Гипогонадотропный гипогонадизм

Гипогонадотропный гипогонадизм — одна из форм аменореи и бесплодия центрального генеза с резким снижением гонадотропной активности гипофиза, имеющая в подавляющем большинстве случаев гипоталамическое происхождение, с последующей блокадой стероидогенеза в яичниках (Щедрина Р.Н. и др., 1995). При этом полной блокады гипоталамических структур не происходит.

Определение из авторитетного источника:

Гипогонадизм (мужской) — патологическое состояние, обусловленное недостаточной секрецией андрогенов и/или недостаточностью гаметогенеза

Гипогонадотропный гипогонадизм считается причиной беспло­дия эндокринного генеза в 10% случаев (Серов В.Н. и др., 1994). В.Н.Серов (1994), Е.Н.Сотникова и соавт. (1995) выделяют гипота-ламический и гипофизарный типы гипогонадотропной аменореи.

Авторы отмечают, что в основном происходит нарушение цикличес­кого функционирования гипоталамо-гипофизарных структур.

Этиология и патогенез гипогонадотропного гипогонадизма окон­чательно не выяснены. Первым исследователем данной патологии был Б.И.Кватер (1967). Аменорею на почве нарушения функции ги­поталамуса автор главным образом рассматривает как патологичес­кое состояние психогенной этиологии. К ней относит аменорею во­енного времени, в качестве причин развития аменореи этого вида могут выступать перемена места жительства (с юга на север), ум­ственное переутомление, перенесенные психическая, нервная, мо­ральная травма (например, при пузырно-ректально-влагалищных свищах), сахарный диабет. Такого же мнения придерживаются Ш.Т.Милку и А.Дэнилэ-Мустер (1973).

М.И.Кузнецова (1971), Л.Г.Тумилович (1987) и др. рассматрива­ют эту патологию с позиции функциональной неполноценности, незрелости гипоталамических структур, вызванных воздействием различных вредных факторов (инфекция носоглотки, хронические тонзиллиты и пневмонии, стрессовые ситуации) в препубертатном и пубертатном периодах. Кроме того, травмы черепа в детстве, нев­рологические заболевания создают функциональную или анатоми­ческую неполноценность гипоталамуса (Богданова Е. А., 1977, 1982).

Данный синдром изучался и с позиции наследственной переда­чи патологии. Имеются единичные сообщения о наследовании син­дрома Kallmana, допускается и аутосомно-рецессивный, и сцеплен­ный с Х-хромосомой доминантный тип наследования. Е.А.Кирил­ловой (1989) при обследовании генетическими методами больных с изолированной гонадотропной недостаточностью был установ­лен моногенный генез заболевания с аутосомно-рецессивным ти­пом его наследования. Автор считает, что все эти больные являют­ся гомозиготными носительницами патологического гена и пере­дают его всем своим детям. В.Н.Серов и соавт. (1994) также обра­щают внимание на значительное отягощение семейного анамнеза у больных этой группы. Авторы объясняют это тем, что при носи-тельстве гомозиготного патологического гена не представляется возможной адекватная стимуляция гипофиза гонадотропин-рили-зинг-гормоном (ГнРГ), и в этих условиях у девочек возникает пер­вичная аменорея с выключением гипофизарно-гонадной системы. Снижение секреции ГнРГ гипоталамусом приводит к задержке раз­вития гипофизарно-яичниковой системы. Вторичная аменорея на фоне отсутствия первично нормальных циклов свидетельствует о слабом функционировании центральных звеньев репродуктив­ной системы при этой патологии.

Выделено несколько форм гипогонадотропного гипогонадизма:

• изолированная гонадотропная недостаточность; наблюдается и у женщин, и у мужчин;
• синдром Kallmana; также возможен и у мужчин, и у женщин;

• изолированная недостаточность секреции фолликулостимули-рующего гормона; бывает только у женщин.

Клиника и диагностика. Типичными для этой патологии являются нарушение менструального цикла по типу первичного или вторич­ного гипоменструального синдрома и бесплодие.

