Поликистоз яичников (ПКЯ) или склерополикистоз яичников (СПКЯ)

Эта патология известна давно — более чем 100 лет, однако вопро­сы этиологии, патогенеза, терминологии полностью не разрешены.

Историческая справка о поликистозе (склерополикистозе)

В России о поликистозе яичников (ПКЯ) упоми­нается в лекциях профессора К. Ф. Славянского в 1870 г. В последующем в 1915 г. Я. К. Хачкуразов опубликовал клинические наблюдения над 5 жен­щинами с нарушениями менструального цикла по типу опсоменореи с дву­сторонним увеличением яичников. С. К. Лесной (1928) описывает два случая резекции яичников у больных с нарушением менструального цикла. При ги­стологическом исследовании яичников выявлены утолщение белочной обо­лочки и кистозные изменения в строме яичников.

В дальнейшем Е. Е. Гиговский (1930) представил морфологическое описа­ние склерополикистозных яичников у одной больной. На основании этой гисто­логической картины автор полагал, что в данном случае имеется недостаточ­ная деятельность передней доли гипофиза и застой крови в сосудах внутрен­ней оболочки тека-ткани яичников.

В 1935 г. впервые была дана клинико-лабораторная ха­рактеристика синдрома ПКЯ у 7 оперированных больных, страдающих амено­реей, бесплодием и гирсутизмом и двусторонним увеличением яичников. До операции пациентки были подвергнуты трансабдоминальной пневмопель-виографии и лабораторным методам исследования. После операции у больных была восстановлена менструальная функция, у 2 из них наступила беремен­ность. Отсутствие беременности у остальных больных объяснили уплотнением коркового слоя яичников, вызывающим ухудшение созревания фолликулов.

В последующем появляются монографические работы, посвященные вопросам этиологии, патогенеза и клиническим проявлениям данного синдрома.

В 1990 г. на конференции в США, посвященной поликистозу, был выработан «консенсус», согласно которому для диагноза поликистоза яичников требуется минимально два признака:

1. нерегулярность менструаций
2. клинические проявления гиперандрогении, гирсутизм с оценкой по шкале Ферримана—Галвея более 8 баллов, акне, облысение по мужскому типу или высокий уровень андрогенов в сыворотке крови, но диагноз ПКЯ правомочен только после исключения других причин гиперандрогении.

Согласно «консенсусу» для установления диагноза ПКЯ не требуется ультразвукового исследования с целью оценки морфологии яичников. Однако многие европейские специалисты считают, что ультразвуковое и хирургическое подтверждение наличия поликистозной структуры яичников необходимо.

Общепринятого определения ПКЯ так и не существует по той причине, что синдром имеет множественные проявления и гетерогенен по происхождению. Диагноз ПКЯ правомерен только после ис­ключения других причин гиперандрогении (врожденная гиперпла­зия надпочечников, андрогенсекретирующие опухоли и гиперпролактинемия). Следовательно, для строгого определения диагноза не­обходимо исследование гормонов.

Терминология и предыстория

Существовали различные названия данного синд­рома. Немецкие авторы предлагали термин «синдром больших се­рых яичников»; французские — «синдром склерополикистоза яич­ников»; американские ученые — «поликистоз яичников»; в отечест­венной литературе широко использовался термин «синдром Штей­на—Левенталя» — по фамилиям авторов, давших клинико-морфологическую характеристику этого синдрома, или «болезнь склерокистозных яичников», — по предложению Е. М. Вихляевой (1981).

На основании изучения патогенеза, морфологии яичников при данном синдроме ВОЗ (1980) рекомендовала термины «синдром поликистозных яичников» и «склерополикистоз яичников».

Исходя из данных морфологического ис­следования яичников, гормонального статуса больных и клиничес­кого течения заболевания, была систематизирована макро- и микроско­пическая картина ПКЯ и предложены следующие термины:

• истин­ный поликистоз яичников (или болезнь ПКЯ)
• вторичный поликистоз яичников.

В 1997 г. с учетом клинико-морфологических данных и предложенных Б. И. Железновым терминов рекомендуют следую­щие термины:

• первичный или истинный ПКЯ (или болезнь ПКЯ)
• вторичный ПКЯ или синдром ПКЯ

а термин, предло­женный ВОЗ, — синдром Штейна—Левенталя — отнести к первич­ной форме ПКЯ.

К сожалению, практические врачи при всех случаях поликистозных яичников пользуются либо только термином «синдром ПКЯ», либо только ПКЯ. Рациональное применение ранее названных тер­минов будет способствовать определению правильного диагноза и выбору соответствующей патогенетической терапии.

Вторичные поликистозные яичники, или синдром ПКЯ, могут формироваться в период климакса, при воспалительных заболева­ниях и особенно при глубоких нейроэндокринных нарушениях, в частности при нарушении функции коры надпочечников (синдром АТС), гипоталамическом синдроме, нейрообменно-эндокринном синдроме и др. При вышеуказанных процессах требуется индивиду­альный подход к определению характера лечения.

Частота данной патологии (первичного ПКЯ) в структуре гине­кологической заболеваемости составляет от 0,6 до 10% по данным 1997 года, по дан­ным 2000 года — на уровне 4—7% от общей женской попу­ляции. По нашим данным, ПКЯ в ювенильном возрасте среди дру­гих нейроэндокринных нарушений составил 12%.

