Врожденный адреногенитальный синдром, или вирилизующая гиперплазия коры надпочечников (ВГКН)

Врожденный адреногенитальный синдром встречается в пропор­ции 1:5000-7000 родов. Характеризутся нарушением функции коры надпочечников с последующим расстройством полового развития и половой функции.

Этиология и патогенез. Данный синдром является генетически обусловленным заболеванием. При этом вследствие дефицита кор-тизола происходит повышенное выделение аденогипофизом АКТГ, вызывающего стимуляцию коры надпочечников с повышением сек­реции андрогенов.

Нарушение процесса биосинтеза кортикостероидов начинается во внутриутробной жизни плода, клиническая картина формируется в зависимости от степени генетического дефекта ферментативной системы.

А.Н.Тюльпаков (1999) приводит 5 вариантов развития врожден­ной дисфункции коры надпочечников (ДКН) в зависимости от ха­рактера дефицита ферментативной системы:

• дефицит STAR-протеина (липидная гиперплазия надпочечни­ков); описан как синдром Прабера;
• дефицит Зр-HSD;
• дефицит CVH17 (Р450с17, 17-а-гидроксилаза) — синдром Бег-лиера;
• дефицит CVH21 (Р450с17, 21-гидроксилаза);
• дефицит CVHllBI(P450cll, 11-в-гидроксилаза).

1. Дефицит STAR-npomeuна (липидная гиперплазия надпочечни­ков). В литературе описано около 100 случаев данного заболевания. В основе его лежит дефект стероидогенного активного регуляторно­го протеина (STAR-protein) — белка, осуществляющего перенос холе­стерина с наружной на внутреннюю мембрану митохондрия, где и происходит первый этап синтеза. Ген, кодирующий STAR-проте-ин, картирован на коротком плече хромосомы 8 (8р11,2). Дефект STAR-протеина приводит к тотальному нарушению синтеза всех классов стероидов как в надпочечниках, так и в (гонадах. У девочек вследствие нарушения синтеза тестостерона (Т) формирование на­ружных и внутренних гениталий не нарушается, а у мальчиков не происходит маскулинизации наружных гениталий.
2. Дефицит Зв-HSD. Данный дефицит связін с дефектами гена HSD3B2B. Недостаточность Зв-HSD приводит к нарушению синте­за всех классов стероидов в надпочечниках и гонадах. В избытке се-кретируется дегидроэпиандростерон (ДЭА), который обладает сла­бой андрогенной активностью. Суммарное количество андрогенов при этом недостаточно для адекватной маскулинизации наружных гениталий у плода с генетически мужским поіом, но является избы­точным для плода женского пола и приводит к внутриутробной ви­рилизации девочек. Описано в литературе более 50 случаев дефици­та 3P-HSD (Тюльпаков А.Н., 1999).
3. Дефицит CVP17. Данный фермент экспрессирован как в над­почечниках, так и в гонадах и катализируется ДЭА и А (андроген). Ген, кодируемый CVP17, расположен на длинном плече хромосомы 10 (10q24-q25). Явных симптомов надпочечниковой недостаточнос­ти при недостаточности данного фермента обычно не отмечается, что объясняется избытком кортикостерона. Снижение активности этого фермента также ведет к нарушению синтеза половых стерои­дов в надпочечниках и гонадах. В результате этого у плода с генети­чески женским полом формирование наружных и внутренних поло­вых органов не нарушено, гипофункция яичников появляется толь­ко в пубертатном возрасте. В литературе описано около 130 случаев подобного заболевания.
4. Дефицит CVP21. Пpи дефиците данного фермента нарушен синтез глюкокортикоидов (ГК) и минералокортикоидов (МК) в коре надпочечников. Дефицит кортизола приводит к АКТГ-опо-средованному повышению активности интактных этапов стерои-догенеза и, как следствие, — избыточной продукции субстанций, для синтеза которых не нужно 21-гидроксилирование, преимущес­твенно 17-гидроксипрогестерона, являющегося субстратом для синтеза андрогена и тестостерона (Тюльпаков А.Н., 1999). Автор считает, что избыточная секреция андрогенов надпочечниками плода с генетически женским полом ведет к вирилизации наруж­ных половых органов. Причем степень вирилизации может варьи­ровать от умеренно выраженной клиторомегалии (стадия I по Пра-беру) до полного сращения больших половых губ и формирования пениальной уретры (стадия V по Праберу). Внутренние половые органы у девочек при этом не изменены. Клинически принято вы­делять две основные формы дефицита фермента CVP21: сольтеря-ющую и простую вирильную форму.
5. Дефицит CVP11BI. При дефиците этого фермента нарушен синтез кортизола, что приводит к стимуляции секреции АКТГ и избыточной продукции предшественников, образующихся прокси­мально к данному этапу стероидогенеза. Избыток дезоксикортикос-терона ведет к задержке натрия, повышению артериального давле­ния и подавлению активности ренинангиотензинной системы. Кро­ме того, при недостаточности этого фермента происходит накопле­ние предшественников андрогенов, и это является причиной разви­тия ложного женского гермафродитизма и преждевременного поло­вого развития надпочечникового генеза. Данный фермент кодирует­ся геном, располагающимся на длинном плече хромосомы 8 (8q21-q22). Данное заболевание в популяции наблюдается приблизительно в соотношении 1:100 000 (табл. 19).