Е.И.Сотникова и соавт. (1995) описывают клиническое течение гипогонадотропной аменореи. Авторы представляют три степени вы­раженности этой формы аменореи, которые могут быть установлены на основании анамнеза, уровня гонадотропинов и результатов после­довательно выполненных функциональных проб с прогестероном, ХГ, ЛГ РГ В 75% случаев выраженность клинических проявлений аменореи связывают с гипоталамической патологией, но без полной блокады гипоталамических центров (Щедрина Р.Н. и др., 1995).

Объективный статус. Характерными являются диспропорцио­нальное телосложение, гипоплазия наружных и внутренних поло­вых органов. Диспропорциональное развитие проявляется увеличе­нием размеров плечевого пояса, уменьшением расстояния между большими вертелами бедренных костей, удлинением нижних конеч­ностей. По фенотипу больные близки к пациенткам с «чистой» фор­мой дисгенезии гонад (Серов В.Н. и др., 1994). Молочные железы неразвиты в значительной степени. Оволосение нормальное.

При УЗ-исследовании: яичники уменьшены в объеме в 2 раза — 3,7+0,2 см (норма 6—12 см) (Демидов В.Н. и др., 1997). Маточные трубы проходимы.

При лапароскопии: яичники малых размеров в виде соединитель­нотканных тяжей без просвечивающих фолликулов и желтых тел. При гистологическом исследовании, несмотря на малые размеры яичников, выявляется строма с фолликулярным аппаратом без зре­ющих фолликулов. По мнению В.Н.Серова и соавт. (1994), выражен­ность анамнестических, клинических и морфологических проявле­ний зависит от уровня гонадотропних и гонадных гормонов.

На обзорной рентгенокраниограмме выявляются признаки эндо-краниоза, у каждой третьей пациентки турецкое седло малых разме­ров (микроселле). При неврологическом и офтальмологическом об­следовании органические поражения центральной нервной системы не выявляются.

Эндокринологический статус и уровень гормонов:

1. Тесты функциональной диагностики свидетельствуют о гипо­функции яичников.

1. Гонадотропные гормоны: уровень пролактина снижен или в пределах нормы; повышено количество соматотропного гормона; незначительные отклонения в секреции ТТГ; нормальный уровень АКТГ, количество ФСГ и ЛГ резко снижено либо они вообще не оп­ределяются, что свидетельствует о возможности наличия самостоя­тельного синдрома изолированной гонадотропной недостаточнос­ти. Резко снижен уровень Э₂; нормальное содержание тестостерона и кортикостерона. При легкой степени проявления синдрома содер­жание в крови гонадотропних гормонов составляет: ЛГ — 3—10 МЕ/л, ФСГ — 1-4 МЕ/л, Э₂ — менее 0,05 нмоль/л (Зяблицев СВ., Яковле­ва Э.Б., 1996).

Г.Н.Щедрина и соавт. (1995) отмечают у 70% больных импуль­сный характер секреции ЛГ, у 24% — ФСГ, но эта секреция в отличие от здоровых оказалась нерегулярной и низкоамплитудной. Исследо­вание функционального состояния аденогипофиза проводилось с применением проб с гонадолиберином, ЛГ РГ. Секреция 17-ОКС, кортизола — в пределах нормы. Выявлено снижение количества тес­тостерона и 17L-оксипрогестерона (предшественника основного глюкокортикоида коры надпочечников — кортизола). Снижение уровня тестостерона объясняется подавлением стероидогенеза в яичниках, а не изменением функции коры надпочечников. Кроме того, названные авторы выявили у 58% больных с гипоталамической формой аменореи нормотиреоидное состояние, у 34% — клиничес­кую или субклиническую форму гипертиреоза, а у 8% женщин — ги­потиреоз. Следовательно, на основании исследований гормонально­го статуса этих больных можно говорить о плюригляндулярном про­цессе, с резким снижением гонадотропной активности гипофиза, имеющим в подавляющем большинстве случаев гипоталамическое происхождение и вызывающим блокаду стероидогенеза в яичниках.

