Нейрообменно-эндокринный синдром

Нейрообменно-эндокринный синдром (НОЭС) относится к синд­ромам центрального генеза, и преобладающее значение в его разви­тии имеет гипоталамо-гипофизарное звено.

Нарушение репродуктивной функции

В. Н.Серов (1970) нарушение репродуктивной функции на фоне увеличения массы тела после беременности и родов выделил как особую форму послеродового нейроэндокринного синдрома. Автор считает, что нарушение репродуктивной функции в сочетании с на­растанием массы тела развивается в течение 3—12 мес. после родов или прервавшейся беременности. Случаи развития этого синдрома в послеродовом периоде составляют около 12% от общего числа больных, поступивших в гинекологическое эндокринологическое отделение (Серов В. Н. и др., 1993).

К этой группе пациенток относятся больные с функциональны­ми нарушениями центральных и периферических звеньев ГГЯ-сис-темы, участвующих в регуляции репродуктивной функции. Они подчиняются механизмам, контролирующим влияние не только внутренней среды на нейроэндокринный гомеостаз, но и внешней — производственных, социальных, экологических, стрессовых и дру­гих факторов, воздействующих на механизмы, в которых участвуют центральная нервная система, гипоталамус с его нейротрансмитте-рами и другие биологически активные вещества — простагландины, эндорфины. Надо отметить, что современные данные свидетельству­ют о значительной роли последних — опиатных пептидов мозга — в ре­ализации регуляторных влияний гипоталамических нейрогормонов.

При определении причин бесплодия центрального генеза В. Н.Се­ров, АА. Кожин (1988) придают большое значение эколого-генера-тивному диссонансу. Авторы считают, что разнообразные проявле­ния нарушений функции гипофизарно-гонадной системы возника­ют вследствие «ножниц» между стремительными темпами технотроп-ного преобразования биосферы и адаптационными резервами орга­низма; это явление они условно обозначают термином «эколого-ге-неративный диссонанс». Авторы считают важным изучать роль эко­логических факторов в развитии патологических изменений репро­дуктивной системы с различных позиций — гигиенических, меди­цинских и др., полагая, что задачей клиницистов является разработ­ка оптимальных рекомендаций, которые в условиях эколого-генера-тивного диссонанса могли бы сыграть профилактическую роль в от­ношении нарушений генеративной функции женщины.

В. П.Сметник, Л. Г.Тумилович (1995, 1997) в патогенезе данного синдрома большую роль отводят неблагоприятному преморбидному фону, характеризующемуся функциональной лабильностью гипота­ламических и надгипоталамических структур вследствие наслед­ственной отягощенности эндокринными заболеваниями, ожирени­ем, инфекциями, перенесенными в детстве или пубертатном возрас­те, интоксикацией, отсутствием нормализации после родов гапофи-зотропных функций гипоталамуса и метаболических сдвигов. Ха­рактерным для больных этой категории авторы считают повышение уровня АКТГ, увеличение содержания кортизола, повышение уров­ней пролактина, инсулина и тестостерона в крови, незначительное снижение уровня эстрогена при нормальном уровне ФСГ, резкое уменьшение количества прогестерона, проявление у больных стой­кой ановуляции. Кроме того, авторами установлены нарушение уг­леводного обмена, гипергликемия.

Авторы считают, что в условиях гиперандрогении созревание ги­поталамических структур, регулирующих ритм выделения РГ ЛГ и РГ АКТГ, замыкает порочный круг, началом которого является воздействие нейроинфекции на гипоталамические структуры, вызы­вающее нарушения синтеза и деградацию нейротрансмиттеров (до­фамин, серотонин, р-эндорфины), а также чувствительности к ним нейросекреторных структур гипоталамуса.

Нарушен у больных данной группы и липидный обмен: увеличе­на в крови концентрация липопротеинов низкой и очень низкой плотности, холестерина, триглециридов (Серов В. Н. и др., 1985). Та­ким образом, на основании вышеизложенного следует отметить, что патогенез данного синдрома остается до конца не выясненным, и поэтому не полностью разрешены вопросы лечения данной слож­ной многофакторной патологии.

Клиника и диагностика.