Первичный поликистоз яичников

Этиология данного синдрома до настоящего времени еще полно­стью не выяснена. Тем не менее за последние годы благодаря усовер­шенствованию лабораторных, инструментальных методов обследова­ния больных ПКЯ значительно изменились представления об этиоло­гии и патогенезе данной патологии. В качестве причин рассматрива­ются генетические, перинатальные, психогенные и эндокринные фак­торы. Изучается роль наследственного фактора при этой патологии. Описано наличие его у родных сестер в 40 семьях. Кроме того, пред­ставляет интерес возраст родителей. С увеличением возраста родите­лей (на момент родов) возрастает возможность мутагенного влияния различных факторов внешней среды на организм плода. Все это позво­ляет допустить возможность возникновения первичного ПКЯ, обусловленного наследственными факторами. При изучении генеалогиче­ского анамнеза в 1989 году в родословных у больных ПКЯ были вы­явлены:

• злокачественные опухоли (35%)
• опухоли яичников (10%)
• мио­ма матки (35%)
• высокая частота патологии при беременности — гестозы (24%)
• перинатальная патология (12%)
• другие осложнения.

Не исключается и роль инфекции. Характерным в анамнезе этих больных, особенно при центральном генезе, мы отмечаем значи­тельную частоту хронических заболеваний носоглотки (64,9%), дет­ских инфекционных заболеваний, среди которых в 80% случаев диа­гностировалась корь. Регистрировались:

• печеночно-почечная недо­статочность
• ревматизм
• менингит
• энцефалит
• заболевания щито­видной железы, надпочечников
• травмы черепа
• органические забо­левания ЦНС
• неблагоприятные производственные факторы (отрав­ление никотином, бензолом, тяжелыми металлами)
• дли­тельный прием пероральных контрацептивов и др.

Патофизиология и патогенез поликистоза

Несмотря на многочисленные работы, дискуссия по патогенезу этой патологии продолжается.

За последние годы появилась новая информация по вопросам патофизиологии и патогенеза поликистоза яичников. В первую очередь, эта патология рассматривается с позиции инсулинорезистентности организма больных. Снижение толерантности к глюкозе, включая сахарный диабет 2-го типа, может встречаться у больных с ПКЯ и в подростко­вом возрасте, а также при отсутствии ожирения. Отмечается также, что ПКЯ является важным фактором риска разви­тия сахарного диабета 2-го типа. Считается, что в 10% случаев диабет в пременопаузе связан с поликистозом. Ожирение у этих больных ассоцииро­вано с низким уровнем глобулина, связывающего половые стерои­ды, синтез которого в печени тормозится инсулином. Следователь­но, инсулин или инсулиноподобные факторы могут играть важную роль в патогенезе ПКЯ. Нарушение нейроэндокринного статуса при ПКЯ объясняют первичным внутренним дефектом гипоталамуса, что вызывает нарушение механизма обратной связи. Имеются дан­ные, что секреция гонадотропинов при ПКЯ модулируется факто­ром, связанным с массой тела.

Кроме того, есть мнение, что возобновился инте­рес к первичному дефекту ферментов и в яичниках, и в надпочечни­ках, ведущему к нарушению фолликулогенеза или усилению продук­ции андрогенов. В  частности, в яичниках выявлена аномальная ак­тивность ферментов 11-р-гидроксилазы, 3-р-гидрогеназы, 17-кетос-тероидредуктазы, 17-Р-гидроксиредуктазы, 17-а-гидроксилазы. Однако нет достаточного  количества данных, подтверждающих в качестве первичной причины поликистоза генетический дефект этих яичниковых ферментов. У больных с ПКЯ не найдено мутации генов, отвечающих за эти ферменты. Допускают, что данная патология имеет генетический компо­нент, так как у этих пациенток часто встречаются родственники с:

• са­харным диабетом 2-го типа
• ожирением
• повышенным содержанием триглицеридов крови
• высоким артериальным давлением
• гирсутизмом
• нарушением менструальной функции.

Однако тип наследова­ния поликистоза яичников однозначно не определен, насчитывается до 40 возможных генов — кандидатов, но наиболее вероятный — это фоллистатин, отвечающий за синтез белка, связывающего активин, который способствует росту фолликула, тормозит продук­цию андрогенов в тека — клетках. При ПКЯ повышены экспрессия фоллистатина и синтез фермента CVP11A, а его дефицит ведет к по­вышению продукции андрогенов. Поскольку проявления синдрома ПКЯ многообразны, не исключается возможность выявления не­скольких механизмов этой патологии.

В связи с тем, что вышеизложенные новые сведения по патоге­незу ПКЯ еще требуют окончательного подтверждения, в данном руководстве для практического врача мы представляем только изве­стные положения относительно патогенеза ПКЯ по формам прояв­ления данной патологии.

В патогенезе первичного ПКЯ имеют значение регулирующие механизмы репродуктивной системы (секреция РГ ЛГ и выделение тропных гормонов гипофиза) и местные факторы — нарушение функции яичников.

