Гипогонадотропный гипогонадизм — одна из форм аменореи и бесплодия центрального генеза с резким снижением гонадотропной активности гипофиза, имеющая в подавляющем большинстве случаев гипоталамическое происхождение, с последующей блокадой стероидогенеза в яичниках (Щедрина Р.Н. и др., 1995). При этом полной блокады гипоталамических структур не происходит.
Определение из авторитетного источника:
Гипогонадизм (мужской) — патологическое состояние, обусловленное недостаточной секрецией андрогенов и/или недостаточностью гаметогенеза
Гипогонадотропный гипогонадизм считается причиной бесплодия эндокринного генеза в 10% случаев (Серов В.Н. и др., 1994). В.Н.Серов (1994), Е.Н.Сотникова и соавт. (1995) выделяют гипота-ламический и гипофизарный типы гипогонадотропной аменореи.
Авторы отмечают, что в основном происходит нарушение циклического функционирования гипоталамо-гипофизарных структур.
Этиология и патогенез гипогонадотропного гипогонадизма окончательно не выяснены. Первым исследователем данной патологии был Б.И.Кватер (1967). Аменорею на почве нарушения функции гипоталамуса автор главным образом рассматривает как патологическое состояние психогенной этиологии. К ней относит аменорею военного времени, в качестве причин развития аменореи этого вида могут выступать перемена места жительства (с юга на север), умственное переутомление, перенесенные психическая, нервная, моральная травма (например, при пузырно-ректально-влагалищных свищах), сахарный диабет. Такого же мнения придерживаются Ш.Т.Милку и А.Дэнилэ-Мустер (1973).
М.И.Кузнецова (1971), Л.Г.Тумилович (1987) и др. рассматривают эту патологию с позиции функциональной неполноценности, незрелости гипоталамических структур, вызванных воздействием различных вредных факторов (инфекция носоглотки, хронические тонзиллиты и пневмонии, стрессовые ситуации) в препубертатном и пубертатном периодах. Кроме того, травмы черепа в детстве, неврологические заболевания создают функциональную или анатомическую неполноценность гипоталамуса (Богданова Е. А., 1977, 1982).
Данный синдром изучался и с позиции наследственной передачи патологии. Имеются единичные сообщения о наследовании синдрома Kallmana, допускается и аутосомно-рецессивный, и сцепленный с Х-хромосомой доминантный тип наследования. Е.А.Кирилловой (1989) при обследовании генетическими методами больных с изолированной гонадотропной недостаточностью был установлен моногенный генез заболевания с аутосомно-рецессивным типом его наследования. Автор считает, что все эти больные являются гомозиготными носительницами патологического гена и передают его всем своим детям. В.Н.Серов и соавт. (1994) также обращают внимание на значительное отягощение семейного анамнеза у больных этой группы. Авторы объясняют это тем, что при носи-тельстве гомозиготного патологического гена не представляется возможной адекватная стимуляция гипофиза гонадотропин-рили-зинг-гормоном (ГнРГ), и в этих условиях у девочек возникает первичная аменорея с выключением гипофизарно-гонадной системы. Снижение секреции ГнРГ гипоталамусом приводит к задержке развития гипофизарно-яичниковой системы. Вторичная аменорея на фоне отсутствия первично нормальных циклов свидетельствует о слабом функционировании центральных звеньев репродуктивной системы при этой патологии.
Выделено несколько форм гипогонадотропного гипогонадизма:
- изолированная гонадотропная недостаточность; наблюдается и у женщин, и у мужчин;
- синдром Kallmana; также возможен и у мужчин, и у женщин;
• изолированная недостаточность секреции фолликулостимули-рующего гормона; бывает только у женщин.
Клиника и диагностика. Типичными для этой патологии являются нарушение менструального цикла по типу первичного или вторичного гипоменструального синдрома и бесплодие.
Е.И.Сотникова и соавт. (1995) описывают клиническое течение гипогонадотропной аменореи. Авторы представляют три степени выраженности этой формы аменореи, которые могут быть установлены на основании анамнеза, уровня гонадотропинов и результатов последовательно выполненных функциональных проб с прогестероном, ХГ, ЛГ РГ В 75% случаев выраженность клинических проявлений аменореи связывают с гипоталамической патологией, но без полной блокады гипоталамических центров (Щедрина Р.Н. и др., 1995).