Ожирение

Женщины с НОЭС имеют характерный семейный анамнез: ожирение, сахарный диабет или диабетоидные состояния, гипертензию. Сами женщины обычно отмечают неус­тойчивый менструальный цикл с тенденцией к задержкам с периода менархе, избыточную массу тела с детства, частые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), отягощенный семейный анамнез.

В развитии ожирения у больных с НОЭС определенную роль иг­рает изменение пищевого поведения, центр которого находится в вентромедиальных и латеральных ядрах гипоталамуса, имеющих множественные связи со структурами ЦНС и самим гипоталамусом через нейротрансмиттеры (Seilens L., 1985).

В основном начало заболевания характеризуется прогрессив­ным нарастанием массы тела после прервавшейся беременности или родов, на фоне которого развиваются гипоменструальный син­дром, гирсутизм и вторичное ановуляторное бесплодие. Бесплодие может быть первичным, когда нейроэндокринные нарушения воз­никают в пубертатном периоде или с началом половой жизни (Сметник В. П., 1997).

В литературе описаны следующие основные клинические симп­томы НОЭС: ожирение (массоростовой индекс выше 30), ановуля-ция, гирсутизм. Помимо эндокринных и метаболических наруше­ний для больных характерны симптомы гипоталамических (диэнце-фальных) нарушений: головная боль, быстрая утомляемость, голо­вокружения, полиурия, полидипсия, полифагия, гипертермия, тен­денция к гипертензии, нарушение сна, настроения.

У 10—20% женщин наблюдаются ациклические маточные крово­течения, которые редко бывают обильными. Несмотря на гипомен-струацию и даже аменорею, в эндометрии у этих женщин нередко на­ходят различные пролиферативные изменения, в частности железис-то-кистозную гиперплазию (до 40% случаев), рецидивирующую желе-зисто-кистозную гиперплазию (8%), атипичную гиперплазию (22%) (Улятовская В. Н., 1986). Эти изменения В. Н.Серов (1993) объясняет метаболическими изменениями стероидных гормонов жировой тка­ни. Кроме того, выявляются клинические проявления гиперфункции коры надпочечников — полосы растяжения на коже живота, бедер с различной интенсивностью окраски и тенденция к гипергликемии.

Имеются и другие признаки гиперандрогенизации: себорея, уг­ревая сыпь на коже лица, спины и груди. Часто возникает фиброзно-кистозная мастопатия (до 22% случаев) (Самойлова Т. Е., 1989).

При лапароскопии выявлено два типа макроскопических изме­нений яичников: первый — яичники не увеличены, со сглаженной капсулой без следов овуляции и желтых тел, второй — яичники уве­личены (3—4 см), округлые, с гладкой поверхностью, утолщенной капсулой, через которую просвечивает множество мелких кист от 2 до 4 мм. Эти данные свидетельствуют о постепенном формировании вторичного ПКЯ Гипоталамического генеза (Рубченко Т. Н., 1988).

В диагностике данной патологии также имеет значение изучение гормонального статуса больных. Для НОЭС, обусловленного нейро-инфекцией и особенно стрессовыми воздействиями, характерно по­вышение содержания кортизола, АКТГ, тестостерона, инсулина и пролактина, уровень ЛГ имеет четкую тенденцию к повышению (Сметник В. П., Тумилович Л. Г., 1997). Уровень ФСГ и эстрогена в пределах нормы, содержание прогестерона снижено. Общесомати­ческие, гормональные изменения, состояние полового аппарата за­висят от длительности заболевания.

Все вышесказанное о патогенезе и клиническом течении данно­го синдрома свидетельствует о необходимости поиска дополнитель­ных патогенетических факторов, способствующих разрешению проблемы регуляции репродуктивной функции у женщин при нару­шении центральных механизмов этой функции, и разработки более обоснованных методов лечения, особенно в случаях, когда обычные, стандартные методы не позволяют нормализовать функциональные возможности организма.

Поэтому необходимо более тщательное изучение пусковых меха­низмов регуляции репродуктивной функции с исследованием пока­зателей некоторых нейротрансмиттеров (А, НА, дофамин, энкефа-лин) и биологически активных веществ (гистамин, простагландин Е и др.), играющих существенную модулирующую роль в регуляции гипоталамических нейрогормонов (ГРГ).