Исследования позволили сформулировать два разных патогенетических варианта ПКЯ у женщин — с ожирени­ем и нормальной массой тела, отражающие роль ожирения, гипер-инсулинемии и резистентности к инсулину. Обосновывают данную теорию патогенеза тем, что тека — клетки яичников имеют ре­цепторы к инсулину; кроме того, инсулин повышает образование инсулиноподобного фактора роста-1 (ИПФР-1), усиливающего синтез андрогенов яичников и др. При нормальной массе тела пато­генез связывают с повышением уровня ЛГ и увеличением соотноше­ния ЛГ/ФСГ с последующим увеличением секреции андрогенов в яичниках. Андрогены способствуют процессу атрезии фолликулов. Кроме того, не исключается участие эпидермального фактора роста, интерлейкина-1 и др. В обоих случаях созда­ется порочный метаболический круг, что приводит к ановуляции, бесплодию, нарушению цикла, гирсутизму. Общим в этих двух патогенетических вариантах явля­ются метаболические нарушения, развивающиеся в пубертатном возрасте. Следовательно, многофакторность развития этой патоло­гии касается не только эндокринного, но и общего гомеостаза. Вследствие этого патогенез поликистоза яичников должен рассматриваться отдельно по формам возникновения и клинического течения заболевания.

Клинические проявления ПКЯ разделяются на 3 группы: типич­ная с овариальной гиперандрогенией, сочетанная с овариально-надпочечниковой гиперандрогенией, атипичная форма, централь­ная с выраженными симптомами нарушений гипоталамо-гипофизарной системы.

Основой нарушений нейро-гуморальной регуляции у больных ПКЯ независимо от формы счи­тается увеличенная ациклическая, неадекватная продукция эстро­генов, образующихся экстрагландулярно из избытка андрогенов. Избыток андрогенов в организме и недостаточная секреция ФСГ приводят к формированию мелких фолликулярных кист и кистозно атрезированных фолликулов, которые вызывают повышенную сек­рецию ингибина, предотвращающего созревание фолликулов. Сни­жается секреция эстрогенов яичниками, а экстрагландулярная про­дукция андрогенов увеличивается, и образуется порочный круг ги­перстимуляции в системе гипоталамус—гипофиз—яичники.

В 1989 году при яичниковом генезе ПКЯ было проведено биологическое тестирование ингибина. В зависимости от ингибиновой активности выделили три клинические стадии забо­левания.

1. I стадия характеризуется лютеиновой недостаточностью и метроррагиями
2. II стадия — ановуляторными циклами и высокой ингибиновой активностью (60—70%)
3. III стадия — низкой ингибиновой активнос­тью (10%). В этой стадии хирургическое лечение даже в сочетании с гормонотерапией было малоэффективным.

Объясняют это явление гибелью фолликулярного аппарата яичников. На основании своих наблюдений они пришли к выводу, что необходимо определе­ние ингибина как информативного теста, позволяющего установить оптимальные сроки для хирургического лечения больных. Все это позволило  подтвердить патогенетическое значение ингиби­на при синдроме поликистоза яичников и назвать его третьим гормоном яичника.

Также существует мнение, что морфологические и стероидо генетические нарушения в яичниках являются результатом не­адекватной стимуляции яичников гонадотропинами и андрогенами с повышенным уровнем их в яичниках, которые ингибируют созре­вание фолликулов и ускоряют процесс их атрезии, допускают, что сдвиги в цирхоральном ритме выброса гонадолиберинов могут быть обусловлены и функциональными изменениями активности гипоталамических структур, обеспечивающих продукцию соответствую­щих либеринов. Неадекватная секреция гонадотропинов, по дан­ным авторов, может быть следствием первичных или вторичных на­рушений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе при ПКЯ, а морфологические изменения в яичниках являются реакцией на нарушения в ее деятельности.

Яичниковая форма поликистоза яичников (первичный ПКЯ)

В 1981 году высказали мнение об энзимном дефиците в яичниках, который препятствует конверсии стероидогенеза С19 и С18. Счита­ют, что при этой форме функциональные связи в системе гипотала­мус—гипофиз—яичник нарушаются вторично. Происходит первич­ная гиперпродукция андрогенов вследствие нарушения биосинтеза стероидных гормонов в яичниках, а биосинтез эстрогенов нарушает­ся на стадии образования андрогенов вследствие генетически обус­ловленной недостаточности ферментов ароматизации 5-3-рол дегидрогеназы в гранулезных клет­ках, отвечающих за синтез прогестерона, или дефицита фермента 19-гидрогеназы, отвечающего за синтез эстрогенов. При этом про­исходит нарушение превращения андростендиона, являющегося ак­тивным андрогеном, в тестостерон. Все это вызывает более выра­женный гирсутизм и постепенное накопление андрогенов, оказывая стимулирующее влияние на ФСГ гипофиза с развитием в яичниках поликистоза. Однако ферментный дефицит в яичниках не способ­ствует положительному эффекту хирургического и гормонального лечения, что позволяет предполагать наличие вторичных нарушений стероидогенеза при этом синдроме.