Для установления диагноза рекомендуется использовать следую­щие пробы:

1. Прогестероновая проба. Она при этом синдроме отрицательная.
2. Эстроген-гестагенная проба — положительная.
3. Проба с пергоналом или менопаузальным гонадотропином по­ложительная, что подтверждает функциональную активность гонад у всех больных.
4. Функциональная проба с нифтолидом (Резникова А.Г. и др., 1985). Эта проба используется для количественной оценки гонадо-тропных резервов нейроэндокринной системы и дифференциаль­ной диагностики первичного и вторичного гипогонадизма. Авторы считают, что данная проба дает возможность судить о наличии по­вреждения на уровне нейросекреторных элементов мозга, о функци­ональной потенции системы гонадолиберин—гонадотропины и ха­рактеризует состояние механизма отрицательной обратной связи между гонадами и гипоталамо-гипофизарной системой. Проба от­носится к неинвазивным методам диагностики в отличие от пробы с гонадолиберином, которая осуществляется внутривенной инфузи-ей стимулятора. Нифтолид применяется через 15—20 мин после еды ежедневно в течение 5 дней (суточная доза 10 мг/кг разделяет­ся на 3 приема). До приема и на 3-й и 5-е сутки проводится сбор су­точной мочи для исследования уровня ЛГ иммунологическим мето­дом. Одновременно проводится исследование уровня ЛГ, ФСГ, тес­тостерона в крови до и после пробы через 5 сут.

В связи с тем, что вопросы этиологии и патогенеза гипогонадо-тропного гипогонадизма остаются полностью не разрешенными, конкретизировать патогенетическую терапию и решить вопрос о ха­рактере гормональной стимуляции нельзя. Нами было проведено обследование 25 пациенток в возрасте от 16 до 20 лет с подозрением на данную патологию. При этом особое внимание было обращено на структурные изменения костей крыши черепа и турецкого седла и корреляцию их с гормональным статусом. При изучении акушер­ского анамнеза матерей этих больных было выяснено следующее. Преждевременно родились 16 детей с массой тела 1800—2200 г. Из них искусственному вскармливанию подверглись 10 детей. Пери­од беременности у матерей отмечен частыми ранним и поздним гес-тозами различной степени тяжести; анемией беременных, ОРЗ и др. Срочные роды у 4 женщин закончились применением акушерских щипцов ввиду внутриутробной асфиксии. В детском возрасте паци­ентки развивались болезненными, часто болели детскими инфекци­онными заболеваниями, ОРЗ, ангинами, бронхитом, воспалением легких и др. Инфекционный индекс составил 4,16. Во время учебы в школе они освобождались от занятий физической культурой по со­стоянию здоровья (частые головные боли).

При изучении менструальной функции выяснилось следующее. У 15 больных — поздняя менархе с последующим развитием гипо-менструального синдрома; у 10 больных выявлена первичная амено­рея. Беременностей ни у одной больной не было. Половой жизнью жили 12 пациенток.

С учетом анамнеза и данных рентгенокраниографии больные бы­ли разделены на 2 группы: 1-я — больные (15 человек) с диагностиро­ванным симптомом микроселле. [По мнению М.Л.Крымской и со-авт. (1982), малые размеры турецкого седла свидетельствуют о врож­денной неполноценности гипофиза; J.Caughey (1958) описывает слу­чаи малого турецкого седла с лобным гиперостозом у больных с кли­ническим проявлением гипогонадизма и церебральными расстрой­ствами.]; 2-я — больные (10 человек) с выраженными признаками эн-докраниоза, эндокраниопатии и интракраниальной гипертензии.

Необходимо отметить, что у больных 1-й группы был выявлен более отягощенный акушерский анамнез матерей, они родились преимущественно с малой массой тела, перенесли все детские ин­фекционные заболевания, часто болели ангинами, ОРЗ. У больных 2-й группы отмечено более благоприятное течение беременности у матери, большинство родились доношенными. Однако по количе­ству перенесенных инфекционных заболеваний, в том числе носог­лотки и ОРЗ, эти группы были однотипными.

Результаты исследования в 1-й группе

Выявлено выраженное диспропорциональное развитие: увеличе­ние плечевого пояса, удлинение нижних конечностей. У половины больных масса тела была в пределах нормы, у 4 — снижена. Молочные железы несколько недоразвиты, однако пальпируется железистая ткань. Гирсутное число было в пределах нормы.