В целях подбора патогенетической терапии при нейрообмен-но-эндокринном синдроме мы провели исследование симпатоадре-наловой системы и состояния перекисного окисления липидов и ан-тиоксидантной защиты у этих больных.

Исследование САС как одного из центральных звеньев репродук­тивной функции было обусловлено наличием в анамнезе у опреде­ленных групп больных острых и длительно протекающих стрессовых ситуаций на определенном преморбидном фоне, особенно у больных с безрезультатным лечением бесплодия лекарственными и гормо­нальными препаратами, у больных ожирением и истощением.

Изучение перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты было обусловлено тем, что больные при данном синдроме в 76,7% случаев страдали ожирением и другими обменными наруше­ниями. При этих процессах происходит активизация ПОЛ с накоп­лением свободных радикалов, вызывающих нарушение метаболиче­ских процессов клеточной мембраны.

1 Исследование состояния симпатоадреналовой системы у больных с нейрообменно-эндокринным синдромом

Наши исследования (Мусин А. Р. и др., 1988) были направлены изучение суточного биоритма катехоламинов (адреналин, нораденалин, дофамин, ДОФА) в циркадном ритме (8-12; 12-17; 17-22;
22—8 ч) с составлением адренограмм и использованием пробы Л-ДОПА. Выбор препарата был обусловлен задачей восстановления суточного биоритма САС, индивидуального подбора дозы для сти­муляции дофаминовых рецепторов в зависимости от показателей адренограмм.

Клиническую группу составили 164 женщины в возрасте от 17 до 44 лет с нарушением репродуктивной функции и массой тела, пре­вышающий средние цифры по Вагау в среднем на 22—30 кг. В обсле­довании больных применены все возможные методы обследования.

В половом аппарате при УЗИ выявлена небольшая гипоплазия матки и яичников, в яичниках — гиперплазия стромы и атрезия кис-тозно измененных фоликулов. При наличии желтого тела ведущим ультразвуковым признаком было отсутствие у него характерной гете­рогенной внутренней эхоструктуры и истончение стенки. Таким обра­зом, ультразвуковая картина различалась в соответствии с клиничес­кими проявлениями данной патологии. При длительном течении за­болевания выявлен вторичный ПКЯ. Менструальная функция у 124 больных была нарушена по типу опсоменореи, гипоменореи и вто­ричной аменореи с давностью нарушения в среднем 5 лет; у 126 боль­ных отмечено первичное бесплодие; у 38 больных — вторичное. Боль­шинство больных (92%) получали гормональную и противовоспали­тельную терапию без существенного эффекта. На краниограммах у большинства пациенток выявлены признаки эндокраниоза и интра-краниальной гипертензии. Больных в зависимости от массы тела и нейроэндокринных нарушений разделили на следующие группы:

с ожирением при наличии вторичного ПКЯ (30 больных); с ожирением после неэффективной хирургической коррекции ПКЯ (26); с ожирением и другими формами нейроэндокринных наруше­ний (40); с низкой массой тела и бесплодием эндокринного генеза (38); с нормальной массой тела и бесплодием эндокринного гене­за (30).

Результаты исследования состояния САС у 164 больных с нейро-обменно-эндокринным синдромом оказались следующими.

Адреналовый тип адренограмм выявлен в 60,65% случаев; норад-реналовый — в 22,58%; смешанный — в 16,77%. Нарушения суточно­го биоритма САС оказались у 98,9% больных первичными, сопут­ствующими нарушениями регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Причем состояние гормонального и медиа-торного звена зависело от типа адренограмм:

