Гирсутизм надпочечникового генеза

Эта форма связана с гиперплазией коры надпочечников. В 95% случаев ее считают обусловленной наследственным дефицитом 11- или 21-гидроксилазы и другими причинами. При этом дефиците повышается синтез кортикостероидов, что приводит к стимуляции выделения гипофизом АКТГ, а это, в свою очередь, ведет к усилен­ной секреции андрогенов корой надпочечников с последующей гиперплазией ее.

Для подтверждения гирсутизма надпочечникового генеза необ­ходимы рентгенография, УЗИ, сцинтиграфия, компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Для установления источника выделения андрогенов и проведения патогенетической терапии необходимо использовать клинические, лабораторные и лучевые методы исследования: краниографию, ге-никографию, УЗИ, КТ и МРТ надпочечников, лапароскопию, ис­следование гормонов, гистологическое исследование гонад и эндо­метрия и др. Кроме того, особое место в определении диагноза (в том числе и дифференциального) занимают гормональные пробы и специальные методы исследования гормонов.

Гормональные пробы. Г.Г.Долян и соавт. (1988) для выяснения ге­неза гирсутизма рекомендуют исследование андрогенных гормонов (17-КС, ДЭА, тестостерона), прогестерона и сочетание его с подсче­том гирсутного числа по шкале Ферримана—Голявая. При исследо­вании тестостерона проводить параллельно исследование концент­рации глобулина, связывающего стероидные гормоны (ГССГ). Из­вестно, что биологический эффект тестостерона находится в прямой зависимости от концентрации глобулина, связывающего стероид­ные гормоны; только свободный тестостерон способен, превраща­ясь в 5-а-дегидротестостерон на уровне волосяных фолликулов ко­жи, вызвать развитие гирсутизма у женщин.

Е.А Богданова и соавт. (1970) для дифференциальной диагностики генеза (яичниковый или надпочечниковый?) при выраженной форме вирилизации рекомендуют проведение пробы с преднизолоном и прогестероном. Преднизолоновая проба проводится в течение 4—5 дней (100 мг). При этом происходит подавление выделения АКТГ с последующим уменьшением выброса надпочечниковых андрогенов. Проведение прогестероновой пробы рекомендуется в течение 6 дней, ежедневная доза — 10 мг. Эта доза направлена на торможение выделе­ния ЛГ гипофизом, что приводит к торможению синтеза гормонов в яичниках и к уменьшению выделения метаболитов андрогенов, ко­личество которых повышено при ПКЯ. Контролем служили показате­ли выведения 17-КС, ДЭА и прегнантриола после этих проб.

И.Т.Старкова (1983) для выявления гиперфункции коры надпо­чечников рекомендует определение показателей андростерона, эти-охоланолона наряду с исследованием 17-КС, ДЭА. Увеличение анд­ростерона и этиохоланолона при фракционировании 17-КС при нормальном количестве ДЭА указывает на яичниковый генез гирсу-тизма. Уровень тестостерона при опухолях яичников всегда выше нормы (Иванов Е.Г., 2000). Для ПКЯ наряду с увеличением андро­стерона и этиохоланолона характерно и увеличение ДЭА.

Клиника синдрома гирсутизма и вирилизма функционального генеза.

Е.Г.Иванов (2002) считает, что гиперандрогения у женщин кли­нически проявляется прежде всего гирсутизмом по мужскому типу. Допускаются и признаки вирилизации (увеличение клитора и др.). Наиболее частыми жалобами женщин при умеренной гиперандроге-нии являются акне, жирная, пористая кожа, выпадение волос на го­лове, гирсутизм — избыточный рост терминальных волос в андроге-нозависимых областях кожного покрова. При этом рецепторы в де­риватах кожи чувствительны не к тестостерону, а к его метаболиту — дегидротестостерону, образующемуся в коже с помощью фермента 5-L-редуктазы, активность которой определяется многими фактора­ми, в том числе наследственными. Основное значение в формирова­нии СГА у подростков придается патологии центральных механиз­мов регуляции функции яичников и надпочечников. Также учитыва­ется роль гиперандрогении — гиперпролактинемии, допаминергиче-ских систем гипоталамо-гипофизарного комплекса, ожирения (Ро-говская СИ. и др., 2002). В диагностике большое значение имеет вы­яснение источника (причины) гиперандрогении. Следовательно, женщины с синдромом ГА должны подвергаться комплексному об­следованию с участием гинекологов, эндокринологов, специалистов лучевой диагностики и др. для своевременного выявления органиче­ских заболеваний, вызывающих андрогенизацию организма.

Лечение гирсутизма и вирилизма функционального генеза. Антиан-дрогенная терапия должна быть направлена на выключение андро-генных рецепторов из внутриклеточного цикла. Важно помнить, что антиандрогенная терапия не устраняет причину заболевания и нель­зя рассчитывать на полное излечение, и поэтому необходимо прово­дить комплексную терапию.

