Гормональные нарушения

При легком течении процесса повы­шен уровень СТГ, что приводит к высокорослости больных; при тяжелом — подавляется соматотропная функция гипофиза.

При пробе с метаклопрамидом наступает подавление секреции СТГ. Базальная концентрация ПРЛ повышена и не зависит от степени ожи­рения. У больных повышен уровень АКТГ; несмотря на это, уровень кортизола в норме или слегка повышен. Повышенный уровень про-лактина приводит к развитию истинной гинекомастии и формирова­нию поликистозной дегенерации яичников, подавляет овуляцию.

При пробе с парлоделом гиперсекреция ПРЛ подавляется; при ин-сулиновой гипогликемии отмечается ослабленная отрицательная или парадоксальная реакция.

При пробе с ТРГ увеличивается уровень ПРЛ.

При пробе с дексаметазоном снижается уровень АКТГ и кортизола.

Глюкокортикоидная функция коры надпочечников активизи­руется в 13—15 лет, и связано это с ослаблением связывающей спо­собности транскортина в плазме крови. Экскреция метаболитов кортизола увеличена. Количество свободных 17-ОКС и 17-КС уве­личено при гирсутизме, резко повышено содержание ДЭА, повы­шено содержание окисленных 17-КС. Подобное нарушение в межфракционных взаимоотношениях 17-КС также приводит к форми­рованию синдрома ПКЯ.

Нарушен циркадный ритм выделения гормонов надпочечниками.

Тиреоидная система. Базальные показатели ТТГ, трийодтирони-на (ТЗ), тироксина (Т4) в пределах нормы, но реакция гипофиза и щитовидной железы на стимуляцию ТРГ и ТТГ повышена, что указывает на скрытую тиреоидную недостаточность гипоталамиче-ского генеза.

Гонадотропные и половые гормоны. Нарушена цикличность выде­ления гонадотропных гормонов. Секреция ФСГ и ЛГ хаотичная, фи­зиологическое соотношение ФСГ/ЛГ нарушено, и это связывают с уровнем ПРЛ. Кроме того, гонадотропная функция гипофиза зави­сит от степени ожирения больных. С этим связан и уровень эстроге­нов, тестостерона, ДЭА. При ожирении скорость их образования в жировой ткани в несколько раз выше нормы, причем гиперкорти-котропинемия вызывает стимуляцию стероидогенеза жировой тка­нью и обусловливает торможение ЛГ, что приводит к ановуляции.

Уровень прогестерона снижен, относительно повышено количе­ство экстрогенов.

Тесты функциональной диагностики соответствуют изменениям менструального цикла. Базальная температура монофазная. Комби­нированные гормональные пробы с синтетическими прогестинами и глюкокортикоидами подтверждают центральный генез изменений менструальной функции.

Опиоидные гормоны. Содержание эндорфинов повышено, мети-лэнкефалинов — в норме. Известно, что повышение количества опи-оидных гормонов вызывает увеличение выброса ПРЛ.

Таким образом, при данной патологии выявлена тенденция к ги­персекреции СТГ, что обусловливает интенсификацию роста и мас­сы тела. Отмечается гиперпролактинемия, гиперкортикотропине-мия, гиперальдостеронизм, гиперинсулинизм; повышен синтез глю-кокортикоидов. При выраженном ожирении развивается гипотире­оз, уровень СТГ снижается при давности заболевания 10 и более лет.

Нарушение гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы прояв­ляется относительной гиперэстрогенией, снижением уровня прогес­терона, повышением количества тестостерона. Нарушена секреция опиоидных гормонов. Комбинированные гормональные пробы с синтетическими прогестинами и глюкокортикоидами подтвержда­ют центральный генез изменений менструальной функции.

Гормональная дизрегуляция при данном синдроме возникает не только в результате поражения ядер гипоталамуса, но и из-за нару­шения физиологического взаимодействия между гормонами (Тере­щенко И.В., 1991). Следовательно, нарушение функции гипотала-мо-гипофизарно-гонадно-надпочечниковой системы формирует симптомокомплекс данного синдрома.