При адреналовом типе адренограмм наблюдалась резкая акти­визация гормонального звена САС — истощение ее медиаторного звена с проявлением резкого снижения экскреции дофамина, свиде-тельствующее об истощении резервов дофаминового звена CAС, а у 20% больных отмечено снижение резервов ДОФА. Для всех эти больных было характерным нарушение суточного биоритма САС. После пробы с применением Л-ДОПА у 40% больных наблюдалась активизация медиаторного звена САС. При норадреналовом типе адренограмм отмечены активизация гормонального и медиаторного звена САС и нарушение суточного биоритма экскреции катехоламинов. При этом в 4% случаев выявле­но истощение дофаминового звена САС, в 2% — резкая активизация; у 7% больных — снижение и истощение резервов ДОФА Показатели КТ после пробы с Л-ДОПА у этих больных были не равнозначны, и в соответствии с этими показателями подбиралась лечебная доза. При смешанном типе адренограмм (5 больных) характерной была нормальная активность гормонального и медиаторного звень­ев САС с тенденцией к ее снижению при резких нарушениях суточ­ного биоритма симпатоадреналовой активности. У всех 5 женщин данной группы наблюдалось снижение или истощение резервов ДОФА, ближайших предшественников КТ. После пробы с Л-ДОПА было выявлено повышение А и НА у 4 больных и у одной — повыше­ние А при снижении НА. Таким образом, результаты исследования САС с составлением адренограмм у больных с бесплодием централь­ного генеза показали наличие выраженных нарушений экскреции КТ, указывающее на их широкие колебания: от пароксизмально кризовых состояний до истощения САС.

Полученные результаты исследования позволили провести инди­видуальную коррекцию нарушений метаболизма катехоламинов и по­добрать соответствующую дозу препарата Л-ДОПА для лечения. Эф­фективность терапии по группам больных оказалась следующая:

в группе больных с ожирением восстановление менструальной функции отмечено у 36,2%; у больных с ожирением в сочетании с ПКЯ менструальная функ­ция восстановилась в 80% случаев, а репродуктивная — в 40%; у больных с ожирением и ПКЯ после неэффективного хирур­гического лечения менструальная функция восстановилась в 88,5% случаев, репродуктивная — в 38,5%; у больных с ожирением и другими формами нейроэндокрин-ных нарушений — соответственно в 92,5 и 32,5% случаев; у больных при низкой массе тела менструация восстановилась в 100% случаев, репродуктивная — в 34,2%; у больных с нормальной массой тела — соответственно в 100 и 30% случаев.

Необходимо отметить, что больные с ожирением до лечения препаратом Л-ДОПА прошли разгрузочную диетотерапию. Потеря массы тела в процессе РДТ составила от 3 до 30 кг, в среднем (7,8+2,23) кг. При этом у некоторых больных отмечены либо менструального — добные выделения, либо циклическая менструация. После РДТ льные подвергались лечению малыми дозами Л-ДОПА (согласно адренограммам — от 31 до 250 мг).

На таблицах 9, 10, 11 представлены результаты лечения больных с различной массой тела в зависимости от характера адренограмм.

Таким образом, результаты лечения в соответствии с характером адренограмм свидетельствуют о нарушении функционального со­стояния нейротрансмиттеров.

Подобранный нами препарат вызывает восстановление пульси­рующей секреции гипоталамических рилизинг-гормонов с норма­лизацией гипоталамо-гипофизарной функции и восстановление менструаций.

Положительные результаты лечения — восстановление менстру­альной функции в 92,5% случаев, репродуктивной — в 32,5% — под­тверждают необходимость использования описанного метода при на­рушении репродуктивной функции центрального генеза, особенно у женщин, подвергшихся различным методам лечения (хирургичес­кому, гормональному, физиотерапевтическому), с ожирением, исто­щением, в тех случаях, когда клинически проявляется заинтересо­ванность гипоталамических нейротрансмиттеров.

Таблица 9 Результаты лечения больных с нормальной массой тела

Таблица 10 Результаты лечения больных с ожирением

Таблица 11 Результаты лечения больных с низкой массой тела

2 Изучение перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных с нейрообменно-эндокринным синдромом

Исследования системы ПОЛ и АОЗ проведены З. Ш.Гилязутди-новой, Л. Д.Эгамбердиевой (1998) у 30 больных с НОЭС.

Клиническими особенностями у больных данной группы было превалирование нарушения обменных процессов, менструальной и репродуктивной функций. На основе анамнеза определен инфек­ционный индекс, равный 4,16; семейный анамнез отягощен ожире­нием, гинекологическими заболеваниями, нарушениями репродук­тивной функции. Все это указывало на возможность конституцио­нально-наследственной зависимости развития данного синдрома. В данной группе больных выявлена поздняя менархе (68%) с даль­нейшим развитием гипоменореи и нерегулярными менструациями У 18%, вторичное бесплодие. Ранее 76% больных получали гормо­нальную терапию для нормализации репродуктивной системы, но без достижения должного эффекта.