Гинекологический статус: наружные половые органы оказались несколько недоразвитыми. При ректальном осмотре у 8 пациенток и вагинальном исследовании у 7 выявлена гипоплазия матки, при­датки пальпировать не удалось. Однако структура влагалища и соч­ность ее у больных, живущих половой жизнью, сохранена.

Лучевые методы исследования: УЗИ половых органов. Матка нор­мальной формы, резко уменьшена в размерах, ее длина (58±2) мм; тело матки: длина (32±3) мм; толщина (24±1) мм; ширина (36+3) мм [при норме: длина матки (68±2) мм, тело матки (45±3) мм, толщина (34+1) мм, ширина (46±4) мм] (Демидов В.Н., Зыкин Б.И., 1990). Яичники уменьшены в объеме в 2,0—2,5 раза, составляя в среднем (3,5+0,1) см [при норме 6-23 см (Зыкин Б.И.,1988)]. Длина яични­ков в среднем составила 23 мм, толщина — 15 мм, ширина — 42 мм. Были индивидуальные колебания в пределах 21-13—22 мм.

При допплерометрии у 3 больных выявлен фолликулярный аппа­рат без зреющих фолликулов.

УЗИ молочных желез. Железистая структура практически не вы­явлена, отмечена жировая дистрофия ткани желез. При кимографи-ческой пертубации пациенток, живущих половой жизнью, отмечена проходимость труб, сократительная активность их в основном резко снижена. У 4 больных выявлен тонус трубно-маточного и ампуляр-но-истмического отдела труб.

Рентгенография черепа в боковой проекции. У всех больных ма­лые размеры турецкого седла (микроселле и его деформация). У 12 пациенток признаки эндокраниоза в виде разрастания внутренней пластинки лобной кости, обызвествления в области турецкого седла. У 2 больных определялись признаки умеренного повышения внутри­черепного давления в виде усиления рисунка пальцевидных вдавле­ний в теменных областях. Сочетание признаков эндокраниоза, эндо-кринопатии и интракраниальной гипертензии у 8 больных (табл. 4).

Гормональный статус:

1. Кольпоцитология. У 8 больных выявлена преимущественно низкая степень пролиферации (гипоэстрогения), у 7 — умеренная степень атрофии влагалищного эпителия. ИС — 10/45/45; КПИ -5—10%. Тест «цервикальный индекс» у больных, живущих половой жизнью, — 23±0,35.
2. Содержание гонадотропных и гонадных гормонов. Количество ФСГ, ЛГ резко снижено, у 2 больных уровень этих гормонов опре­делить не удалось. Уровень ФСГ в среднем оказался в пределах (1,2+0,3) мМЕ/мл (при норме для фолликулиновой фазы 2,7-10,5); уровень ЛГ в среднем составил (0,9±0,22) мМЕ/мл (при норме 1,3—19); количество эстрадиола было (0,09+0,01) нмоль/л либо опре­делить не удалось (норма — 0,11—0,33); уровень прогестерона оказал­ся (0,02+0,03) нмоль/л (норма — 0,1-6,4). Несоответствие содержания

Таблица 4 Результаты рентгенокраниографических исследований двух групп больных

Таблица 5 Показатели гормонального статуса двух групп больных с гипогонадотропным гипогонадизмом до и после лечения

гормонов яичников с данными тестов функциональной диагностики, с объективным статусом влагалища (сочность, влажность слизистой) при малых размерах яичников и отсутствии зреющих фолликулов можно объяснить активным функционированием APUD-системы у этой группы больных (табл. 5).

Содержание СТГ было повышено и составило в среднем 5,5 нг/мл (при норме 0,5—5,0 нг/мл). Уровень АКТГ у всех больных был в нор­ме. Количество ПРЛ повышено, количество эстрадиола и тестостеро­на резко снижено. Секреция 17-КС и кортизола в пределах нормы.

У больных 2-й группы в объективном статусе в отличие от 1-й группы выявлено умеренное диспропорциональное развитие: пле­чевой пояс несколько расширен, нижние конечности удлинены.

Масса тела в пределах нормы. Молочные железы недоразвиты, ово­лосение нормальное.