Казалось бы, представленная литература в отношении патогене­за, этиологии, клинического проявления этого синдрома дает осно­вание считать, что все вопросы по данной патологии разрешены. Однако отсутствие единого мнения по некоторым вопросам патоге­неза и относительной эффективности проводимой терапии, а в по­следующем — развитие на основе данного синдрома других синдро­мов и заболеваний заставляет прийти к выводу, что данная патология требует дальнейшего глубокого изучения.

Под нашим наблюдением находились 20 больных с гипоталами-ческим синдромов в возрасте от 12 до 16 лет. Анамнез этих больных соответствовал литературным данным. В гинекологическом анамне­зе в числе нарушений отмечены только нарушения менструальной функции. Изучение семейного анамнеза позволило отказаться от предположения о генетической направленности этой патологии.

Объективный статус. Отмечена избыточная масса тела в преде­лах 8—25 кг. Массоростовой индекс составил 29,2±1,02. Вследствие ожирения морфотип у некоторых больных соответствовал кушин-гоидному — с распределением жировой ткани внизу живота, в пле­чевом поясе с наличием горбика, а у большинства пациенток ожире­ние было равномерным; шея короткая, на конечностях отмечались

перетяжки. Характерным еще для этих больных был высокий рост за счет длинных нижних конечностей. Костный возраст обгонял па­спортный на 1—5 лет; зоны роста в основном были закрыты к пери­оду обследования. Больные уже в возрасте 13—15 лет отмечали оста­новку роста. На коже отмечались полосы растяжения белого и ярко-красного цвета, причем на нетипичных местах — в поясничной об­ласти, в подмышечной, подколенных ямках, на боковых поверхно­стях бедер. Преимущественно выявлялась мраморность кожных по­кровов и участки трофических изменений, гиперпигментация в подмышечной области, на коже локтей, а у некоторых в области наружных половых органов. Гирсутизм андрогенного типа; отмеча­лось выпадение волос на голове. Лицо больных округлое, полное, румяное, губы красные. Молочные железы почти у всех были недо­развиты (не превышали II тип по Танжеру), железистая ткань — дряблая, соски маленькие, ореолы сосков розовой окраски либо бледные, выделений из сосков не было.

Гинекологический статус. При ректальном исследовании выяв­лялась небольшая гипоплазия матки, придатки пальпировать не удалось из-за выраженного ожирения. При УЗИ у 9 (45%) больных определялось некоторое уменьшение матки, у 11 (55%) — соответ­ствие возрасту. Яичники слегка увеличены у 6 (30%) пациенток, у 14 (70%) — нормального размера, овальной или миндалевидной формы с наличием мелкокистозных включений.

Данные лапароскопии у 3 больных соответствовали результатам УЗИ. Цвет яичников оказался желтоватым.

Рентгенография черепа. На рентгенокраниограммах у всех боль­ных выявились признаки эндокраниоза в виде разрастания внут­ренней пластинки лобной кости, а в 2 случаях — и теменных кос­тей. У 2 больных размеры гипофизарной ямки были меньше обыч­ных (S = 6—8 мм; Н= 6—9 мм). У большинства больных гипофизар-ная ямка была в виде горизонтально лежащего овала (5=11 мм; Н= 5 мм). Кроме этих изменений выявлены: гиперостоз задних отрост­ков клиновидной кости (у 5 больных), признаки краниостеноза в виде раннего заращения или уплотнения краев коронарного шва (у 9), обызвествления ретроклиновидных связок (у 3). У 13 (65%) больных — признаки интракраниальной гипертензии в виде усиле­ния рисунка пальцевых вдавлений в лобной и теменной областях, усиления рисунка каналов диплоических вен. У 3 пациенток выяв­лены повышенная пневматизация и увеличение размеров пазухи клиновидной кости.