1. При идиопатической форме гирсутизма:

Эстроген-гестагенные препараты, содержащие больше геста-генов (овозистон, марвелон, мерсилон и др.), оказывающие воздействие на эндометрий, вызывающие торможение продук­ции эндогенных рилизинг-гормонов и гонадотропинов, что способствует повышению чувствительности рецепторов яич­ников к эндогенным гонадотропинам. После их отмены гипо-таламо-гипофизарно-яичниковая система и органы-мишени начинают функционировать в условиях чисто биологического поля (Кулаков В.Н., 1990).

• Витамин Е, эндоназальный электрофорез витамина В1. Вита­мин Е повышает концентрацию ТЭСГ.
• Акупунктурная терапия.
• Эстрогены в 1-й фазе цикла. Эстрогены, являясь конкурента­ми андрогенов, на цитоплазматическом уровне препятствуют (или подавляют) проявлению их тканевого действия.
• При интракраниальной гипертензии и гиперостозе внутрен­ней пластинки лобной кости — дегидратационная терапия.

2.         При яичниковой форме гирсутизма: на фоне вышеописанной терапии дополнительно рекомендуются:

• Кломифен при уровне тестостерона 115—135 нг/100 мл плазмы и при соотношении ЛГ/ФСГ от 1 до 2 (Пищулин А.А., 1979). Кломифен направлен на повышение уровня ТЭСГ, на осво­бождение гонадотропных гормонов гипофиза с последующей стимуляцией яичников.
• Верошпирон с 5-го по 21 -й день цикла в дозе 50 мг в сутки и нор-колут с 16-го по 25-й день по 1 табл. в сутки либо дюфастон 10 мг 2 раза в день с 11-го по 26-й день цикла и другие гестаге-ны. Подобное лечение вызывает угнетение 4-го пути обмена андрогенов, преобладающего в яичниках, и активизацию 5-го пути их биосинтеза, что, вероятно, связано с торможением процесса 17-гидроксилирования. При этом выявлено сниже­ние уровня АКТГ и кортизола с последующим уменьшением надпочечникового «вклада» в периферический пул андрогенов (Комаров Е.К., 1989).

А.Г.Резников, С.В.Варга (1988) считают, что верошпирон вызы­вает блокаду андрогенных рецепторов, ингибирует биосинтез андро­генов в гонадах и усиливает периферическое превращение андроге­нов в эстрогены.

•    Циклическое назначение дексаметазона по 0,25 мг 2 раза в день и парлодела по короткой схеме — с 5-го по 14-й день цикла по 2,5—5,0 мг при гирсутизме яичникового генеза и гиперпролактинемии (Кулаков В.Н., 1995).

3.         При надпочечниковой и смешанной форме гирсутизма мы рекомендуем преднизолон по 10—15 мг в сутки в течение 4—6 мес. После стабилизации показателей 17-КС переходить на циклическое назначение гормонов. В 1-й фазе цикла дексаметазон по 0,25—0,5 мг, а во 2-й — дюфастон по 10 мг 2 раза в день с 11-го по 25-й день цикла либо утрожестан по 2—3 капсулы с 17-го по 26-й день цикла. Целесообразно в 1-й фазе цикла, с 5-го по 9-й день, дексаметазон сочетать с кломифеном.

Дексаметазон как синтетический глюкокортикоид в отличие от преднизолона обладает длительным действием, угнетает повышенную секрецию АКТГ, не повышает АД и не вызывает отеков (Ляшко Е.С., Иванов И.П., 1988). Установлено, что дексаметазон при длительном приеме (3 и более месяцев) даже в низких дозах вызывает увеличение содержания ТЭСГ при сниженном уровне эндогенного тестостерона.

Г.А.Мельниченко и соавт. (2003) рекомендуют применить корти-неф — синтетический глюкокортикостерон (фторированное произ­водное гидрокортизона ацетата). Препарат обладает высокой мине-ралокортикоидной активностью, повышает реабсорбцию ионов на­трия, хлора и воды. Обладает способностью к задержке натрия в ор­ганизме в 100 раз большей, чем гидрокортизон, и одновременно по­вышает секрецию ионов калия. Кортинеф незначительно влияет на углеводный обмен.

При лечении глюкокортикоидами необходим контроль уровня 17-КС и тестостерона. Бесконтрольное назначение может привести к развитию кушингоидных симптомов и других осложнений.

Кроме этих препаратов для лечения гирсутизма любого генеза рекомендуются антиандрогенные препараты. (Основные гормональ­ные препараты, применяемые для лечения синдрома гирсутизма и вирилизма, представлены в подразд. 3.4.).