Объективный статус.

Избыточная масса тела — от 7 до 42 кг (МРИ Bray составил 33,0±2,04). Соответственно ожирению были выявлены изменения общего статуса: кушингоидный тип телосло­жения с наличием стрий розовой окраски; повышенное суммарное гирсутное число по шкале Ferrivan-Jalway; молочные железы без осо­бенностей. Кроме того, для данной группы больных характерными были симптомы гипоталамических нарушений (головная боль, быс­трая утомляемость, головокружения, полиурия, полидипсия и др.).

Гинекологический статус.

У большинства больных имелись явле­ния перисальпингита, периметрита. При УЗИ: одно-двукратные эхографические данные могли служить косвенными признаками пе­ренесенного воспалительного процесса, у 3 больных картина яични­ков свидетельствовала о ПКЯ, что в последующем было подтвержде­но лапароскопией.

При фолликулометрии у ряда больных при УЗИ, а у 3 больных при допплерометрии с цветным картированием изображения не удалось выявить овуляцию и типичную картину изображения жел­того тела.

Данные ГСГ подтверждали результаты УЗИ, причем у всех боль­ных трубы были проходимы; при кимографической пертубации у 7 больных функциональная проходимость труб была снижена.

На рентгенокраниограммах выявлена типичная картина эндокра-.ниоза (у 60% пациентов), признаки эндокринопатии (у 26,6%).

При изучении эндокринного статуса выявлено следующее: ба­зальная температура соответствовала выраженной недостаточности прогестеронового влияния на гипоталамический центр и центр тер­морегуляции; прогестероновый индекс подтверждал выраженную недостаточность стероидогенеза в яичниках; данные гипофизарных и гонадных гормонов свидетельствовали о сниженном уровне секре­ции ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона в предполагаемый периову-ляторный период.

Результаты исследования тестов функциональной диагностики и гормонального статуса полностью подтверждались клиническим течением заболевания (гипоменструальный синдром и ановуляция).

При изучении жирового обмена выявлено его нарушение у 76,6% больных.

При исследовании ПОЛ и АОЗ мы отметили изменения в параме­трах светохемолюминесценции, характеризующих интенсификацию ПОЛ и снижение антиоксидантной защиты. Цифровые показатели ПОЛ и АОЗ отражали состояние своеобразного биохимического ди­стресса клетки, дестабилизацию, истощение или срыв механизмов защиты и расстройство биохимического звена адаптации. Одновре­менное снижение АОЗ указывало на глубокие изменения в клеточ­ной мембране. Все эти нарушения в данной системе были более вы­ражены у женщин со значительными обменными нарушениями.

Все вышеизложенное позволяет нам высказать мнение о том, что у этой группы больных ановуляторные процессы связаны не только с центральным механизмом, но и с нарушением местных метаболи­ческих процессов в фолликулярном аппарате яичников.

Комплексная терапия включала акупунктуру и интравагинальный фонофорез витамина Е. Причем акупунктурная терапия вначале бы­ла направлена на снижение массы тела, а в последующем на восста­новление репродуктивной функции. Интравагинальный фонофорез витамина Е как мощного антиоксиданта применялся для активации стероидогенеза в яичниках, достижение цели подтверждалось повы­шением эстрадиола и прогестерона в периферической крови.

Результаты обследования больных после комплексной терапии.

Потеря массы тела составила от 5 до 13 кг. Индекс Bray составил 29,26+1,13.

УЗИ половых органов.

Выявлено увеличение доминантного фол­ликула до 26-26 мм в 21 случае, появление признаков желтого тела у 2 больных при допплерометрии.

Гормональный статус.

В 70% случаев выявлены овуляторные циклы (по ТФД), повышение уровней ФСГ, ЛГ, Э2, прогестерона в предполагаемый периовуляторный период и в лютеиновой фазе.

Жировой обмен.

Выявлено снижение количества общих липидов. Особый интерес представляют результаты влияния акупунктурной терапии и витамина Е на интенсивность ПОЛ и состояние АОЗ, яв­ляющиеся маркерами общего состояния в организме у больных дан­ной категории, зависящего от различных причин, вызывающих из­менение эндокринного и центрального гомеостаза и механизмов адаптации.