Таким образом, сочетание признаков эндокраниоза, эндокрино-патии и интракраниальной гипертензии отмечено в 65% наблюде­ний. Все это говорит о перенесенных в детстве и препубертатном пе­риоде инфекционных заболеваниях и подтверждает центральный ге-нез заболевания. Свидетельством этого является ожирение у всех больных и наличие ряда гипоталамических симптомов.

Неврологический статус. Вегетативные нарушения (раздражи­тельность, ухудшение памяти, нарушение сна, периодические кризы вегетососудистого характера, гипертензия и др.)- Со стороны сердеч­но-сосудистой системы — дыхательная недостаточность I степени, связанная с ожирением. Данные окулиста: расширение и полнокро­вие вен, симптом Гвиста, сужение артерий, проявление признаков нарушения микроциркуляции и врожденные изменения угла пере­дней камеры.

Исследование гонадотропних и гонадных гормонов не дало опре­деленных стабильных результатов (табл. 2).

Повышение уровня пролактина у этих больных можно объяснить увеличением содержания мелатонина — гормона шишковидной же­лезы. Известно, что повышение уровня мелатонина сопровождается повышением уровня пролактина (Фаттахова Ф.А., 1989). Необходи­мо отметить, что повышение уровня пролактина у этих больных не сопровождается лактореей, что можно объяснить секрецией шиш­ковидной железой неактивной формы пролактина.

Таким образом, можно предположить, что аномальный характер секреции гипофизарных и гонадных гормонов у больных с гипота-ламическим синдромом с одновременным снижением количества ФСГ, ЛГ при повышенном уровне пролактина и соматотропного гормона и экскреции 17-КС связан с поражением ядер гипоталаму­са, т.е. нейромедиаторного звена регуляции секреции гонадотроп-ных гормонов. Об этом свидетельствуют высокий инфекционный индекс у этих больных, значительные изменения костей свода и ос­нования черепа, проявления симптомов нарушения функции гипо­таламуса — ожирение, нарушения массоростового соотношения,

Таблица 2 Сравнительные показатели уровней гонадотропных и гонадных гормонов у больных с гипоталамическим синдромом до и после лечения

головные боли, гипертензия, полидипсия и др. Однако Э.А.Алиева и соавт. (1993) имеют другую точку зрения: они считают, что при ожирении повышается продукция эстрона (Э) в периферической ткани, способствующего нарушению выделения гонадотропных гормонов по обратной связи.

Известно также, что гипоталамическая несостоятельность регу­ляции гипофизарно-яичниковой системы связана с нейротранс-миттерами, являющимися пусковым механизмом регуляции гипо-таламо-гипофизарно-яичниковой системы. В своем исследовании А.Р.Мусин (1989) доказал, что при различном массоростовом соот­ношении наблюдаются и различные варианты нарушения функции САС — снижение или истощение резервов ДОФА и ДА и нарушение суточного биоритма САС.

Мы допускаем, что у больных с гипоталамическим ожирением имеется общее начало в нарушении обменных процессов, единым является нарушение функции гипоталамического нейротрансмит-терного звена. Глубокие нейроэндокринные нарушения у этих боль­ных, вероятно, связаны и с возрастом, когда адаптационные возмож­ности организма еще не на достаточно стабильном уровне, и с несо­стоятельностью APUD-системы в пубертатном возрасте.

Все вышеизложенное подтверждает несостоятельность не только эндокринного, обменного, но и общего гомеостаза у этих больных, т.е. многофакторность данного синдрома центрального генеза.

Исходя из этого, мы провели дополнительные исследования со­стояния общебиологических процессов в организме больных с гипо­таламическим пубертатным синдромом, в частности перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты (ПОЛ и АОЗ), с це­лью выяснения некоторых аспектов патогенеза этой патологии и вы­бора патогенетической терапии.

Исследование ПОЛ и АОЗ проводилось с одновременным изуче­нием жирового и белкового обмена у больных до и после комплекс­ной терапии. Результаты исследования оказались следующими.

