Лакторея-аменорея функционального генеза

Лакторея

В группу причин, вызывающих гиперпролактинемию данного вида, входят следующие: длительное кормление грудью; стрессовые (психогенные) травмы; длительный прием различных лекарствен­ных и гормональных препаратов; нейроэндокринные заболевания; гипотиреоз; нарушение функции шишковидной железы.

Практически для всех форм лактореи-аменореи характерными являются увеличение секреции пролактина, выделение молока из молочных желез и аменорея или гипоменструальный синдром. Выраженность лактореи оценивается по следующей шкале: еди­ничные капли при сильном надавливании (+), обильные (++) капли и спонтанное отделение молока (+++). Однако в редких случаях возможны два противоположных проявления заболева­ния. В одном случае лакторея может протекать без аменореи, т.е. развивается при нормальном уровне пролактина; это явление объясняется повышенной чувствительностью цитоплазматичес-ких рецепторов молочных желез к пролактину. В другом случае — при повышенном уровне ПРЛ и наличии аменореи может отсут­ствовать лакторея, что объясняется малой чувствительностью ре­цепторов молочных желез. З.Ш.Гилязутдинова и Ф.А.Фаттахова (1989) у 87,5% больных с синдромом лактореи-аменореи выявили лакторею, а у остальных (12,5%) при высоких показателях про­лактина была агалактия. Синдром лактореи-аменореи сопровож­дается повышением ПРЛ в сыворотке крови постоянного характе­ра до 2000—2800 мМЕ/мл, что вызывает не только лакторею и аме­норею, но и другую симптоматику. При пролактиноме уровень ПРЛ может достигать до 4000 и более мМЕ/мл. Повышенный уро­вень ПРЛ вызывает увеличение продукции андрогенов и кортико-стероидов корой надпочечников, что обусловливает гирсутизм, ожирение и симптомы гиперкортицизма (Зяблицев СВ., Яковле­ва Э.Б., 1996).

По мнению ряда авторов, доминирующую роль в развитии ги-перпролактинемии играет снижение эндогенной продукции дофа­мина нейроцитами гипоталамуса, т.е. она обусловлена гипоталами-ческими нарушениями катехоламинового контроля секреции ПРЛ.

Таким образом, регулятором синтеза ПРЛ гипофизом является ПИТ (пролактинингибирующий гормон) — по действию он аналогичен дофамину. Однако остается нерешенным вопрос, стимулирует ли дофа­мин ПИГ или он сам обладает пролактинингибируюшим свойством.

Вторичным стимулятором пролактина является тиреолиберин. Оказалось, что после его введения происходит увеличение в гипофи­зе не только тиреолиберина, но и пролактина. Причем количество тиреолиберина повышается при гипотиреозе.

Следующим, третьим, фактором, вызывающим гиперпролакти-немию, являются лекарственные и гормональные препараты, в ос­новном нейролептики, подавляющие гипоталамические нейрогор-моны (дофамин). К ним относятся резерпин, галоперидол, хлорпро-мазин, препараты опия, инсулин, производные фено- и бензотиази-нового ряда, церукал, оральные контрацептивы, при длительном их приеме происходит подавление дофамина.

Четвертым патогенетическим фактором гиперпролактинемии являются стрессы и другие психологические факторы, вызывающие нарушение контроля гипоталамических нейрогормонов.

Следовательно, эти патогенетические варианты гиперпролакти­немии имеют гипоталамический и гипофизарный характер.

Гипоталамический характер синдрома галактореи-аменореи под­тверждается не только биохимическими и радиоиммунологически­ми показателями, но и клиническими проявлениями: изменением массы тела, слабостью, сонливостью, раздражительностью, плакси­востью, снижением либидо, выпадением волос и т.д. О гипофизар-ном характере синдрома свидетельствуют гипоменструальный синд­ром, аменорея, лакгорея, бесплодие, так как в результате гиперпро­лактинемии происходит нарушение стероидогенеза не только в яич­никах, но и в надпочечниках. Снижение продукции эстрогенов и прогестерона, увеличение выработки андрогенов усиливают гипо-таламо-гипофизарно-яичниковую дисфункцию.