Результаты исследования ПОЛ и АОЗ оказались следующими:

содержание гидроперекисей липидов (21,425±0,235) усл. ед.; способность липидов к перекисному окислению — 14,13+0,09; количество перекисных радикалов, определяемое по светосумме сигнала медленной вспышки, составило (4425,7+22,11) усл. ед.; состояние системы про — и антиоксидантов составило (626,45+ 1,32) с; скорость окисления липидов снизилась и составила (0,875± 0,018) усл. ед.; мощность антиоксидантной защиты, определяемая по време­ни достижения минимума медленной вспышки, составила (51,55±0,078)с; содержание витамина Е после проведенной комплексной тера­пии нормализовалось и составило (1,295+0,087) мг%.

Анализ вышеуказанных результатов исследования хемолюминес-ценции сыворотки крови больных после лечения говорит о снижении максимума медленной вспышки (Н), подтверждающем снижение интенсивности ПОЛ сыворотки крови и светосуммы хемолюминес-ценции (S) кривой СХЛ до показателей контрольной группы. Все эти данные свидетельствуют о патогенетическом эффекте акупунк­турной терапии и фонофореза витамина Е, направленных на сниже­ние количества перекисных радикалов с нормализацией про — и ан­тиоксидантного равновесия.

В течение 2—3 менструальных циклов происходила нормализа­ция показателей гормонального статуса, состояния ПОЛ и АОЗ и ви­тамина Е, улучшение клинического течения заболевания, снижение массы тела от 5 до 13 кг, констатировано восстановление обменных процессов: содержание холестерина у всех больных снизилось до (5,53+0,9) мкмоль/л, а общих липидов — до (4,247+0,407) г/л.

В результате лечения беременность наступила у 14 (46,6%) боль­ных, родоразрешенная в срок с благополучным исходом для плода.

Терапия оказалась неэффективной у 9 (30%) женщин — у них восста­новить репродуктивную функцию не удалось, но была достигнута нормализация менструального цикла.

Таким образом, избранная нами комплексная терапия оказалась патогенетически обоснованной. Под влиянием акупунктурной тера­пии происходило восстановление обменных процессов, нормализа­ция гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, а проведение интравагинального фонофореза витамина Е как мощного антиокси­данте вызывало нормализацию состояния ПОЛ, что выражалось в рассасывании поствоспалительного процесса и активации стерои-догенеза гонад. Это подтверждается известным положением о том, что антиоксиданты обладают способностью ингибировать ПОЛ, ста­билизировать структуру и функцию мембран клеток, тем самым со­здают оптимальные условия для гомеостаза клеток и тканей при са­мых разнообразных воздействиях патогенных факторов.

В таблице 12 приводим обобщающие данные исследования ПОЛ и АОЗ до и после лечения.

Таким образом, результаты наших исследований состояния САС как одного из центральных звеньев репродуктивной функции и сис­темы ПОЛ и АОЗ, отражающей степень нарушения обменных про­цессов, происходящих в стероидном метаболизме, позволили объяс-

Таблица 12 Показатели ПОЛ и АОЗ и витамина Е у больных с НОЭС до и после лечения

Примечание:

1. Знаком * отмечены статистически достоверные (р<0,05), знаком * недостоверные различия (р>0,5) по сравнению с контрольной группой.

2. h — содержание гидроперекисей липидов; Н — способность липидов к перекисному окислению; S — количество перекисных радикалов; t — свиде­тельствует о мощности антиоксидантной защиты; Т — отражает состояние системы про — и антиоксидантов; tga — скорость окисления липидов.

Нить некоторые стороны патогенеза данного многофакторного син­дрома и выработать патогенетически обоснованную терапию для этих двух групп больных.

Для определения окончательного диагноза и уточнения пораже­ния того или иного звена репродуктивной системы больные с НОЭС должны пройти комплексное обследование, которое включает: ис­следование гормонов (гипофиза, половых и других эндокринных же­лез); лучевые методы (УЗИ, краниография, при необходимости МРТ и КТ), лапароскопию; исследование жирового и углеводного обмена, у некоторых больных — катехоламинов (САС), исследование системы ПОЛ и АОЗ. Подобное комплексное исследование может способ­ствовать уточнению поражения определенного звена репродуктив­ной системы и выбору патогенетически обоснованной терапии.