Надпочечниково-яичниковая форма ПКЯ

Надпочечниково-яичниковая форма ПКЯ обусловливается эм­бриональной общностью регуляции надпочечников и яичников, идентичностью их стероидогенеза. Кроме того, эффективность кортикостероидной терапии при этой патологии как бы подтверждает надпочечниковый генез. Идеальным методом для выявления надпочечниково-яичникового генеза считается исследование андростен-диола в крови. Исследование ДЭА-гормона преимущественно надпочечникового происхождения также может служить критерием вы­явления источника гиперандрогении надпочечникового генеза.

Пусковым механизмом развития данной формы поликистоза яичников является увеличение уровня ЛГ вследствие повышенной экстрагландулярной продукции эстрогенов. При этом происходит стимуляция выработки андрогенов в яичниках, что вызывает угнетение активности 21- или 11-гидроксилазы в надпочечниках, способствующее стимуляции выработки надпочечниковых андрогенов и глюкокортикоидов. Концепция о первичной роли надпочечни­ков в генезе ПКЯ остается дискуссионной.

Центральная, или гипоталамическая форма ПКЯ, или гипоталамо-гипофизарная

Развитие данной формы связывают с первичным или вторичным повреждением гипоталамических центров, в частно­сти лимбической системы. Результаты различных эксперименталь­ных, клинико-лабораторных и рентгенологических методов иссле­дования, указывающие на заинтересованность гипоталамических трансмиттеров, рилизинг-гормонов, гипофизарных и других струк­тур головного мозга, подтверждают существование центрального ге­неза ПКЯ. Развитие поликистоза при этом происходит вследствие угнете­ния ФСГ из-за центральных повреждений. Это вызывает недоста­точность ферментов ароматизации в клетках гранулезы, при этом адекватное количество эстрогенов не синтезируется, происходит на­копление андрогенов, которые подавляют рост и созревание фолли­кулов, индуцируют атрезию фолликулов и их кистозное перерожде­ние. С другой стороны, гиперпродукция JIF обуславливает изменение ферментной системы в яичниках с уси­лением секреции андрогенов в тека — клетках, что сопровождается по­вреждением ФСГ-рецепторов в клетках гранулезы, вызывая подав­ление роста фолликулов. Все это способствует угнетению фоллиберина — ФСГ и, естественно, ведет к уменьшению секреции ФСГ и эстрогенов в яичниках.

Патогенез центральной формы ПКЯ, вероятно, необходимо рас­сматривать несколько шире, исходя из того, что гипоталамические центры регулируют нейрообменные процессы в организме и другие эндокринные железы, что подтверждается результатами клинико-лабораторных методов исследования, указывающими на вовлечение в процесс гипоталамо-гипофизарной системы. При рентгенологичес­ком исследовании черепа выявлены структурные изменения в виде различных проявлений эндокраниоза, признаков интракраниальной гипертензии, свидетельствующие о функциональных нарушениях в гипоталамо-гипофизарной системе).

При изучении обменных процессов выявлено ожирение, которое наблюдается в 40 — 52,1% случаев. Патофизиологические механизмы увеличения количества жировых кле­ток неизвестны. Показана роль эстрогенов (17-р-эстрадиол) как ре­гуляторов деления и дифференцировки адипоцитов. Увеличение жировой ткани объясняют хронически повышенной внеяичниковой продукцией эстрогенов. Ожирение вызывает нарушение метаболизма половых гормонов, так как жировые клетки обладают способностью накапливать стероиды и служат для них в качестве «депо». В жировой ткани содержится в 7 раз больше, чем в плазме крови, тестостерона и андростендиола, в 2 раза — эстраднола и эстрона и в 6 раз — прогестерона. При наличии ожирения у больных поликистозом яичников увеличивается экстрагландулярная ароматизация андрогенов, а после снижения массы тела наблюдается уменьшение в плазме крови андростендиола и тес­тостерона, появляется возможность беременности. Поэтому сниже­ние массы тела является первым этапом лечения больных ПКЯ при наличии ожирения.

Кроме нарушений жирового и углеводного обмена, в 80—100% случаев у больных ПКЯ выявлено нарушение вод­но-солевого обмена и возможность ценного дополнительного скринингового дерматоглифического теста. Считается, что этот тест мо­жет быть использован для ранней диагностики ПКЯ.

Кроме того, несомненное значение в патогенезе ПКЯ центрально­го генеза имеют гипоталамические нейротрансмиттеры и нейрогормоны. Это положение было доказано исследованиями симпатоадреналовой системы в 1980 году. При исследовании нейротрансмиттеров, в частности катехоламинов — ДОФА, дофамина, норадреналина, адреналина, у больных ПКЯ центрального генеза выявлены увеличение экскреции дофамина, выраженное снижение его содержания в крови с преобла­данием активности гормонального звена САС. Эти исследования бы­ли подтверждены в 1981 и 1989 годах.

Нарушение образования и секреции нейротрансмиттеров на оп­ределенном преморбидном фоне влечет за собой целую цепь нару­шений в системе гипоталамус—гипофиз—яичники—надпочечники и приводит к формированию данного нейроэндокринного синдрома.