Объективный статус. Характерными являются диспропорциональное телосложение, гипоплазия наружных и внутренних половых органов. Диспропорциональное развитие проявляется увеличением размеров плечевого пояса, уменьшением расстояния между большими вертелами бедренных костей, удлинением нижних конечностей. По фенотипу больные близки к пациенткам с «чистой» формой дисгенезии гонад (Серов В.Н. и др., 1994). Молочные железы неразвиты в значительной степени. Оволосение нормальное.
При УЗ-исследовании: яичники уменьшены в объеме в 2 раза — 3,7+0,2 см (норма 6—12 см) (Демидов В.Н. и др., 1997). Маточные трубы проходимы.
При лапароскопии: яичники малых размеров в виде соединительнотканных тяжей без просвечивающих фолликулов и желтых тел. При гистологическом исследовании, несмотря на малые размеры яичников, выявляется строма с фолликулярным аппаратом без зреющих фолликулов. По мнению В.Н.Серова и соавт. (1994), выраженность анамнестических, клинических и морфологических проявлений зависит от уровня гонадотропних и гонадных гормонов.
На обзорной рентгенокраниограмме выявляются признаки эндо-краниоза, у каждой третьей пациентки турецкое седло малых размеров (микроселле). При неврологическом и офтальмологическом обследовании органические поражения центральной нервной системы не выявляются.
Эндокринологический статус и уровень гормонов:
1. Тесты функциональной диагностики свидетельствуют о гипофункции яичников.
- Гонадотропные гормоны: уровень пролактина снижен или в пределах нормы; повышено количество соматотропного гормона; незначительные отклонения в секреции ТТГ; нормальный уровень АКТГ, количество ФСГ и ЛГ резко снижено либо они вообще не определяются, что свидетельствует о возможности наличия самостоятельного синдрома изолированной гонадотропной недостаточности. Резко снижен уровень Э2; нормальное содержание тестостерона и кортикостерона. При легкой степени проявления синдрома содержание в крови гонадотропних гормонов составляет: ЛГ — 3—10 МЕ/л, ФСГ — 1-4 МЕ/л, Э2 — менее 0,05 нмоль/л (Зяблицев СВ., Яковлева Э.Б., 1996).
Г.Н.Щедрина и соавт. (1995) отмечают у 70% больных импульсный характер секреции ЛГ, у 24% — ФСГ, но эта секреция в отличие от здоровых оказалась нерегулярной и низкоамплитудной. Исследование функционального состояния аденогипофиза проводилось с применением проб с гонадолиберином, ЛГ РГ. Секреция 17-ОКС, кортизола — в пределах нормы. Выявлено снижение количества тестостерона и 17L-оксипрогестерона (предшественника основного глюкокортикоида коры надпочечников — кортизола). Снижение уровня тестостерона объясняется подавлением стероидогенеза в яичниках, а не изменением функции коры надпочечников. Кроме того, названные авторы выявили у 58% больных с гипоталамической формой аменореи нормотиреоидное состояние, у 34% — клиническую или субклиническую форму гипертиреоза, а у 8% женщин — гипотиреоз. Следовательно, на основании исследований гормонального статуса этих больных можно говорить о плюригляндулярном процессе, с резким снижением гонадотропной активности гипофиза, имеющим в подавляющем большинстве случаев гипоталамическое происхождение и вызывающим блокаду стероидогенеза в яичниках.
Для установления диагноза рекомендуется использовать следующие пробы:
- Прогестероновая проба. Она при этом синдроме отрицательная.
- Эстроген-гестагенная проба — положительная.
- Проба с пергоналом или менопаузальным гонадотропином положительная, что подтверждает функциональную активность гонад у всех больных.
