирующей активности среди бисфосфонатов лидирует этидронат (ксидифон, дидронель), который назначают в виде циклической терапии (400 мг в день ежедневно в течение 2 нед., затем 10 нед. перерыв) в комбинации с препаратами кальция и (или) витамином D.

В последние годы на первое место в лечении остеопороза выходят олендронат (фосамакс) и пролонгированные лекарственные формы аледроната и ризедроната соответственно по 70 и 35 мг в 1 табл. для приема 1 раз в неделю.

В профилактике и лечении сенильного остеопороза важное ме­сто занимают препараты витамина D. Суть его биологического действия:

  • стимуляция всасывания кальция и фосфора в кишечнике;
  • одновременное воздействие на процессы резорбции и форми­рования посредством блокады, секреции паратгормона;
  • увеличение концентрации кальция и фосфора в матриксе и стимулирование созревания его;
  • воздействие на факторы роста, что способствует повышению прочности кости.

Подбор дозы витамина D3 проводится в течение первых 2 недель под контролем уровня сывороточного кальция, в последующем не­обходим контроль содержания кальция 1 раз в 2—3 мес.

Установлено существенное значение добавок витамина D (800 ЕД/сут. холекальциферола или эргокальциферола в сочетании с 1200 мг кальция) у женщин старческого возраста для профилакти­ки переломов шейки бедра (Chapuy M.C. et al., 1994). Длительная те­рапия (более 2 лет) активными метаболитами витамина D (альфа-кальцидолом и кальцитриолом) не дает значительного прироста массы кости, тем не менее существенно снижается частота новых переломов костей (Рожинская Л.Я., 2002).

В настоящее время установлено, что соли кальция играют важ­ную роль в профилактике остеопороза и их необходимо включать в комплексное лечение остеопороза. Национальный институт здо­ровья США опубликовал в 1994 г. данные о том, что оптимальное по­требление кальция для женщин в постменопаузе составляет 1500 мг, а для женщин в постменопаузе, получавших ЗГТ, — 1000 мг. При этом следует учитывать, что среднее потребление кальция составляет 600-800 мг/сут. И для достижения профилактического эффекта не­обходимо добавлять кальций в виде солей. С возрастом наблюдается прогрессивное снижение кишечной абсорбции кальция и витамина D, а также образования витамина D в коже.

Наиболее приемлемым является назначение комбинированных препаратов кальция и витамина D, в одной таблетке которых содер­жится не менее 500 мг кальция и 200 ед витамина D. Примерами по­добных лекарственных форм являются каль-С-вита, кальций-Д3 Никомед, кальцинова.

Для лечения остеопороза используется остеогенон — препарат, да­ющий двойной эффект: анаболический — активация остеобластов и антикатаболический — снижение активности остеокластов. Это производное из костей быков содержит как органические, так и не­органические компоненты. Органические компоненты (оссеин) представлены коллагеном и неколлагеновыми пептидами (протеина­ми с фактором роста и костно-специфическими протеинами), неор­ганическая часть замещает кальций и фосфор в физиологическом со­отношении 2:1. Назначают остеогенон по 1—2 табл. 2 раза в сутки. При осложнениях важны наряду с гормонотерапией режим труда и отдыха, диета (прием овощей, фруктов, молока, творога, раститель­ных жиров), физкультура, использование транквилизаторов, ИРТ.

При наличии противопоказаний и (или) непереносимости ЗГТ назначают альтернативную терапию: фитогормоны и гомеопатичес­кие препараты.

Климактоплан — гомеопатический препарат — назначается по 1—2 табл. 3 раза в день, за 30 мин до еды, курс — от 4 до 12 нед.

Климаксан — по 5 драже 1—2 раза в день.

Маммосан — по 5-7 драже 3 раза в день длительное время, после каждого месяца — недельный перерыв. Препараты регулир |ют гор­мональный баланс, оказывают ангиопротективное, противовоспа­лительное действие.

Климадинон — препарат растительного происхождения, взаимо­действует с эстрогенами, избирательно снижает концентрацию в крови ЛГ гипофиза; назначают по 1 табл. 2 раза или 30 капель 2 ра­за в день непрерывно длительное время.

Ременс — его природные компоненты регулируют взаимодей­ствия в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, повышая эс-трогенную насыщенность, снижая показатели ФСГ, нормализуя со­отношения ЛГ/ФСГ. Ременс назначают по 15 капель 3 раза в день за 30 мин до еды, курс — не менее 1—3 мес.

Фитовид — натуральный препарат, состоящий из лекарственных трав Индии; оказывая влияние на липидный спектр крови (снижает показатели холестерина), активизирует обменные процессы голов­ного мозга, улучшает память, а также оказывает противострессовое и иммуномодулирующее действие. Рекомендуется по 1 капсуле в день в течение 1—3 мес.

Туриплекс используется при нарушении функции мочевого пу­зыря (недержание мочи) в перименопаузальный период по 1 капсу­ле 3 раза в день. Одна капсула содержит 122,5 мг сухого экстракта семян тыквы обыкновенной.

Туринейрин — седативное средство растительного происхожде­ния, одна капсула которого содержит 225—237,5 мг сухого экстракта травы зверобоя продырявленного. Принимать по 1 капсуле 3 раза в день во время еды.

Калъкохелъ — гомеопатическое средство. Рекомендуется назна­чать при остеопорозе периода постменопаузы. Обладает метабо­лическим и спазмолитическим действием. Назначают по 1 табл. под язык.

Остеокея и кальцитриол. Эти препараты стимулируют активность остеобластов, применяются с целью профилактики остеопороза.

Хофитол обладает антиоксидантним эффектом, нормализует об­мен холестерина липидного профиля крови. Используется в схеме комплексного лечения по 2 табл. 3 раза в день в течение 6 мес.

В последние годы используется метод экстракорпоральной гемо-коррекции, в частности плазмаферез. Суть метода заключается в удалении определенного объема плазмы. Плазмовозмещение про­водится коллоидными и кристаллоидными растворами в соотноше­нии 1,0:1,1 или 1,0:1,2 — в зависимости от исходных гемодинамиче-ских показателей.

Для лечения климактерического синдрома применяют реополи-глюкин и реоглюкан. Выбор кристаллоидов для плазмовозмещения определяется показателями электролитного состава крови.

Курс лечения плазмаферезом состоит из 2—4 сеансов с интерва­лами в 1—2 дня. Во время проведения курса терапии больные со­блюдают бессолевую белковую диету, принимают витамины. Дли­тельность ремиссии колеблется от 3 до 18 мес. после прекращения плазмафереза.


Похожие записи:


Вы можете оставить комментарий, или ссылку на Ваш сайт.
1 2 3