Интересные результаты, подтверждающие центральный генез ПКЯ, были получены в 1989 году. При исследовании катехоламинов (ДОФА, дофамин, норадреналин, адреналин) цирхоральным методом и при составлении адренограмм у 17 больных ПКЯ с ожирением получен адреналовый тип адреног­рамм, у 7 — норадреналовый и у 4 — смешанный, что свидетельству­ет об индивидуальной реакции САС у больных ПКЯ. При адреналовом типе адренограмм у всех больных был нарушен суточный био­ритм КТ, в 77% случаев это проявилось резкой активацией гормо­нального звена САС с истощением медиаторного звена, в 87% — сни­жением резервов ДОФА. Следовательно, для большинства больных ПКЯ центрального генеза при наличии ожирения с адреналовым ти­пом адренограмм характерными были снижение активности всех звеньев САС и компенсаторная активация гормонального звена. Под воздействием препарата левадопа, назначенного для восстанов­ления функционального состояния САС, происходило восстановле­ние нормальных показателей экскреции дофамина, НА, А и ДОФА.

У больных с норадреналовым типом адренограмм также был нару­шен суточный биоритм КТ, при этом у 60% больных отмечалась акти­вация гормонального звена, а у 71,5% — медиаторного звена САС, что проявлялось у 60% больных снижением экскреции дофамина, а у всех больных — снижением или истощением резервов ДОФА. Все это сви­детельствует об истощении дофаминового звена САС. При проведении пробы с леводопой происходило восстановление показателей экскреции дофамина, НА, А и ДОФА.

При смешанном типе адренограмм у 50% больных выявлена ак­тивация гормонального звена и у всех — истощение медиаторного звена САС. Суточный биоритм КТ в этой группе больных также был нарушен. После пробы с препаратом леводопа происходило восста­новление функционального состояния САС, что подтверждалось нормализацией показателей КТ.

Эти исследования дали возможность подтвердить центральный генез данного заболевания, и дифференциация больных соответ­ственно адренограмме позволяет провести патогенетическую тера­пию с индивидуальным подбором дозы препарата леводопа.

Нормализация функции САС под влиянием препарата леводопа лишний раз подтверждает ее участие в регуляции репродуктивной функции как одного из центральных механизмов.

Известно и значение люлиберина в генезе ПКЯ. Полагают, что поликистоз яичников может рассматриваться как состояние, связанное с нарушением цирхорального ритма секре­ции люлиберина и развивающимся в связи с этим дисбалансом гонадотропинов.

Участие эндорфинов в генезе ПКЯ центрального генеза

3-эндорфины — специфическая нейроэндокринная субстанция, регулирую­щая функционирование гипоталамо-гипофизарной системы. Повышен­ный уровень 3-эндорфинов у больных ПКЯ позволил  высказать мнение о гипоталамическом генезе данной патологии, на основе беспорядочной секреции ГнРГ с после­дующим нарушением функции гипофиза, обусловливающим неаде­кватную секрецию гонадотропинов.

Стрессовые ситуации, приводящие к нарушению секреции 3-эндорфинов, КТ и серотонина, осуществляющих освобождение ГнРГ, вызывают в последующем развитие гиперпролактинемии и нарушение функции яичников.

Гиперпролактинемии подтверждает центральный генез этого син­дрома. Частота гиперпролактинемии функционального генеза, по данным разных авторов, составляет от 13 до 80%.

Некоторые считают, что гиперпролактинемия при поликистозе яичников формируется теми же патогенетическими механизмами, что и повышение продукции ЛГ. Объясняют гиперпро­лактинемию избытком эстрона и нарушением синтеза надпочечника­ми андрогенов, приводящими к дисфункции яичникового и надпочечникового стероидогенеза, но не являющимися первичной причи­ной развития ПКЯ. Автор считает, что гиперпролактинемия при ПКЯ является признаком сочетания этой патологии с другими эндокрин­ными нарушениями.

Известно, что при ПКЯ в процесс вовлекается и тиреоидная си­стема, что подтверждается тенденцией к снижению уровня ТТГ (ти-реотропина) и Т4 при повышенной секреции ТЗ. Исходя из этого, авторы рекомендуют больных с гиперпролактинемией относить к группе риска нарушения функции щито­видной железы.

Гипермелатонинемия также свидетельствует о центральном генезе ПКЯ.

Результаты исследования экскреции мелатонина у больных ПКЯ показали, что уровень мелатонина у них был повышен [(64,9+ 13,9) нмоль/сут.] по сравнению со здоровыми женщинами [(10,4+ 1,0) нмоль/сут.]. Одновременно выявлено и повышение пролактина. Причем при гиперпролактинемии экскреция мелатонина оказа­лась значительно выше, чем у больных ПКЯ с нормопролактинемией [соответственно (77,9+10,3) и (64,9+13,9) нмоль/сут.].

Все вышеизложенное позволяет допустить возможность функци­ональной взаимосвязи между эпифизом и лактотропными клетками гипофиза, что подтверждает взаимообусловленность названных гор­монов — пролактина и мелатонина — при данной патологии и лиш­ний раз подтверждает центральный генез истинного поликистоза яичников.

У больных истинным ПКЯ, протекающим с гиперпролактинемией, наряду с гиперфункцией шишковидной же­лезы выявлены повышение содержания серотонина и снижение активности медиаторного звена САС. Следовательно, выявленные нарушения соотношения моноаминов и гормонов у них, с одной стороны, раскрывают значение шишковидной железы в механизме гиперпролактинемии, а с другой — патогенетическую роль эпифи­за в развитии синдрома ПКЯ. Значит, изменения показателей пролактина, моноаминов также свидетельствуют о центральном генезе поликистоза.