По сравнению со здоровыми девушками у больных исследуемой группы отмечено достоверное снижение параметров кривой хеми-люминесценции. Показатели интенсификации процессов ПОЛ от­ражали глубокие нарушения обменных процессов, проявляющиеся в виде своеобразного биохимического дистресса, снижения адапта­ционных и других процессов в организме. Интенсификация про­цессов перекисного окисления липидов и ослабление антиокси­дантной защиты у этих больных позволяют объяснить наличие глу­боких изменений в клеточной мембране, вызывающих нарушение метаболических процессов в тканевых структурах, приводящее к срыву нормального функционирования организма больных с ги­поталамическим синдромом центрального генеза, что клинически проявляется в нарушениях не только обмена, но и репродуктивной функции (см. табл. 3).

Таблица 3 Сравнительные показатели ПОЛ и АОЗ, витамина Е у больных с гипоталамическим синдромом до и после лечения

Проведенная комплексная терапия (см. далее) свидетельствует о снижении максимума медленной вспышки (В), т.е. является под­тверждением снижения интенсивности ПОЛ сыворотки крови и снижения светосуммы хемилюминесценции (S), характеризую­щей снижение количества перекисных радикалов. Наряду с этими положительными общебиологическими сдвигами в организме больных мы отметили некоторую нормализацию уровня гонадо­тропних и гонадных гормонов, в частности уменьшение уровня со-матропного гормона, пролактина, кортизола, тестостерона и экс­креции 17-КС; повышение уровня ФСГ и ЛГ — показатели их стали ближе к норме. Такие же данные были получены относительно экс-традиола и прогестерона, за исключением уровня тестостерона — он оставался повышенным.

Таким образом, комплексное лечение у большинства больных приводило к нормализации интенсивности АОЗ как маркера общего статуса больных (нормализация массы тела и обменных процессов, благоприятное воздействие на эндокринный статус).

С учетом клинических проявлений гипоталамического синдрома пубертатного возраста (Каюшева Н.В., 1996) и результатов собствен­ных исследований (ренттенокраниограмм и исследования ПОЛ и АОЗ) мы рекомендуем следующую тактику обследования больных.

Методы обследования:

1. Формирование анамнеза (выяснить все возможные причины возникновения гипоталамического пубертатного синдрома с пери­ода рождения и т.д.; уточнить характер менструального цикла).
2. Определение неврологического статуса с периода рождения.

1. Общеклиническое обследование.
2. Определение степени полового развития (показатели антропо­метрии, массоростовых соотношений, гирсутного числа и т.д.).
3. Лучевые методы диагностики [рентгенография черепа (при не­обходимости магнитно-резонансная томография), кистей рук (для определения костного возраста); мы придаем особое внимание ис­следованию состояния костей и свода черепа для выявления одного из патогенетических звеньев этой патологии]. Ультразвуковое иссле­дование половых органов, почек и надпочечников, при необходимо­сти пневмопельвиография и геникография.
   1. Электрофизиологические методы исследования.
   2. Гинекологическое исследование.
   3. Исследование гормонов — ФСГ, ЛГ, ПРЛ, Э, Т, кортизола в кро­ви, 17-КС в суточной моче.
      1. Электроэнцефалография.

1. Определение содержания глюкозы в крови, теста толерантно­сти к глюкозе.
   1. Функциональные пробы с глюкокортикоидами.
   2. Контроль за артериальным давлением.
   3. По показаниям — консультация невропатолога, педиатра, оф­тальмолога, аллерголога, генетика.

Дифференциальная диагностика. Данный синдром необходимо дифференцировать от различных заболеваний и синдромов, болезни Иценко—Кушинга и кортикостеромы, конституционального экзо­генного ожирения.

Эти заболевания имеют много общих симптомов: головная боль, ожирение, гипертензия, стрии, нарушение менструальной функ­ции, повышение в крови уровня АКТГ, увеличение секреции 17-КС и 17-ОКС и др. Однако это сходство внешнее.