Гинекологический статус. Наружные половые органы недоразвиты. Матка гипопластична, придатки не пальпируются, влагалище емкое.

Результаты исследования во 2-й группе

Лучевые методы диагностики: УЗИ половых органов. Размеры матки уменьшены, длина матки (61+1) мм, толщина (25+1) мм, ши­рина (37±2) мм [норма — соответственно (68+2); (45+3); (34±1); (46±4) мм]. Яичники уменьшены в объеме в 1,5—2 раза в среднем, составляя (4,4+0,2) см [норма (6—12) см]. Длина яичников в среднем составляла 26 мм, толщина 18 мм, ширина 27 мм (при индивидуаль­ных колебаниях 27—19—28 мм). При допплерометрии почти у всех выявлен фолликулярный аппарат с отсутствием зреющих фоллику­лов и желтых тел.

УЗИ молочных желез. Слабое развитие железистой структуры, превалирует жировая ткань, из сосков выделений нет.

Кимографическая пертубация. Трубы проходимы у 8 больных, у 2 проходимость отсутствовала. В интрамуральном отделе труб актив­ность сокращения мышц труб снижена.

Рентгенография черепа в боковой проекции. У всех больных вы­явлены выраженные признаки эндокраниоза в виде разрастания внутренней пластинки лобной и теменной костей. Кроме того, отме­чены признаки эндокраниальной гипертензии в виде усиления ри­сунка пальцевидных вдавлений по всем костям свода черепа у 9 больных. Пневматизация пазухи клиновидной кости не изменена.

Гормональный статус:

1. Тесты функциональной диагностики. По данным кольпоцито-логии, тесту «церквикальный индекс» особых отличий от больных 1-й группы не отмечено. Тип мазков — II—III.
2. Показатели гонадотропных и гонадных гормонов несколько отличались от данных 1-й группы. Уровни ФСГ и ЛГ были несколь­ко выше, составляя соответственно (2,1±0,1); (1,2±0,3) мМЕ/мл (норма — 2,7—10,5; 1,3—19). Уровень СТГ соответствовал верхней границе нормы — 4,5-5 нг/мл (при норме — 0,5—5,0 нг/мл).

Количество эстрадиола и прогестерона было низким, но уровень их был несколько выше, чем у больных 1-й группы, соответственно (0,1+0,002); (2,0+0,02) нмоль/л (норма — 0,11-0,33; 0,1-6,4). У не­которых больных уровень пролактина достигал верхней границы нормы. Уровень АКТГ и кортизола был в пределах нормы. Секреция 17-КС — нижняя граница нормы.

Результаты краниографического обследования позволили нам разделить больных с гипогонадотропным гипогонадизмом на две группы: 1) больные с анатомическими изменениями турецкого седла (микроселле, аномальные формы) и с первичной аменореей; 2) боль­ные с выраженными признаками эндокраниоза, признаками интрак-раниальной гипертензии с гипоменструальным синдромом.

При анализе результатов обследования больных обеих групп с учетом анамнеза, данных объективного статуса, лучевых и гормо­нальных методов исследования нами выявлены однонаправленные изменения гормональных показателей: снижение уровня гонадо-тропных и гонадных гормонов, изменения менструальной функции (в 1-й группе — по типу аменореи, во 2-й — гипоменструации).

У больных 1-й группы при наличии микроселле — в отличие от данных пациенток 2-й группы, где были в основном признаки эндо-краниоза, эндокринопатии и интракраниальной гипертензии, — из­менения показателей гонадотропных гормонов были более резко снижены. Это подтверждалось и анамнестическими данными в от­ношении нарушения менструальной функции с периода менархе (первичная аменорея).

Однако надо отметить, что общим для обеих групп больных был относительно высокий уровень СТГ и ПРЛ по сравнению с ФСГ и ЛГ. Повышение уровня этих гормонов при данной патологии, воз­можно, связано с секрецией их шишковидной железой либо други­ми эндокринными клетками APUD-системы. К сожалению, из-за невозможности исследовать гормоны эпифиза (мелатонин и др.) этот вывод остается без достаточного обоснования. Однако факт повышенного уровня пролактина без клинических проявлений (увеличение молочных желез, лакторея) позволяет допустить воз­можность экстрагипофизарного происхождения ПРЛ, который считается неактивным.