Подтверждением наличия центрального генеза ПКЯ являются и характер клинического течения данного синдрома, и лаборатор­ные показатели. В анамнезе — частые инфекционные процессы в но­соглотке, отягощенная наследственность, травмы черепа, стрессо­вые ситуации, ожирение, появление неврологической микросимп­томатики, значительные изменения липидного метаболизма в сто­рону повышения холестерина, особенности гормонального статуса (снижение показателей эстрогенов, повышение — андрогенов за счет этиохоланолона и ДЭА, повышение количества пролактина, мелато-нина, серотонина) и изменение функционального состояния САС.

Обобщая данные о патогенезе истинного ПКЯ с различными формами его проявления, можно заключить, что происходящие при этой патологии изменения в организме свидетельствуют о плюригландулярности процесса (гипофиз, яичники, надпочеч­ники, шишковидная железа). Об участии гипоталамуса свидетельствуют нарушения жирового обмена, изменения функционального состояния САС, снижение уровней нейротрансмиттеров. Все это дает основание отнести данную патологию к нейроэндокринным синдромам с вовлечением в процесс гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Допускают, что центральным патогенетическим механизмом развития ПКЯ является дисрегуляция цитохром Р450 и 17-андрогенобразующего фермента в яичниках и надпочечниках.

Показатели пролактина, мелатонина и биогенных аминов в двух группах больных ПКЯ

Контин­гент об­следован-­ных	Пролактин(нмоль/ мл)	Мелатонин (нмоль/сут.)	Серото-нин(нмоль/ мл)	Норадрена-лин (нмоль/ сут.)	Адреналин(нмоль/ сут-)	Соотно-­шение А/НА
Здоровые	283,2±58,4	10,4+1,0	0,20±0,03	124,24+6,74	31,44+12,95	1:3,6
Больные ПКЯ с нормопро-лактине-мией	264,4+53,2	64,9±13,9	0,23+0,04	38,36+4,94	20,62+6,62	1:1,3
Больные ПКЯ с гипер-пролакти-немией	815,0+72,4	77,90+10,3	0,41+0,05	33,82+9,35	29,00+6,53	1:1,1

Необходимо отметить, что знание патогенеза всех трех форм ШСЯ имеет большое значение в диагностике, выборе методов лече­ния и реабилитации больных. При изучении со­стояния здоровья женщин в период менопаузы, через много лет пос­ле клиновидной резекции яичников отмечается, что симптомы ПКЯ персистировали все время. Выявилено, что у женщин этой группы наблюдалась более поздняя менопауза, имелась повышенная часто­та гистерэктомии, высокая частота возникновения сахарного диабе­та (16%) и гипертензии (40%).

Клиника поликистоза яичников

Характерными признаками ПКЯ являются следу­ющие:

• нарушение менструальной функции
• первичное бесплодие
• гирсутизм.

Эти симптомы проявляются обычно в возрасте от 18 до 25 лет в отличие от синдрома ПКЯ, когда эта клиника проявляется в возрасте старше 35 лет, а бесплодие является вторичным.

Использование современных методов обследования (лапароско­пия, УЗИ, биохимические и радиоиммунные методы исследования гормонов и др.) привело к более точной диагностике данной патоло­гии, позволило разработать новые методы патогенетической тера­пии и реабилитации этих больных.

Диагностика включает изучение анамнеза, объективного статуса, показателей гормонов гипофиза (ФСГ, Л Г, пролактина), гормона шишковидной железы (мелатонина), яичников (эстрогенов, прогес­терона), надпочечников (17-КС, 17-ОКС, ДЭА), гипоталамических нейротрансмиттеров и некоторых показателей обменных нарушений.

Нарушения менструальной функции отмечаются в 100% случаев, преимущественно по типу гипоменструального синдрома (олигоменореи), а при длительном течении — вторичной аменореи. Нарушение менструального цикла представляется в виде олигоменореи при числе менее 9 менструаций в году или наличии 6 циклов в году, или аменореи — отсутствие месячных в течение 3 и более месяцев. Ранняя и поздняя менархе при этом редкое явление (10% случаев). Нарушение менструального цикла у 58% больных начинается пос­ле первых нормальных месячных, в виде олигоменореи, опсоменореи и аменореи. Опсоменорея в ряде случаев чередуется с кровоте­чениями у 10—17% больных. Ациклические кровотечения состав­ляют до 20% случаев.

 

Характерным для ПКЯ при всех его формах считается хроническая ановуляция, которая представляет собой конеч­ное выражение ряда специфических нарушений биосинтеза гормонов, возникающих первично в яичниках, коре надпочечников или гипоталамо-гипофизарной системе и приводящих к повышению секреции лютеинизирующего гормона. Последний способствует синтезирова­нию андрогенов в строме яичников и в клетках внутренней оболочки, которые подвергаются интенсивному биосинтезу эстрогенов и способ­ствуют повышению чувствительности к ЛГ РГ, секретирующих ЛГ с образованием порочного круга. Монотонное влияние эстрогенов на фоне снижения прогестерона приводит к пролиферации и гиперпла­зии эндометрия (до 19,5% случаев), аденокарциноме (до 2,5% случаев). При этом определяющими факторами являются длительность заболевания и ожирение.