Таблица 19 Клиника, диагностика и лечение врожденной дисфункции коры надпочечников (Тюльпаков А.Н., 1999)

Врожденный адреногенитальный синдром в зависимости от эти­ологии, характера дефицита ферментов, клинико-лабораторных данных имеет три формы:

1) интранатальная врожденная форма АТС;

2)    препубертатная вирилизующая форма АТС;

3)    постпубертатная вирилизующая форма АГС.

Интранатальная врожденная форма АТС. Клинически выявляет­ся с момента рождения девочки в виде нарушений диффренцировки наружных половых органов. Степень этих нарушений зависит от длительности воздействия андрогенов в период внутриутробного развития. При значительном дефиците фермента С-21-гидроксила-зы уже при 13—14-недельном сроке беременности половой бугорок, из которого образуется клитор, превращается в орган, напоминаю­щий половой член, нижняя треть влагалища и уретры не достигает максимального развития, т.е. остается сохраненным урогениталь-ный синус, что проявляется картиной женского  псевдогермафроди-тизма. В случае небольшого дефицита данного фермента плод под­вергается андрогенному воздействию в конце II или III триместра, и заболевание проявляется гипертрофией клитора, высокой про­межностью, некоторым дефектом развития половых губ (утолщение их, гиперпигментация), урогенитальный синус отсутствует.

Кроме интранатальной врожденней вирилизующей формы АГС наблюдается, хотя и очень редко, сольтеряющая и гипертензивная формы врожденного АГС, которые развиваются в следующих случа­ях: при дефекте фермента 20-, 22-десмолазы. При этом нарушается синтез стероидных гормонов и холестерина, происходит переход в активные стероиды: альдостерон, кортизол и андрогены. Все это приводит к синдрому потери соли. При сольтеряющей форме у детей наряду с псевдогермафродитизмом, гирсутизмом появляются выра­женные изменения минерального обмена.

Клиническое проявление этого синдрома описано Дебре—Фиби-гером — дискортицизм у грудных детей с врожденной гиперплазией надпочечников и псевдопилороспазмом. Отмечается недостаточный прирост массы тела в первые недели, прогрессирующая апатия и ги­потония, срыгивание или рвота, нередко спастическая и неукроти­мая (псевдопилороспазм), признаки обезвоживания; хорошо видна перистальтика желудка; учащенный стул; периодически развивается коллаптоидное состояние без видимой внешней причины, которое длится от нескольких минут до получаса и нередко заканчивается летально. Часто наблюдается сильная пигментация кожи; у девочек нередки признаки ложного гермафродитизма, у мальчиков — гипо-спадия, гипохлоремия, гипонатриемия, гиперкалиемия, гипохлоре-мическая азотемия, гиперхлорурия и резкое повышение количества 17-кетостероидов в моче (Лазовский И.Р., 1981).

При дефиците фермента 11-в-гидроксилазы происходит увели­чение количества 11-дезоксикортикостерона, вызывающее задержку

натрия и хлоридов. В этом случае у детей наряду с вирилизацией от­мечаются повышение артериального давления, нарушение общего гомеостаза, ацидоз. Эту форму врожденной вирилизации ряд авто­ров называют гипертензивной формой АГС.