- Функциональная проба с нифтолидом (Резникова А.Г. и др., 1985). Эта проба используется для количественной оценки гонадо-тропных резервов нейроэндокринной системы и дифференциальной диагностики первичного и вторичного гипогонадизма. Авторы считают, что данная проба дает возможность судить о наличии повреждения на уровне нейросекреторных элементов мозга, о функциональной потенции системы гонадолиберин—гонадотропины и характеризует состояние механизма отрицательной обратной связи между гонадами и гипоталамо-гипофизарной системой. Проба относится к неинвазивным методам диагностики в отличие от пробы с гонадолиберином, которая осуществляется внутривенной инфузи-ей стимулятора. Нифтолид применяется через 15—20 мин после еды ежедневно в течение 5 дней (суточная доза 10 мг/кг разделяется на 3 приема). До приема и на 3-й и 5-е сутки проводится сбор суточной мочи для исследования уровня ЛГ иммунологическим методом. Одновременно проводится исследование уровня ЛГ, ФСГ, тестостерона в крови до и после пробы через 5 сут.
В связи с тем, что вопросы этиологии и патогенеза гипогонадо-тропного гипогонадизма остаются полностью не разрешенными, конкретизировать патогенетическую терапию и решить вопрос о характере гормональной стимуляции нельзя. Нами было проведено обследование 25 пациенток в возрасте от 16 до 20 лет с подозрением на данную патологию. При этом особое внимание было обращено на структурные изменения костей крыши черепа и турецкого седла и корреляцию их с гормональным статусом. При изучении акушерского анамнеза матерей этих больных было выяснено следующее. Преждевременно родились 16 детей с массой тела 1800—2200 г. Из них искусственному вскармливанию подверглись 10 детей. Период беременности у матерей отмечен частыми ранним и поздним гес-тозами различной степени тяжести; анемией беременных, ОРЗ и др. Срочные роды у 4 женщин закончились применением акушерских щипцов ввиду внутриутробной асфиксии. В детском возрасте пациентки развивались болезненными, часто болели детскими инфекционными заболеваниями, ОРЗ, ангинами, бронхитом, воспалением легких и др. Инфекционный индекс составил 4,16. Во время учебы в школе они освобождались от занятий физической культурой по состоянию здоровья (частые головные боли).
При изучении менструальной функции выяснилось следующее. У 15 больных — поздняя менархе с последующим развитием гипо-менструального синдрома; у 10 больных выявлена первичная аменорея. Беременностей ни у одной больной не было. Половой жизнью жили 12 пациенток.
С учетом анамнеза и данных рентгенокраниографии больные были разделены на 2 группы: 1-я — больные (15 человек) с диагностированным симптомом микроселле. [По мнению М.Л.Крымской и со-авт. (1982), малые размеры турецкого седла свидетельствуют о врожденной неполноценности гипофиза; J.Caughey (1958) описывает случаи малого турецкого седла с лобным гиперостозом у больных с клиническим проявлением гипогонадизма и церебральными расстройствами.]; 2-я — больные (10 человек) с выраженными признаками эн-докраниоза, эндокраниопатии и интракраниальной гипертензии.
Необходимо отметить, что у больных 1-й группы был выявлен более отягощенный акушерский анамнез матерей, они родились преимущественно с малой массой тела, перенесли все детские инфекционные заболевания, часто болели ангинами, ОРЗ. У больных 2-й группы отмечено более благоприятное течение беременности у матери, большинство родились доношенными. Однако по количеству перенесенных инфекционных заболеваний, в том числе носоглотки и ОРЗ, эти группы были однотипными.
Результаты исследования в 1-й группе
Выявлено выраженное диспропорциональное развитие: увеличение плечевого пояса, удлинение нижних конечностей. У половины больных масса тела была в пределах нормы, у 4 — снижена. Молочные железы несколько недоразвиты, однако пальпируется железистая ткань. Гирсутное число было в пределах нормы.
Гинекологический статус: наружные половые органы оказались несколько недоразвитыми. При ректальном осмотре у 8 пациенток и вагинальном исследовании у 7 выявлена гипоплазия матки, придатки пальпировать не удалось. Однако структура влагалища и сочность ее у больных, живущих половой жизнью, сохранена.
Лучевые методы исследования: УЗИ половых органов. Матка нормальной формы, резко уменьшена в размерах, ее длина (58±2) мм; тело матки: длина (32±3) мм; толщина (24±1) мм; ширина (36+3) мм [при норме: длина матки (68±2) мм, тело матки (45±3) мм, толщина (34+1) мм, ширина (46±4) мм] (Демидов В.Н., Зыкин Б.И., 1990). Яичники уменьшены в объеме в 2,0—2,5 раза, составляя в среднем (3,5+0,1) см [при норме 6-23 см (Зыкин Б.И.,1988)]. Длина яичников в среднем составила 23 мм, толщина — 15 мм, ширина — 42 мм. Были индивидуальные колебания в пределах 21-13—22 мм.