Г.А.Мельниченко (1988), В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович (1995) представляют следующий механизм развития гиперпролактинемиче-ского гипогонадизма. Хроническая гиперпролактинемия вызывает снижение чувствительности гипоталамуса к эстрогенам с подавлени­ем синтеза гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), вследствие это­го нарушается цикличность выделения гипофизом ЛГ и ФСГ, умень­шаются частота и амплитуда пиков секреции Л Г. Пролактин, конку­рентно связываясь с рецепторами гонадотропинов в яичниках, тор­мозит влияние гонадотропинов (ГТ) на стероидогенез и снижает чув­ствительность яичников к экзогенным и эндогенным ГТ, что, в свою очередь, приводит к формированию синдрома гипогонадизма с нару­шением менструальной и репродуктивной функций женщины.

В литературе подчеркивается значение функциональной актив­ности шишковидной железы в секреции пролактина, в частности гормона мелатонина. При высоких показателях мелатонина на­блюдается гиперпролактинемия (Фаттахова Ф.А., 1889; Tharandt L. et al, 1987).

Кроме того, описано влияние шишковидной железы на секре­цию пролактина в эксперименте (Чазов Е.И., Исаченков В.А., 1974; Гудошников В.А. и др., 1988; Rao M., Mager Т., 1987; Leadem C.A. et al., 1988). При удалении эпифиза авторы наблюдали снижение уров­ня пролактина, они объясняют это устранением подавляющего дей­ствия эпифиза на пролактин-ингибирующий гормон. Мелатонин, подавляя освобождение дофамина, снижает дофаминергическую ак­тивность, что приводит к увеличению пролактина (Zisapel N.N. et al., 1986). G.E.Webley, K.P.Webley (1986) изучены и циркадные ритмы продукции пролактина и мелатонина; авторы выявили два подъема уровня пролактина в течение суток: в 6 и 20 ч, причем уровень мела­тонина увеличивается через 2—3 ч после вечернего пика пролактина. Оказалось, что характер секреции его не меняется по фазам менстру­ального цикла.

Особый интерес представляют исследования З. Ш. Гилязутдиновой и Ф. А. Фаттаховой (1989), которые выявили взаимосвязь и взаимо­обусловленность между показателями мелатонина, пролактина и не­которыми нейромедиаторами у данной группы больных. Авторы от­мечают, что низкое содержание НА, дофамина сопровождается гипер­функцией эпифиза, т.е. повышением экскреции мелатонина. Это по­зволило им допустить, что шишковидная железа при этом синдроме играет патогенетическую роль в механизмах развития гиперпролакти-немии, обусловленной подавляющим действием мелатонина на сим-патоадреналовую систему. При этом не исключают и значение серото-нина как стимулятора секреции пролактина. Авторами подтверждает­ся, что серотонин, являясь предшественником мелатонина, при по­вышенном его уровне способствует гиперпродукции мелатонина.

Высокие показатели мелатонина и пролактина при снижении экс­креции норадреналина и дофамина дают основание говорить об инги-бирующем действии мелатонина на дофаминергическую систему.

Основными клиническими проявлениями данного синдрома яв­ляются: нарушение менструальной функции в 33,6—95% случаев по типу олиго- и опсоменореи, первичной или вторичной аменореи, ановуляции, недостаточности лютеиновой фазы; лакторея в 30— 87,5%, гирсутизм в 38—65,6%, бесплодие в 30—65%, сочетание лакто-реи и бесплодия в 70% случаев (Гилязутдинова З.Ш., Фаттахова Ф.А., 1989; Овсянникова Т.В. и др., 1997; Dalkin AC, Marshall J.C., 1989; Grosignani P.G., Ferrari С, 1990; Vanderpump M.P.J., 1997).

Наряду с вышеописанными патологическими состояниями при гиперпролактинемии у этих больных выявляются синдром ПКЯ, снижение либидо, мастопатия, изменение массы тела и инволютив-ные изменения половых органов.

Е.Г.Филатова, ГА.Мельниченко (1983) обнаруживают у этих боль­ных и некоторые нарушения мозговых функций (вегетативную ди­сфункцию и эмоциональные расстройства, наличие тревожно-деп­рессивных особенностей личности).

По вышеуказанной классификации к гиперпролактинемическо-му гипогонадизму функционального генеза относятся идиопатичес-кая, симптоматическая, смешанная формы заболевания.

Считается, что идиопатическая гиперпролактинемия является самостоятельной формой этой патологии или, возможно, недиа-гностированной современными методами органической патологи­ей гипофиза.

К симптоматической гиперпролактинемии относятся гиперпро­лактинемия при первичном гипотиреозе, при синдроме ПКЯ и дру­гих заболеваниях.