При дефиците фермента 18-оксидазы вследствие низкого уровня альдостерона развивается тяжелая клиника врожденной вирилизи-рующей формы АГС с летальным исходом в раннем детстве.

Препубертатная вирилизующая форма АГС. Данная форма разви­вается при умеренном дефиците фермента 21-гидроксилазы, дети обычно выживают, так как клиника вирилизации бывает связана только с воздействием надпочечниковых андрогенов без заметных проявлений глюкокортикоидной и минералокортикоидной недоста­точности надпочечников.

После рождения девочка подвергается продолжающемуся воз­действию андрогенов. Наряду с анаболическим их действием они оказывают вирилизующее влияние на развитие девочки. Костный скелет приобретает мужской тип, развивается мышечная система, плечи становятся широкими, с 2—3- и до 6—7-летнего возраста идет усиленный процесс преждевременного созревания и развития де­вочки по гетеросексуальному типу. Изменяется тембр голоса, про­грессирует оволосение. После 10-летнего возраста этот процесс вне­запно приостанавливается, происходит окостенение эпифиза длин­ных трубчатых костей, и рентгенологически костный возраст опере­жает паспортный на 10 и более лет. К периоду менархе (к 12—14 го­дам) появляются вторичные мужские признаки: гирсутизм по анд-роидному типу, рост 150—155 см, конечности короткие, толстые, уз­кий таз, широкие плечи, хорошее физическое развитие. Молочные железы плоские, менструация отсутствует, возможно ожирение по кушингоидному типу. Кожа «жирная», с угрями на лбу, на спине. Гей нитальный статус: малые половые губы в виде нежных пигментиро­ванных складок, большие — гипертрофированные, отечные, кожа на них складчатая, напоминает кожу мошонки, скротолабиальные складки срастаются, клитор гипертрофируется, достигает длины до 6 и более сантиметров с выраженной головкой, способен к эрекции. Матка недоразвита, маленькая. Своды конусовидные, яичники ма­ленькие. Кариотип 46ХХ, половой хроматин в пределах нормы. У этих девочек появляются элементы психической маскулинизации, они предпочитают мальчишечьи игры. Характер менструации — пер­вичная аменорея, либо поздняя менархе с гипоменструальным син­дромом, либо вторичная аменорея. Наряду с вирилизацией развива­ются слабость, мышечные боли, снижение артериального давления, пигментация кожных покровов. При незначительном дефиците фермента 21-гидроксилазы отмечается так называемая «мягкая фор­ма», или поздняя форма ВГКН (Латыпова Н.Х., 2000).

Для подтверждения клинического диагноза рекомендуется про­ведение исследования функции коры надпочечников и половых органов. При этой форме АГС количество 17-КС возрастает в 5—10 раз по сравнению с возрастной нормой, аналогичным обра­зом изменяется и уровень прегнандиола в моче.

При рентгенологическом обследовании, УЗ-исследовании и МРТ: раз­меры надпочечников увеличены, матка и яичники гипопластичны.

Постпубертатная вирилизующая форма АГС. Эта форма развива­ется при незначительном или неполном дефекте ферментов С-11, С-21-гидроксилазы, обеспечивающих выработку кортизола надпочеч­никами. В результате недостаточности кортизола уменьшается тор­мозящее действие его на АКТГ гипофиза и происходит стимуляция выработки этого гормона с последующей гиперплазией коры надпо­чечников с усиленным выделением андрогенов (тестостерона, ДЭА, андростендиола и предшественников кортизола). Клиника проявля­ется только в период полового созревания, с 12—14-летнего возрас­та. В детстве девочка растет нормально. А.А. Власенко (2002) постпу­бертатный адреногенитальный синдром относит к неклассической форме недостаточности ферментов стероидогенеза (3-р-гидроксис-тероиддегидрогеназы, 21-гидроксилазы и 11-в-гидроксилазы). Забо­левание сопровождается значительным напряжением всех регулятор-ньгх механизмов и проявляется неполноценностью различных сис­тем, в том числе генетической ферментативной недостаточностью стероидогенеза (Натаров В.В. и др., 1987). Клинический полимор­физм этой формы АГС был изучен И.Г.Дзенис и соавт. (1990) с выяс­нением положительных и отрицательных ассоциаций антигенов HLA с мутантным геном классической недостаточности 21-ОН.