При допплерометрии у 3 больных выявлен фолликулярный аппарат без зреющих фолликулов.
УЗИ молочных желез. Железистая структура практически не выявлена, отмечена жировая дистрофия ткани желез. При кимографи-ческой пертубации пациенток, живущих половой жизнью, отмечена проходимость труб, сократительная активность их в основном резко снижена. У 4 больных выявлен тонус трубно-маточного и ампуляр-но-истмического отдела труб.
Рентгенография черепа в боковой проекции. У всех больных малые размеры турецкого седла (микроселле и его деформация). У 12 пациенток признаки эндокраниоза в виде разрастания внутренней пластинки лобной кости, обызвествления в области турецкого седла. У 2 больных определялись признаки умеренного повышения внутричерепного давления в виде усиления рисунка пальцевидных вдавлений в теменных областях. Сочетание признаков эндокраниоза, эндо-кринопатии и интракраниальной гипертензии у 8 больных (табл. 4).
Гормональный статус:
- Кольпоцитология. У 8 больных выявлена преимущественно низкая степень пролиферации (гипоэстрогения), у 7 — умеренная степень атрофии влагалищного эпителия. ИС — 10/45/45; КПИ -5—10%. Тест «цервикальный индекс» у больных, живущих половой жизнью, — 23±0,35.
- Содержание гонадотропных и гонадных гормонов. Количество ФСГ, ЛГ резко снижено, у 2 больных уровень этих гормонов определить не удалось. Уровень ФСГ в среднем оказался в пределах (1,2+0,3) мМЕ/мл (при норме для фолликулиновой фазы 2,7-10,5); уровень ЛГ в среднем составил (0,9±0,22) мМЕ/мл (при норме 1,3—19); количество эстрадиола было (0,09+0,01) нмоль/л либо определить не удалось (норма — 0,11—0,33); уровень прогестерона оказался (0,02+0,03) нмоль/л (норма — 0,1-6,4). Несоответствие содержания
Таблица 4 Результаты рентгенокраниографических исследований двух групп больных
Данные рентгенокраниографии | 1-я группа (п=15) | 2-я группа (п=10) |
Гиперостоз внутренних пластинок лобной и теменной костей | 12 | 10 |
Малые размеры турецкого седла | 15 | — |
Признаки повышения внутричерепного давления | 2 | 10 |
Признаки эндокраниопатии | 1 | 10 |
Сочетание признаков эндокраниоза,
эндокринопатии и интракраниальной гипертензии |
8 | 9 |
Таблица 5 Показатели гормонального статуса двух групп больных с гипогонадотропным гипогонадизмом до и после лечения
Гормоны (единицы измерения) | 1-я группа | 2-я группа | Норма | ||
до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | ||
СТГ, г/мл | 5,6+0,1 | 4,7+0,2 | 4,4+0,1 | 3,5+0,2 | 0,5-5,0 |
ФСГ, мМЕ/мл | 1,3±0,3 | 2,1+0,2 | 2,1+0,1 | 3,4+0,2 | 2,7-10,5 |
ЛГ, мМЕ/мл | 0,9+0,22 | 1,2+0,2 | 1,6+0,9 | 7,9+0,8 | 1,3-19 |
Э2, нмоль/л | 0,09+0,01 | 0,1+0,02 | 0,11+0,02 | 0,1+0,04 | 0,1-0,33 |
П, нмоль/л | 0,02+0,003 | 1,2+0,2 | 0,2+0,002 | 3,1+0,2 | 0,1-6,4 |
ПРЛ, мМЕ/мл | 350+15 | 275+15 | 412+12 | 320+12 | 72-480 |
гормонов яичников с данными тестов функциональной диагностики, с объективным статусом влагалища (сочность, влажность слизистой) при малых размерах яичников и отсутствии зреющих фолликулов можно объяснить активным функционированием APUD-системы у этой группы больных (табл. 5).