•    Болезнь Иценко—Кушинга. Наблюдается резкое повышение уровня кортиколиберина, АКТГ,  кортикостероидов, так как опухоль автономно продуцирует кортикостероиды, также выявляется гипертестостеронемия. При дексаметазоновой пробе происходит достоверное снижение уровня 17-КС и 17-ОКС, снижение уровня АКТГ, кортизола, альдостерона; при гипоталамическом синдроме в отличие от синдрома Иценко—Кушинга ответная реакция нормальная. Также информативна проба с метапироном.

Рентгенологическое исследование черепа, УЗИ и компьютерная томография позволяют установить диагноз кортикотропной адено­мы гипофиза.

•    Кортикостерома — опухоль коры надпочечника. Проявление клинической симптоматики почти такое же, как у гипоталамического синдрома (ожирение, гирсутизм, нарушение менструального цикла, гипоменсгруальный синдром, трофические  и обменные нарушения). Однако высокий показатель кортизола и андрогенов, нагрузочные пробы с дексаметазоном, данные рентгенографии черепа и УЗИ надпочечников позволяют диф­ференцировать это заболевание от гипоталамического пубер­татного синдрома.

Конституционально-экзогенное ожирение (КЭО). Отличается от гипоталамического синдрома отсутствием гормональной диз-регуляции. Одним из ведущих звеньев в патогенезе ожирения является гиперинсулинемия. Кроме того, при КЭО снижен уровень ПРЛ, менее выражено повышение активности коры надпочечников, угнетена продукция СТГ. При гипоталамичес-ком синдроме отмечается гиперсекреция СТГ, ТТГ, катехола-минов; более высокая гипертензия с кризовими состояниями, ускоренное половое развитие, высокорослость, стрии, внутри­черепная гипертензия — то, что не наблюдается при КЭО. Лечение. С учетом центрального генеза данного синдрома с вы­соким инфекционным индексом пациенток, ожирения, наруше­ния менструальной функции, состояния системы ПОЛ и АОЗ нами составлен алгоритм рациональной, преимущественно негормо­нальной терапии, направленной на нормализацию функции под­корковых структур, гипоталамо-гипофизарной системы, снижение массы тела и др.

1.          Этиотропная терапия: санация носоглотки, полости рта, при необходимости тонзиллэктомия, лечение ревматизма. При подозрении на энцефалитический процесс — антибиотикотерапия (препараты, легко проникающие через гематоэнцефалический барьер).

2.        Патогенетическая терапия: улучшение трофических процессов в гипоталамусе; устранение гипоксии мозга; дегидратационная терапия для снижения внутричерепного давления; рассасывающая
и противовоспалительная терапия.

Дегидратационная терапия: тиосульфат натрия внутривенно. Препарат оказывает не только дегидратационное, но и десенсибили­зирующее и противовоспалительное действие. Рекомендуются и сульфат магния, уротропин, мочегонные средства — фуросемид (40 мг) в течение 3 дней с перерывом 3—4 дня, всего 3—4 курса; диа-карб, триампур. В эти дни назначается калийная диета (абрикосо­вый сок, курага, инжир, печеный картофель и др.). Кроме того, ре­комендуется верошпирон по 100—200 мг в день в течение 20—30 дней. Дегидратационная терапия повторяется через 1—1,5 мес. при нали­чии выраженного эндокраниоза и признаков повышения интракра-ниальной гипертензии.

Рассасывающая терапия: бийохинол, биогенные стимуляторы, йодид натрия, электрофорез хлористого кальция по Воробьеву.

Для улучшения трофики мозговых структур (гипоталамуса), памя­ти и микроциркуляции. Рекомендуются аминокислоты: глутамино-вая кислота (по 1 г 2—3 раза в день в течение 1—3 мес), аминалон, це-ребролизин, ноотропил, кавинтон, пирацетам; препараты, улучшающие память, повышающие устойчивость мозга к гипоксии. Реко­мендуется препарат пантогам, снижающий уровень биогенных ами­нов, нейрогормонов, уменьшающий гипоксию мозга и вегетососу-дистую дистонию; назначают его по 3 г в сутки в течение 1,5—2 мес. Кроме того, для нормализации биоритма САС рекомендуется препа­рат L-ДОПА или заменители в микродозах (31—62 мг).