Лечение больных с НОЭС должно быть построено с учетом на­иболее пораженного звена репродуктивной системы и прежде всего направлено на восстановление обменного, а затем и нейроэндо-кринного статуса.

Комплексная терапия больных с НОЭС широко освещена в мо­нографии В. П.Сметник, Л. Г.Тумилович (1997). Авторы считают обя­зательным индивидуальный для каждой женщины подбор лечения — исходя из характера заболевания, времени возникновения ожирения.

Лечение должно быть направлено, во-первых, на снижение мас­сы тела (редукционная диета), во-вторых, на восстановление овуля-торных циклов с применением стимуляторов овуляции.

Характеристика редукционной диеты. Ограничение калорийности до 1200—1300 ккал; 5—6-разовый прием пищи, замена животных жи­ров растительными; ограничение сладких блюд; овощи, несладкие фрукты; прием альмагеля для нормализации функции желудоч­но-кишечного тракта; ограничение количества свободной жидкости до 1-1,2 л в день и поваренной соли до 5—8 г; исключение пряностей, возбуждающих аппетит, алкоголя; разгрузочные дни 1—3 раза в неде­лю (белковые, углеводные, мясоовощные, творожно-кефирные, фруктово-овощные). Эту диетотерапию продолжить в течение 4 мес.

Дополнительно — мышечные нагрузки (длительная ходьба, бег трусцой, плавание). Одновременно с диетой — верошпирон по 25 мг 3-4 раза в день, до 2 мес. При субклинических формах диабета — адебит по 100—150 мг/сут. в течение 30—40 дней, хлорокон, дифамин — как ре­гуляторы нейрообменного процесса (Комиссаренко В. Л. и др., 1981).

Под влиянием данной терапии наблюдалось снижение массы те­ла на 8—10 кг. У 40—50% женщин восстановлены овуляторные циклы и фертильность. Неэффективность этой терапии объясняют возник­новением морфологических изменений в яичниках с проявлением вторичного ПКЯ, гиперпластических изменений эндометрия, тре­бующих гормональную (кломифен) или хирургическую коррекцию.

Тем не менее результативность этой терапии оказалась относи­тельной, так как ожидаемый эффект получен лишь в 40—50% случаев.

Естественно, это связано с тем, что механизм развития бесплодия при данном синдроме охватывает не только гипоталамо-гипофизар-но-яичниковую систему, но и обменные процессы, т. е. в целом весь эндокринный и гуморальный гомеостаз.

Все вышеизложенное позволяет нам рекомендовать и Собствен­ную тактику лечения Этих больных соответственно выявленным в нашем обследовании патогенетическим вариантам НОЭС.

При выявлении нарушения функционального состояния САС проводить лечение препаратом Л-ДОПА для восстановления суточного биоритма КТ. При наличии ожирения предварительно проводить разгрузоч­ную диетотерапию. В случае недостаточного эффекта лечения в те­чение 6 мес. следует повторить исследование КТ для коррекции до­зы данного препарата. При наличии у больных первичного ПКЯ и ожирения необходимо предварительно провести РДТ с последую­щим применением препарата Л-ДОПА в течение 3 мес. В случае от­сутствия клинического эффекта провести хирургическую коррек­цию с последующим повторением курса лечения Л-ДОПА либо с цикловой гормональной терапией.

Таким образом, препарат Л-ДОПА оказался направленным на восстановление суточного биоритма катехоламинов. Патогенетиче­ский эффект данной терапии при нарушениях менструальной и реп­родуктивной функций у этой группы больных объясняется, на наш взгляд, длительным сохранением соответствующего биоритма кате­холаминов, указывающим на восстановление функционального рав­новесия гипоталамо-гипофизарной системы и адаптационных про­цессов организма. При выявлении нарушения системы ПОЛ и АОЗ рекомендуем акупунктурную терапию в сочетании с интравагинальным или абдоминальным фонофорезом антиоксидант — токоферолаацетата.