Содержание СТГ было повышено и составило в среднем 5,5 нг/мл (при норме 0,5—5,0 нг/мл). Уровень АКТГ у всех больных был в норме. Количество ПРЛ повышено, количество эстрадиола и тестостерона резко снижено. Секреция 17-КС и кортизола в пределах нормы.
У больных 2-й группы в объективном статусе в отличие от 1-й группы выявлено умеренное диспропорциональное развитие: плечевой пояс несколько расширен, нижние конечности удлинены.
Масса тела в пределах нормы. Молочные железы недоразвиты, оволосение нормальное.
Гинекологический статус. Наружные половые органы недоразвиты. Матка гипопластична, придатки не пальпируются, влагалище емкое.
Результаты исследования во 2-й группе
Лучевые методы диагностики: УЗИ половых органов. Размеры матки уменьшены, длина матки (61+1) мм, толщина (25+1) мм, ширина (37±2) мм [норма — соответственно (68+2); (45+3); (34±1); (46±4) мм]. Яичники уменьшены в объеме в 1,5—2 раза в среднем, составляя (4,4+0,2) см [норма (6—12) см]. Длина яичников в среднем составляла 26 мм, толщина 18 мм, ширина 27 мм (при индивидуальных колебаниях 27—19—28 мм). При допплерометрии почти у всех выявлен фолликулярный аппарат с отсутствием зреющих фолликулов и желтых тел.
УЗИ молочных желез. Слабое развитие железистой структуры, превалирует жировая ткань, из сосков выделений нет.
Кимографическая пертубация. Трубы проходимы у 8 больных, у 2 проходимость отсутствовала. В интрамуральном отделе труб активность сокращения мышц труб снижена.
Рентгенография черепа в боковой проекции. У всех больных выявлены выраженные признаки эндокраниоза в виде разрастания внутренней пластинки лобной и теменной костей. Кроме того, отмечены признаки эндокраниальной гипертензии в виде усиления рисунка пальцевидных вдавлений по всем костям свода черепа у 9 больных. Пневматизация пазухи клиновидной кости не изменена.
Гормональный статус:
- Тесты функциональной диагностики. По данным кольпоцито-логии, тесту «церквикальный индекс» особых отличий от больных 1-й группы не отмечено. Тип мазков — II—III.
- Показатели гонадотропных и гонадных гормонов несколько отличались от данных 1-й группы. Уровни ФСГ и ЛГ были несколько выше, составляя соответственно (2,1±0,1); (1,2±0,3) мМЕ/мл (норма — 2,7—10,5; 1,3—19). Уровень СТГ соответствовал верхней границе нормы — 4,5-5 нг/мл (при норме — 0,5—5,0 нг/мл).
Количество эстрадиола и прогестерона было низким, но уровень их был несколько выше, чем у больных 1-й группы, соответственно (0,1+0,002); (2,0+0,02) нмоль/л (норма — 0,11-0,33; 0,1-6,4). У некоторых больных уровень пролактина достигал верхней границы нормы. Уровень АКТГ и кортизола был в пределах нормы. Секреция 17-КС — нижняя граница нормы.
Результаты краниографического обследования позволили нам разделить больных с гипогонадотропным гипогонадизмом на две группы: 1) больные с анатомическими изменениями турецкого седла (микроселле, аномальные формы) и с первичной аменореей; 2) больные с выраженными признаками эндокраниоза, признаками интрак-раниальной гипертензии с гипоменструальным синдромом.
При анализе результатов обследования больных обеих групп с учетом анамнеза, данных объективного статуса, лучевых и гормональных методов исследования нами выявлены однонаправленные изменения гормональных показателей: снижение уровня гонадо-тропных и гонадных гормонов, изменения менструальной функции (в 1-й группе — по типу аменореи, во 2-й — гипоменструации).
У больных 1-й группы при наличии микроселле — в отличие от данных пациенток 2-й группы, где были в основном признаки эндо-краниоза, эндокринопатии и интракраниальной гипертензии, — изменения показателей гонадотропных гормонов были более резко снижены. Это подтверждалось и анамнестическими данными в отношении нарушения менструальной функции с периода менархе (первичная аменорея).