Витаминотерапия: витамины С, В₁ В₆ Е, фолиевая кислота. Ви­тамин В1 принимает участие в регуляции метаболизма эстрогенов, оказывает лютеинизирующее действие (2 мг в день в первой фазе цикла); фолиевая кислота потенцирует действие эстрогенов (по 0,001 г 3 раза в день в первой фазе цикла); витамин Е участвует в сте-роидогенезе в яичниках и надпочечниках (по 30—50 мг через день в первой фазе цикла и ежедневно во второй фазе цикла).

При неврологической симптоматике и вегетативной дисфункции: психотропные препараты (седуксен, тазепам, рудотель и др.), вегето-тропные средства (белласпон, беллоид — по 1 табл. 3 раза в день в те­чение 2 нед., затем доза постепенно уменьшается).

Необходимо быть осторожным при назначении транквилизато­ров, обладающих свойством повышать уровень пролактина. Е.А.Бо­гданова рекомендует дифенин, элениум. Эти препараты снижают одновременно гиперкортицизм, усиливают экскрецию ЛГ, улучша­ют показатели ЭЭГ.

Больные данной группы нуждаются в душевном покое, для них противопоказаны стрессы. Им рекомендуется физическая актив­ность: утренняя гимнастика, туризм, лыжи, коньки, плавание и др. Противопоказаны участие в спортивных соревнованиях, аэробика. Особое внимание должно быть уделено снижению массы тела (дие­тотерапия, разгрузочные дни и др.).

Диета при ожирении должна быть субкалорийной. Калорийность ограничивается за счет легкоусвояемых углеводов и жиров животного происхождения при достаточном и даже повышенном количестве белка. В рацион больных необходимо включать липотропные продук­ты: нежирный сыр, лепешки из отрубей, яблоки, капусту, творог, ке­фир, растительное масло и продукты, богатые естественными антиок­сидантами. Питание — дробное. Методом выбора является разгрузоч­ная диетотерапия. Эффективность диетического лечения повышается при включении лекарственных препаратов, регулирующих нейроме-диаторный обмен (дифенин, хлоракон, парлодел) (Сметник В.П., Ту-милович Л.Г., 1997). Такого же мнения придерживаются В.Н.Серов и соавт. (1988), считающие, что применение регуляторов нейромедиа-торного обмена позволяет добиться на фоне диеты значительного снижения массы тела без применения анорективных препаратов.

Наряду с диетотерапией необходимо назначать метионин, обла­дающий липотропным эффектом, — по 0,5 г 3 раза в день в течение 15 дней, кальция пангамат (витамин В₁₅), оказывающий влияние на липидный обмен, — по 50 мг 3—4 раза в день в течение 20 дней.

При ожирении III—IV степени, анорексии — фепранон, дезопи-мон по 25 мг 2—3 раза в день в течение 30 дней.

1. Акупунктура, направленная на ликвидацию вегетососудистых расстройств и обменных нарушений (подразд. 3.1).
2. Особое место занимает гормонотерапия. Включать ее необхо­димо после этиотропной, патогенетической терапии. Назначается за­местительная терапия, парлодел при гиперпролактинемии, при не­обходимости — тиреоидине препараты.

При назначении гормонотерапии для регуляции менструальной функции необходимо исходить из характера ее нарушения. При сни­жении уровня эстрогенов целесообразна цикловая гормонотерапия, в последующем для регуляции менструальной функции — эстроген-гестагенные препараты, для лечения гирсутизма — препараты цип-ротерон-ацетат, диане-35, верошпирон и др. (подробное лечение гирсутизма описано в прил. 3).

3.        Физические методы лечения. Битемпоральная индуктотермия: непрямая электростимуляция гипоталамо-гипофизарной системы; интраназальный электрофорез витамина B₁ хлористого кальция;
трансорбитальный электрофорез йодида калия, лидазы; вибрационный массаж паравертебральной зоны; гальванический воротник по Щербаку с кальцием, витамином B₁; общие индифферентные ванны, сероводородные, радоновые.