Постпубертатная форма АГС начинается с проявления гирсутиз-ма по андроидному типу. Менархе с 11—12-летнего возраста, мен­струации нерегулярные по типу гипоменореи, а в дальнейшем насту­пает аменорея. Бесплодие первичное. Тембр голоса остается обыч­ным. В объективном статусе выявляется андроидный тип телосложе­ния: широкий плечевой пояс, таз сужен, недоразвитие молочных же­лез, небольшая гипертрофия клитора, гипоплазия матки и увеличе­ние яичников, однако их размеры не достигают размеров, характер­ных для синдрома поликистозных яичников, и они мягковаты. Все эти данные генитального статуса подтверждаются на ППГ или при УЗИ. При обследовании надпочечников определяется лишь их уме­ренная гиперплазия. При определении яичниково-маточного индек­са по методу Borghi et Dalla Palma выявляется следующее: при умень­шенных размерах матки он увеличивается, т.е. размеры матки ма­ленькие, а яичники нормальных или увеличенных размеров.

Гормональные изменения функции коры надпочечников проявля­ются в следующем: экскреция 17-КС несколько повышена, преоб­ладают фракции андростерона, ДЭА, уровень 17-ОКС в пределах нормы, что свидетельствует о неполном истощении резервов глю-кокортикоидной функции коры надпочечников. Для дифференци­альной диагностики проводятся большой и малый тесты подавления функции коры надпочечников глюкокортикоидами (дексаметазо-ном), при этом происходит выраженное торможение выделения АКТГ и также снижается экскреция 17-КС. Кроме того, снижается и выделение андростерона, ДЭА и прегнандиола.

Выраженность андрогенизации при данной форме АТС не всегда соответствует экскреции 17-КС, а зависит от уровня тестостерона в крови и избыточного количества метаболитов 17-оксипрогестеро-на. В.В.Натаров и соавт. (1987) рекомендуют определение показате­лей этих гормонов. Количество стероидных гормонов яичников, в частности эстрогенов, при этом синдроме увеличено, но преобла­дают малоактивные фракции — эстрон и эстриол.

Е.В.Уварова (2002) считает, что основные источники продукции тестостерона (60%) у женщин находятся вне яичников и надпочеч­ников — в печени, строме подкожной жировой клетчатки и волося­ных фолликулах. При помощи фермента 17-в-гидроксистероидде-гидрогеназы (17-HSD) андрогены в строме жировой ткани и в воло­сяных луковицах превращаются в тестостерон. В процесс вовлека­ются в основном гормонозависимые волосяные фолликулы, распо­ложенные на лобке, внутренней поверхности бедер, в подмышечных областях, на животе, груди и лице.

Для окончательного диагноза рекомендуется следующее обсле­дование:

1. Исследование полового хроматина — при рождении ребенка с интерсексуальным строением наружных гениталий и при отсутствии пальпируемых яичек. Хромосомный анализ выявляет кариотип 46ХХ, проба Барра положительная, в ядрах гранулоцитов обнаруживаются барабан­ные палочки.
2. Исследование уровня 17-КС или 17-оксипрогестерона, тестосте­рона в крови. Обычно уровень их при этой патологии превышает норму в 5—10 раз. Исследование 17-ОКС при этой форме АГС не имеет особого значения.
3. Проба с дексаметазоном. Проба считается положительной при снижении 17-КС на 50%.
4. Рентгенологические, УЗ- и MP-исследования. При рентгеногра­фии костей кисти с лучезапястными суставами выявляется значи­тельное опережение костного возраста по сравнению с паспортным; при рентгенографии органов грудной клетки — преждевременное обызвествление реберных хрящей, склонность к уплотнению кост­ной ткани, а иногда отложение кальция в сухожилиях мышц и уш­ных раковинах. При обследовании надпочечников выявляется их гиперплазия. При пневмопельвиографии, УЗ-исследовании поло­вых органов необходимо исключить андробластому.

Дифференциальный диагноз. Для окончательного установления диагноза ВДКН его необходимо дифференцировать от первичного ПКЯ, опухоли яичников с вирилизующим эффектом, опухоли  надпочечников, вирильного синдрома надпочечникового и гипота-ламического генеза, идиопатического гирсутизма.