Гирсутизм отмечается в 54—85% случаев. В отличие от других симптомов гирсутизм в 79% случаев появляется через 1—3 года от на­чала менархе, редко (6,1%) — до начала месячных. Степень оволосе­ния рекомендуется оценивать по шкале с определением среднего гирсутного, гормонального и индифферентного чисел. Гирсутизм не считается основным симпто­мом заболевания. Многие  объясняют его генетически повы­шенной чувствительностью волосяных фолликулов к нормальному количеству андрогенов.

При раннем появлении гирсутизма для своевременного исклю­чения сочетанной формы поликистоза яичников со стертой формой постпубертатно­го адреногенитального синдрома (АГС) нельзя оставить без внима­ния и другие признаки вирилизма (гипертрофия клитора, акт, ги­поплазия молочных желез и др.). При синдроме ПКЯ гирсутизм объ­ясняется преимущественно яичниковым генезом вследствие недостаточности ряда ферментных систем (З-Р-альдогидроксилазы, 19-гидроксилазы), в тканях яичников нарушается стероидогенез с накоплением андрогенов. Кроме того, гиперплазированная тека — ткань и хилусные клетки больше вырабатывают андрогенов. Появле­ние гирсутизма при ПКЯ объясняют высоким уров­нем свободных андрогенов, тестостерона вследствие снижения со­держания тестостеронсвязывающего глобулина в яичниках.

Следовательно, при поликистозе обнаруживаются низкое содержание ТСГ и повышение уровня свободных андрогенов плазмы. Малое ко­личество ТСГ у больных ПКЯ объясняют отсутствием значительно­го подъема уровня эстрогенов в фолликулиновой и лютеиновой фа­зах овуляторных циклов.

Проявление гир­сутизма у больных ПКЯ, протекающим с гиперпролактинемией, объясняют изменением 5L-редуктазы под влиянием пролактина, что приводит к изменению метаболизма андрогенов на периферии. Истинная вирилизация при ПКЯ встречается редко.

Ожирение гипоталамического характера наблюдается в 34—36% случаев, и оно отчасти характеризует центральный генез заболева­ния, но не является для него типичным симптомом, особенно если сопровождается гирсутизмом. Развитию ожирения благоприятствует гиперандрогения, приводящая к гиперэстрогении, повышению ба­зального уровня инсулина и изменению секреции гонадотропинов. В 50% случаев у полных женщин находят выраженное оволосение.

Лакторея сопровождается гиперпролактинемией с одновремен­ным увеличением количества мелатонина. Возможна лакторея и при нормопролактинемии, которая объясня­ется повышенной чувствительностью цитоплазматических рецепто­ров молочных желез даже на нормальный уровень пролактина. По­этому в этих случаях для правильного определения генеза заболева­ния и дальнейшей тактики лечения необходимо уточнение уровня пролактина крови.

Общее состояние больных ПКЯ удовлетворительное, работоспо­собность не нарушена. При гипоталамической форме ПКЯ больные жалуются на

• головные боли,
• бессонницу,
• раздражительность,
• эмо­циональную неустойчивость,
• возможно появление склонности к де­прессии,
• снижение памяти и либидо,
• появление неопределенных болей в брюшной полости.

Все это — проявление астеноневротических, вегетососудистых и трофико-обменных нарушений.

Объективный статус больных ПКЯ характеризуется сохранени­ем женского фенотипа. Ожирение наблюдается в 34—36% случаев, возможны стрии белого цвета на коже бедер и молочных желез. Мо­лочные железы развиты умеренно, редко выявляется гипоплазия их или увеличение. Макромастия обычно сопровождается лактореей. Гирсутизм возможен различной выраженности, симптомы вирили­зации отмечаются редко.

Генитальный статус поликистоза яичников

Наружные половые органы сформированы по женскому типу, для ПКЯ характерны нормальные размеры малых половых губ и клитора. При влагалищном исследовании — матка обычных размеров, и в пределах до 46% случаев выявляется неболь­шая гипоплазия ее. У 65—66% женщин определяется двустороннее увеличение яичников (5×4 см); они плотноватой консистенции, ча­ще шаровидной формы, а правый яичник бывает опущен, подвижен и легко пальпируется через правый свод.

Для подтверждения диагноза и формы проявления ПКЯ необхо­димо провести дополнительные методы исследования.

Лучевые методы исследования:

Обзорный снимок черепа. Проводится для выявления формы ПКЯ, исключения пролактиномы и других органических процессов в го­ловном мозге.

На краниограммах при ПКЯ выявляются признаки эндокраниоза — в 55,6—62% случаев (обызвествление связок турецкого седла — 40%, склероз венечного шва — 20%, лобный или лобно-теменной гиперостоз — до 36,2%); проявление признаков внутричерепной гипертензии — в 37—49% случаев; признаки эндокринопатии (повышен­ная пневматизация пазухи клиновидной кости, избыточное разви­тие ячеек сосцевидных отростков — 14,3—25,9% случаев); сочетание всех названных изменений отмечено в 45,7—55,6% случаев.