Распределение больных на две группы в зависимости от данных краниограмм дало нам возможность определить адекватную патоге­нетическую терапию.

Лечение больных с гипонадотропным гипогонадизмом. Р.Н.Щедрина и соавт. (1995) считают возможным лечение больных данной катего­рии только с помощью заместительной терапии человеческим мено-паузальным гонадотропином (ЧМГ). Они рекомендуют индивидуаль­но подобранную схему индукции овуляции, предлагая следующее:

• двойной (УЗИ, гормональный) ежедневный мониторинг для коррекции схемы индукции овуляции;
• выбор оптимального времени введения двойной «овулятор-ной» дозы ЧМГ, основанный на данных двойного мониторин­га о размерах фолликулов (19-20 мм) и максимальной актив­ности стероидогенеза (350-500 пмоль на фолликул);
• стимуляция гонадотропной функции гипофиза импульсным введением гонадолиберина (препарат лютрелеф) с помощью специального аппарата «Lychonat». Всего на курс — 3 дозы лю-трелефа. Эффективность этого метода индукции овуляции, по данным авторов, достигает 25—30%.

Исходя из известного положения о том, что гонадотропные гормо­ны вызывают ряд осложнений (аллергию, сенсибилизацию с выработ­кой антител к эндогенным гонадотропинам и др.), мы рекомендуем лечение этих больных начинать с общестимулирующей терапии (акупунктура, физио- и психотерапия, витамин Е и др.). И только при ее неэффективности или малой эффективности — гормональ­ную стимуляцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Причем в процессе гормональной стимуляции важно своевременно решить вопрос о необходимости ее продолжения в зависимости от ответной реакции организма. Нами выработана следующая тактика лечения в зависимости от группы больных.

Общестимулирующая терапия в обеих группах больных включает следующие виды лечения:

1. Акупунктура, направленная на регуляцию гипоталамо-гипо-физарной и яичниковой функции.

1. Фонофорез витамина Е для стимуляции стероидогенеза гонад и в качестве антиоксидантной терапии. Пациенткам, живущим по­ловой жизнью, фонофорез проводится интравагинально, а осталь­ным через брюшную стенку; 6—7 процедур.

При наличии менструации с 10-го по 16-й день цикла по 200— 300 мг витамина Е в сутки. (Методика акупунктуры и интраваги-нального фонофореза приводятся в разд. 3.1; 3.8).

1. Дегидратационная терапия для снижения интракраниальной гипертензии.
   1. Комплекс витаминотерапии.
   2. Электрофорез витамина B_s.
   3. Общестимулирующая гимнастика и водные процедуры.
   4. Устранение психогенных факторов, умственной и физической нагрузки, дополнительное проведение центральной электроаналге-зии, психотерапии.
   5. Гормонотерапия показана для больных с гипоменструальным синдромом или с ановуляторными циклами. Рекомендуем препарат Л-ДОПА в малых дозах, с 5-го по 9-й день цикла, либо кломифен в сочетании с дюфастоном с 11-го по 25-й день цикла, либо утроже-станс 17-го по 26-й день цикла (1 капсулу утром, 2 капсулы на ночь).

В последующем (после общестимулирующей терапии) гормоно­терапию необходимо проводить дифференцированно, по патогене­тическим группам.

Больные 1-й группы. При анатомических изменениях турецкого седла (микроселле или др.), первичной аменорее — пробную гормо­нальную стимуляцию в непрерывном режиме. В течение 2—3 мес. — микрофоллин-форте по 0,01—0,02 мг. Затем провести УЗИ половых органов на наличие фолликулов и исследование уровня эстрадиола либо кольпоцитологию. При отсутствии фолликулов, гипоэстроге-нии и отсутствии менструальноподобных выделений дальнейшее на­значение гормональных препаратов нецелесообразно. В случаях по­ложительных результатов обследования (появление фолликулов, уве­личение яичников), повышения уровня эстрогенов и появления менструальноподобных выделений — с 1-го по 25-й день цикла микрофоллин-форте по 0,02—0,05 и с 11 -го по 25-й день дюфастон по 10 мг 2 раза в день либо утрожестан с 17-го по 25-й день по 2-3 капсулы в сутки. Таких циклов лечения требуются 3. Одновременно с гормо­нальной стимуляцией необходимо воздействие физическими факто­рами: микроволновая битемпоральная терапия нетепловыми дозами с 3 до 5 мин на каждую сторону, до 15 процедур; УВЧ битемпорально, олиготермические дозы по 10—15 мин, 7—10 процедур, поочередно с эндоназальным электрофорезом витаминов В, С — 20 процедур.