1. Для первичного ПКЯ и постпубертатной формы адреногенитального синдрома общим является двустороннее увеличение яичников. Однако при АТС увеличение их чаще ассиметрично,
   капсула не столь увеличена, как при ПКЯ, о чем свидетельствует просвечивание множественных фолликулярных кист. Надпочечники при АТС гиперплазированы, а при ПКЯ они нормальной структуры. Для дифференциальной диагностики решающими являются гормональные пробы.
2. Проба с АКТГ. При вирильном синдроме надпочечникового генеза после введения АКТГ (25-40 ед. внутримышечно 1—2 дня) количество 17-КС увеличивается в 3 раза и более, а 17-ОКС — незна­чительно. При синдроме ПКЯ изменений в экскреции 17-КС и 17-ОКС обычно не происходит либо незначительно повышается коли­чество 17-КС.
3. Проба с XT. При надпочечниковом генезе вирильного синдро­ма после введения ХГ (1500 ед. внутримышечно в течение 5 дней) увеличения уровня 17-КС не наблюдается; при яичниковом генезе — экскреция 17-КС увеличивается на 30—50%.
4. Проба с дексаметазоном. При вирильном синдроме надпочеч­никового генеза высокое содержание 17-КС нормализуется, проба считается положительной, если количество 17-КС уменьшается на 50%. Такое снижение количества 17-КС объясняется подавлением секреции АКТГ гипофизом вследствие введения кортизола, что, в свою очередь, приводит к уменьшению выделения андрогенов ко­рой надпочечников.
5. Андробластома с вирилизующим эффектом. Характерным яв­ляется сначала проявление клиники дефеминизации с после­дующей вирилизацией. При УЗ-исследовании выявляется од­ностороннее увеличение яичников. При кольпоцитологии — андрогенный тип мазка. Количество 17-КС повышено, но меньше, чем при АГС, 17-ОКС в пределах нормы, ДЭА — повышено.
6. Опухоль надпочечников (адренобластома). Типичным является быстрое развитие вирильного синдрома — маскулинизация и дефеминизация у женщин с нормально протекающей мен­струацией (оволосение, развитие мышц, изменение голоса, да­лее развитие гипоменструального синдрома, аменореи). Вслед­ствие накопления андрогенов, вызывающих снижение количе­ства ФСГ с последующим подавлением половых гормонов, происходят атрофические изменения матки, яичников. При обследовании выявляется опухоль надпочечников. Экс­креция 17-КС резко повышена, достигает 100—250 мг и более за счет дегидроэпиандростерона. Гормональные пробы с АКТГ, преднизолоном и другими гормонами отрицательны, так как опухоль надпочечников действует автономно и выходит из-под контроля гипофиза.

Лечение врожденного адреногенитального синдрома. Для патогене­тической терапии рекомендуются глюкокортикоидные препараты: дексаметазон, преднизолон, дезоксикортикостеронацетат (ДОКСА). При приеме этих препаратов восстанавливается обратная связь меж­ду гипофизом и надпочечниками, и тем самым тормозится усилен­ная секреция АКТГ гипофизом, что, в свою очередь, ведет к угнете­нию выделения андрогенов корой надпочечников. Вначале реко­мендуется назначать большие дозы, а затем переводить на малые под контролем исследования гормонов (17-КС, 17-ОКС, 17-оксипроге-стерона в крови). Уровень кортизола у детей независимо от возраста и пола составляет (12,0+3,0) мг на 1 м² поверхности тела в сутки. Бо­лее целесообразным для контроля эффективности лечения является исследование прегнандиола (уровень его должен быть не ниже 3000 мкг) и прегнантриола (уровень его должен быть выше 100 мкг). Лечение рекомендуется начинать как можно раньше.

Лечение проводится в течение всей жизни. Дозы препаратов за­висят от возраста, формы проявления АТС. Поддерживающая доза глюкокортикоидов при перерасчете на гидрокортизон составляет 10—20 мг/м² поверхности тела в сутки. Доза гидрокортизона распре­деляется поровну на 3 приема через каждые 8 часов. Преднизолон рекомендуется по 2,5—5 мг/м² поверхности тела; 2 раза в день. Доза 9-а-флуорокортизола составляет 0,05—0,15 мг/сут. (на 2 приема). В раннем возрасте рекомендуется применять таблетированный гид­рокортизон (кортеф — естественный глюкокортикон О). В процессе лечения дополнительно необходим контроль за электролитами кро­ви, артериальным давлением, массой тела, ростом.