Рекомендуется санаторно-курортное лечение, включающее ра­доновые ванны (курорт «Белокуриха» и др.).

Поддерживающая терапия проводится каждые 3—8—12 месяцев до конца периода полового созревания.

В.Ф.Коколина, О.В.Артюкова (1996) рекомендуют индивидуали­зировать лечение этой патологии; перспективным считают лечение парлоделом (под контролем уровня пролактина), акупунктуру по методике «Су-Джок» с применением мини-игл, магнитных стимуля­торов, магнитов.

Хирургическое лечение

Показания:

1. Проявления вторичного ПКЯ и безуспешность консерватив­ной терапии.
2. Рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия. Хирургическому лечению предшествует предварительная терапия, направленная на снижение массы тела и регуляцию нейрообменных процессов (Сметник А.П., 1997).

Противопоказанием для хирургического лечения являются ги-перкортицизм и активная форма заболевания.

Проведенная нами комплексная терапия больных с гипоталамиче-ским пубертатным синдромом, направленная на снижение массы тела, нормализацию биоритма симпатоадреналовой системы, — противовос­палительная, дегидратационная — оказала благоприятное воздействие на их общее состояние, что подтверждалось изменением показателей

системы ПОЛ и АОЗ. Нами отмечено снижение максимума медленной вспышки (Н), подтверждающее снижение интенсивности ПОЛ сыво­ротки крови и снижение светосуммы хемилюминесценции (S) как показателя снижения количества перекисных радикалов, т.е. повышение антиоксидантной защиты. Наряду с положительными общебиологиче­скими сдвигами у больных мы могли отметить благоприятные сдвиги в эндокринном статусе и обменных процессах. В 80% случаев отмечено снижение массы тела и восстановление менструации. В 20% случаев (4 больных) проведенная терапия оказалась малоэффективной, бы­ло отмечено некоторое улучшение общего состояния, небольшое снижение массы тела. Эти больные нуждались в повторном обследо­вании и при необходимости — в повторении комплексной терапии.

С целью профилактики гинекологических заболеваний у жен­щин, имевших в анамнезе гипоталамический синдром пубертатного периода, с учетом полиэтиологического характера этой патологии мы рекомендуем комплексное лечение продолжительностью до 20 дней и повторение его через 2—3 мес. с включением дозированно­го лечебного голодания, акупунктурной терапии, лечебной гимнас­тики, психотерапии. При неэффективности этой терапии больные должны пройти тщательное обследование, включающее электроэн­цефалографию, определение содержания пептидных и стероидных гормонов, УЗИ, лапароскопию, определение рецепторов стероид­ных гормонов в тканях эндометрия и яичников.

Производственные рекомендации. Вследствие значительных сома­тических и эндокринологических нарушений у этих больных для них противопоказаны профессии, связанные с тяжелым физическим трудом, вынужденной рабочей позой, работой в ночное время, про­фессия водителя, работа в жарких цехах, шум и вибрация на рабочем месте, работа на химических производствах, в условиях нервно-эмоционального напряжения. Для них возможен интеллектуальный труд, умеренный физический труд. Не противопоказана учеба в средних и высших учебных заведениях.

Прогноз. При комплексной терапии и исключении факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие (стрессы, травмы чере­па, инфекция и др.), возможно полное выздоровление либо сохранение отдельных симптомов (ожирение, сосудистые нарушения, ано-вуляция, бесплодие).

При отсутствии эффекта от активной терапии данной патологии в репродуктивном возрасте может произойти трансформация гипотала-мического синдрома в выраженные обменно-эндокринные изменения с нарушением менструально-репродуктивной функции с последующи­ми гиперпластическими процессами в гормонально зависимых органах (матка, молочные железы) либо сформироваться синдром ПКЯ.

Репродуктивная функция женщин, перенесших эту патологию, характеризуется высоким процентом первичного и вторичного бес­плодия и невынашиванием беременности.