Однако надо отметить, что общим для обеих групп больных был относительно высокий уровень СТГ и ПРЛ по сравнению с ФСГ и ЛГ. Повышение уровня этих гормонов при данной патологии, возможно, связано с секрецией их шишковидной железой либо другими эндокринными клетками APUD-системы. К сожалению, из-за невозможности исследовать гормоны эпифиза (мелатонин и др.) этот вывод остается без достаточного обоснования. Однако факт повышенного уровня пролактина без клинических проявлений (увеличение молочных желез, лакторея) позволяет допустить возможность экстрагипофизарного происхождения ПРЛ, который считается неактивным.
Распределение больных на две группы в зависимости от данных краниограмм дало нам возможность определить адекватную патогенетическую терапию.
Лечение больных с гипонадотропным гипогонадизмом. Р.Н.Щедрина и соавт. (1995) считают возможным лечение больных данной категории только с помощью заместительной терапии человеческим мено-паузальным гонадотропином (ЧМГ). Они рекомендуют индивидуально подобранную схему индукции овуляции, предлагая следующее:
- двойной (УЗИ, гормональный) ежедневный мониторинг для коррекции схемы индукции овуляции;
- выбор оптимального времени введения двойной «овулятор-ной» дозы ЧМГ, основанный на данных двойного мониторинга о размерах фолликулов (19-20 мм) и максимальной активности стероидогенеза (350-500 пмоль на фолликул);
- стимуляция гонадотропной функции гипофиза импульсным введением гонадолиберина (препарат лютрелеф) с помощью специального аппарата «Lychonat». Всего на курс — 3 дозы лю-трелефа. Эффективность этого метода индукции овуляции, по данным авторов, достигает 25—30%.
Исходя из известного положения о том, что гонадотропные гормоны вызывают ряд осложнений (аллергию, сенсибилизацию с выработкой антител к эндогенным гонадотропинам и др.), мы рекомендуем лечение этих больных начинать с общестимулирующей терапии (акупунктура, физио- и психотерапия, витамин Е и др.). И только при ее неэффективности или малой эффективности — гормональную стимуляцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Причем в процессе гормональной стимуляции важно своевременно решить вопрос о необходимости ее продолжения в зависимости от ответной реакции организма. Нами выработана следующая тактика лечения в зависимости от группы больных.
Общестимулирующая терапия в обеих группах больных включает следующие виды лечения:
1. Акупунктура, направленная на регуляцию гипоталамо-гипо-физарной и яичниковой функции.
- Фонофорез витамина Е для стимуляции стероидогенеза гонад и в качестве антиоксидантной терапии. Пациенткам, живущим половой жизнью, фонофорез проводится интравагинально, а остальным через брюшную стенку; 6—7 процедур.
При наличии менструации с 10-го по 16-й день цикла по 200— 300 мг витамина Е в сутки. (Методика акупунктуры и интраваги-нального фонофореза приводятся в разд. 3.1; 3.8).
- Дегидратационная терапия для снижения интракраниальной гипертензии.
- Комплекс витаминотерапии.
- Электрофорез витамина Bs.
- Общестимулирующая гимнастика и водные процедуры.
- Устранение психогенных факторов, умственной и физической нагрузки, дополнительное проведение центральной электроаналге-зии, психотерапии.
- Гормонотерапия показана для больных с гипоменструальным синдромом или с ановуляторными циклами. Рекомендуем препарат Л-ДОПА в малых дозах, с 5-го по 9-й день цикла, либо кломифен в сочетании с дюфастоном с 11-го по 25-й день цикла, либо утроже-станс 17-го по 26-й день цикла (1 капсулу утром, 2 капсулы на ночь).
В последующем (после общестимулирующей терапии) гормонотерапию необходимо проводить дифференцированно, по патогенетическим группам.