При стрессовых ситуациях, заболеваниях (травма, инфекция, операция и др.) дозу глюкокортикоидов повышают в 2-3 раза, ре­комендуется вводить препарат внутримышечно (кортизона ацетат) или внутривенно (гидрокортизон или преднизолон). Детям с про­явлением синдрома потери соли рекомендуется назначение корти­зола и солевых препаратов. Кортизол с дополнительным приемом соли способствует компенсации не только недостаточности глюко­кортикоидов, но и дефицита минералокортикоидов. При отсут­ствии эффекта клинического лечения болезни дополнительно на­значаются препараты минералокортикоидного действия — дезок-сикортикостерона ацетат (ДОКСА), фторгидрокортизон, флори-неф. Рекомендуется суточную дозу 100 мкг назначать в сочетании с 10—37,5 мг кортизола. При выраженном обезвоживании, рвоте, гипогликемии и других проявлениях детям с синдромом потери со­ли необходимы внутривенное введение 15—30 мг гидрокортизона-гемисукцината и капельное введение 5% раствора глюкозы до 1000 мл в сутки с добавлением 15 мл 20% раствора поваренной со­ли и подкожное введение 2 мг дезоксикортикостерона.  После выведения больных из тяжелого состояния — внутримышечное введение кортизона ацетата, а затем прием его внутрь по 25—50 мг в сутки (Баранов В.Г., 1979).

Половое развитие девочек в процессе лечения зависит от возрас­та и активности терапии.

Хирургическое лечение: коррекция наружных гениталий произво­дится через 6—12 мес. после начала лечения. Оно заключается в ре­зекции клитора, рассечении урогенитального синуса, формирова­нии малых половых губ.

Лечение препубертатной и постпубертатной форм АТС. Для пато­генетической терапии этих форм АТС рекомендуется назначение преднизолона, дексаметазона с целью восполнения естественного дефицита глюкокортикоидов и угнетения выделения АКТГ.

Под влиянием лечения глюкокортикоидами происходит быст­рая феминизация больных с женским генетическим и гонадным по­лом: отмечаются развитие молочных желез, матки, влагалища (че­рез 6-12 мес. от начала лечения), появление менструации и в ряде случаев восстановление репродуктивной функции.

М.А.Крымская рекомендует назначение преднизолона по следу­ющей схеме: в течение 1 мес. по 10 мг в день, затем по 5 мг в течение нескольких месяцев (3—4) или дексаметазон по 0,5 мг 1—2 раза в день и после этого — циклическая гормональная терапия.

После получения эффекта лечения от глюкокортикоидов и уста­новления адаптивных доз препарата для восстановления менстру­альной и репродуктивной функций рекомендуется циклическая гор­мональная терапия. С этой целью в 1-й фазе цикла назначается преднизолон в дозе 2,5—5,0 мг в день либо дексаметазон 0,25 мг; во 2-й — дюфастон по 10 мг 2 раза с 11-го по 26-й день цикла либо ут-рожестан по 2—3 капсулы в день.

На фоне таких методов лечения у пациенток появляется регуляр­ная менструация, у большинства устанавливаются овуляторные цик­лы и восстанавливается репродуктивная функция.

Дексаметазон относится к длительно действующим синтетичес­ким глюкокортикоидам; он угнетает АКТГ гипофиза, не повышает артериального давления, не вызывает отеков, замедляет метаболизм глюкокортикоидов в надпочечниках (Ляшко У.Г., Иванов И.П., 1988). Дозу препарата рекомендуется подбирать после определения экскреции 17-КС на 22—23-й дни цикла. С учетом циклической сек­реции АКТГ дексаметазон назначается следующим образом: по 0,25 мг в сутки на ночь, при необходимости высоких доз прием препарата рекомендуется утром и на ночь, причем на ночь — большая доза. Эффективность лечения оценивается по восстановле­нию менструации, уменьшению гирсутизма и нормализации тестов Функциональной диагностики.

Профилактика. Тестирование на наличие врожденной гипер­плазии коры надпочечников рекомендуется проводить у женщин с ранним началом гирсутизма, гиперкалиемией, с наличием в се­мье больных с врожденной гиперплазией коры надпочечников (Иванов Е.Г., 2000).