В дальнейшем необходим прием эстроген-гестагенных препара­тов (противозачаточные средства) до полного восстановления мен­струального цикла. При желании иметь беременность следует прове­сти стимуляцию овуляции (методы изложены в разд. 3.7). При повы­шении уровня пролактина — небольшие дозы парлодела (0,25—1,0 мг в день) в течение 3 мес. с повторным контролем уровня пролактина.

Больные 2-й группы. Больным с гипоменструальным синдромом или вторичной аменореей при наличии только эндокринопатии ли­бо эндокраниоза гормональную терапию необходимо проводить следующим образом.

У больных со вторичной аменореей вначале необходимо создать гормональный фон — в течение 2—3 мес. — микрофоллин-форте (0,02 мг), затем, с появлением менструальноподобных выделений, перевести их на цикловую гормональную стимуляцию. В 1-й фазе цикла — микрофоллин по 0,05 мг либо кломифен с 5-го по 9-й день цикла, а во 2-й фазе — дюфастон по 10 мг 2 раза в день с 11-го по 25-й день цикла либо утрожестан по 2—3 капсулы в сутки. Дополнитель­но в 1-й фазе цикла — аскорбиновую кислоту, а во 2-й — фолиевую. Всего 3 цикла. Затем перевести их на эстроген-гестагенные препара­ты до полного восстановления цикла.

Для больных с гипоменструальным синдромом — цикловая гор­мональная терапия (2—3 цикла) с переводом их в последующем на эс­троген-гестагенные препараты до полного восстановления менстру­ального цикла. При ановуляторных циклах — стимуляция овуляции.

Результаты лечения. Из числа больных 1-й группы, страдающих аменореей (при микроцелле), восстановить менструальную функ­цию удалось только 2. Однако отмечено улучшение общего состоя­ния, сна, настроения, работоспособности, некоторое увеличение молочных желез, массоростового соотношения. Мы допускаем, что эти изменения в основном связаны с активизацией APUD-системы.

У всех больных 2-й группы с гипоменструальным синдромом после комплексной терапии (акупунктура, фонофорез витамина Е, дегидратационная терапия) восстановился менструальный цикл (у 5 он был овуляторный) с последующим наступлением беремен­ности. У 2 пациенток роды были срочными, у одной произошел выкидыш, что, вероятно, было вызвано гипоплазией матки. Ос­тальные 5 пациенток с регулярным менструальным циклом наблю­даются у гинекологов.

Таким образом, данные комплексного обследования больных с подозрением на гипогонадотропный гипогонадизм позволили у ряда больных выявить патогенез этой патологии. В частности, ана­томические изменения структуры турецкого седла (микроселле и др.), эндокраниоз с различной степенью выраженности. Это по­зволило нам дифференцированно составить план обследования и определить тактику лечения:

1. Обследование лучевыми методами — рентгенокраниография, при необходимости МРТ для исключения патологии турецкого сед­ла и др., УЗИ половых органов с допплерометрией для определения состоятельности фолликулярного аппарата.
2. Исследование гормонального статуса — содержание ФСГ, ЛГ, ПРЛ, эстрадиола, прогестерона с контролем в процессе лечения.
3. При наличии микроселле, выраженной гипоплазии половых органов, первичной аменореи и отсутствии реакции на создание гормонального фона — ограничиться общестимулирующей терапией с периодическим повторением.

При наличии только эндокраниоза, эндокринопатии и вторич­ной аменореи — проводить на фоне общестимулирующей терапии физиотерапию (гипоталамо-гипофизарная область) и гормональную стимуляцию.