Больные 1-й группы. При анатомических изменениях турецкого седла (микроселле или др.), первичной аменорее — пробную гормональную стимуляцию в непрерывном режиме. В течение 2—3 мес. — микрофоллин-форте по 0,01—0,02 мг. Затем провести УЗИ половых органов на наличие фолликулов и исследование уровня эстрадиола либо кольпоцитологию. При отсутствии фолликулов, гипоэстроге-нии и отсутствии менструальноподобных выделений дальнейшее назначение гормональных препаратов нецелесообразно. В случаях положительных результатов обследования (появление фолликулов, увеличение яичников), повышения уровня эстрогенов и появления менструальноподобных выделений — с 1-го по 25-й день цикла микрофоллин-форте по 0,02—0,05 и с 11 -го по 25-й день дюфастон по 10 мг 2 раза в день либо утрожестан с 17-го по 25-й день по 2-3 капсулы в сутки. Таких циклов лечения требуются 3. Одновременно с гормональной стимуляцией необходимо воздействие физическими факторами: микроволновая битемпоральная терапия нетепловыми дозами с 3 до 5 мин на каждую сторону, до 15 процедур; УВЧ битемпорально, олиготермические дозы по 10—15 мин, 7—10 процедур, поочередно с эндоназальным электрофорезом витаминов В, С — 20 процедур.
В дальнейшем необходим прием эстроген-гестагенных препаратов (противозачаточные средства) до полного восстановления менструального цикла. При желании иметь беременность следует провести стимуляцию овуляции (методы изложены в разд. 3.7). При повышении уровня пролактина — небольшие дозы парлодела (0,25—1,0 мг в день) в течение 3 мес. с повторным контролем уровня пролактина.
Больные 2-й группы. Больным с гипоменструальным синдромом или вторичной аменореей при наличии только эндокринопатии либо эндокраниоза гормональную терапию необходимо проводить следующим образом.
У больных со вторичной аменореей вначале необходимо создать гормональный фон — в течение 2—3 мес. — микрофоллин-форте (0,02 мг), затем, с появлением менструальноподобных выделений, перевести их на цикловую гормональную стимуляцию. В 1-й фазе цикла — микрофоллин по 0,05 мг либо кломифен с 5-го по 9-й день цикла, а во 2-й фазе — дюфастон по 10 мг 2 раза в день с 11-го по 25-й день цикла либо утрожестан по 2—3 капсулы в сутки. Дополнительно в 1-й фазе цикла — аскорбиновую кислоту, а во 2-й — фолиевую. Всего 3 цикла. Затем перевести их на эстроген-гестагенные препараты до полного восстановления цикла.
Для больных с гипоменструальным синдромом — цикловая гормональная терапия (2—3 цикла) с переводом их в последующем на эстроген-гестагенные препараты до полного восстановления менструального цикла. При ановуляторных циклах — стимуляция овуляции.
Результаты лечения. Из числа больных 1-й группы, страдающих аменореей (при микроцелле), восстановить менструальную функцию удалось только 2. Однако отмечено улучшение общего состояния, сна, настроения, работоспособности, некоторое увеличение молочных желез, массоростового соотношения. Мы допускаем, что эти изменения в основном связаны с активизацией APUD-системы.
У всех больных 2-й группы с гипоменструальным синдромом после комплексной терапии (акупунктура, фонофорез витамина Е, дегидратационная терапия) восстановился менструальный цикл (у 5 он был овуляторный) с последующим наступлением беременности. У 2 пациенток роды были срочными, у одной произошел выкидыш, что, вероятно, было вызвано гипоплазией матки. Остальные 5 пациенток с регулярным менструальным циклом наблюдаются у гинекологов.
Таким образом, данные комплексного обследования больных с подозрением на гипогонадотропный гипогонадизм позволили у ряда больных выявить патогенез этой патологии. В частности, анатомические изменения структуры турецкого седла (микроселле и др.), эндокраниоз с различной степенью выраженности. Это позволило нам дифференцированно составить план обследования и определить тактику лечения:
- Обследование лучевыми методами — рентгенокраниография, при необходимости МРТ для исключения патологии турецкого седла и др., УЗИ половых органов с допплерометрией для определения состоятельности фолликулярного аппарата.
- Исследование гормонального статуса — содержание ФСГ, ЛГ, ПРЛ, эстрадиола, прогестерона с контролем в процессе лечения.
- При наличии микроселле, выраженной гипоплазии половых органов, первичной аменореи и отсутствии реакции на создание гормонального фона — ограничиться общестимулирующей терапией с периодическим повторением.
При наличии только эндокраниоза, эндокринопатии и вторичной аменореи — проводить на фоне общестимулирующей терапии физиотерапию (гипоталамо-гипофизарная область) и гормональную стимуляцию.