Необходимо отметить, что при данной патологии обызвествле­ние шишковидной железы выявляется лишь в 25,9—28,6% случаев, при норме — в 47,6%. Причем в группе боль­ных ПКЯ с гиперпролактинемией случаев обызвествления эпифиза оказалось еще меньше, чем у больных с нормопролактинемией.

Рентгенологическое определение костного возраста. По данным рентгенографии костей кистей рук и лучезапястных суставов, при ПКЯ костный возраст опережает паспортный на 3—5 лет.

Пневмопельвиография (ППГ) и геникография (ГГ). На ППГ выяв­ляются увеличенные в 2—6 раз (6x5x3 см; норма 3,8x2x1,2 см) яич­ники шаровидной или овоидной формы, в виде тени, по плотности приближающейся к телу матки. Рекомендуют вычислять соотноше­ние сагиттального размера матки и длины яичника. У здоровых жен­щин оно больше единицы, при поликистозе — меньше или равно. Однако ошибки в диагностике при ППГ доходят до 12%.

Геникография применяется в основном у женщин, живущих по­ловой жизнью, для одновременного уточнения проходимости ма­точных труб.

Ультразвуковая диагностика. С учетом инвазивности ППГ, воз­можности осложнений и диагностических ошибок вследствие ППГ широко применяется УЗ-сканирование. Благодаря относительной простоте, доступности, неинвазивности, информативности в диагно­стике ПКЯ этот метод занимает одно из ведущих мест. При эхографии рекомендуют определить положение матки, характер ее контуров, внутреннюю структуру, размеры матки. При исследовании яичников — установить их размеры, объем (произ­ведение длины, ширины, и толщины х 0,5), структуру, определить ко­личество, локализацию и размеры кистозных включений. Ус­тановлено, что при ПКЯ в наибольшей степени уменьшаются толщи­на и ширина матки — соответственно на 20,6% и 16,7%. Патологиче­ские изменения матки встречаются редко (2,8%).

Срединное маточное эхо выявлено в 14,9% случаев, толщиной 0,4-0,6 см.

Данные УЗ-исследования женщин с ПКЯ

Параметр	Матка		Яичник
	ПКЯ(п=276)	контрольная группа (п=70)	ПКЯ (п=276)	контрольная группа (п=70)
Длина	4,6±0,1	4,9±0,5	3,9±0,5	3,2±0,4
Толщина	2,7±0,2	3,4±0,5	2,6+0,6	1,8+0,3
Ширина	4,0+0,1	4,8±0,7	3,6+0,4	2,9±0,5

Объем яичников у здоровых женщин со­ставляет в среднем (8,6+1,6) см³, а у больных ПКЯ он значительно увеличен [(18,0+0,7) см³] и превышает нормальные значения бо­лее чем вдвое.

В паренхиме яичников — множественные, диффузно располо­женные жидкостные образования меньшего размера (0,3—0,5 см), чем у здоровых (0,6—0,8 см), чаще по периферии, капсула яичника описывается как гиперэхогенное образование толщиной 0,2—0,6 см; уплотнение выявлено в 40,2% случаев. У здоровых женщин капсула яичника не визуализируется. По данным авторов, если объем яични­ков превышает 11,5 см, то это в 88% случаев свидетельствует о ПКЯ. При динамическом исследовании доминантный фолликул и желтое тело не выявляются.

Трансвагинальная эхография. Имеет более высокую информатив­ность по сравнению с трансабдоминальной. Влагалищный доступ позволяет визуализировать содержимое преовуляторных фоллику­лов, уточнить зрелость ооцитов, точно диагностировать малые фор­мы эндометриоза, ПКЯ, осуществить диагностику маточной бере­менности, особенно при ожирении и спаечном процессе в малом тазу. Достоверность этого метода исследования составляет 95%.

Толщина белочной обо­лочки яичников не является показательным эхографическим при­знаком поликистозных яичников. Допплерографические исследова­ния позволяют выявить в течение всего менструального цикла почти не меняющиеся значения индекса резистивности, остающиеся в пределах 0,54—0,56. Характерным для ПКЯ авторы считают нали­чие множественных (более 10), небольшого размера (2—8 мм) эхонегативных включений в яичнике, расположенных чаще всего по пе­риферии его, но они могут быть выявлены и в центральной части. Дополнительным признаком ПКЯ считается утолщение стромы яичников, определен­ное как визуально, так и с помощью вычисления разницы площади поперечного сечения яичников и суммы площадей эхонегативных включений. Эхогенность стромы яичников превышает эхогенность миометрия.

Магнитно-резонансная томография половых органов. Считается, что MP-томография более информативна, чем УЗИ. Авторы проводили исследование 7 женщин с клинической кар­тиной поликистозных яичников и у всех больных обнаружили, что оба яичника с множественными периферически расположенными кистами, а в центральном отделе яичников — зона снижения явления магнитного резонанса; последнее соответствовало избыточному раз­витию стромы. Подобные данные получены в 2001 году.

Лапароскопия. Используется как для диагностики, так и одновре­менно для биопсии яичников, а при необходимости — и хирургичес­кой коррекции.

Необходимость использования лапароскопии для диагностики ПКЯ была обоснована в 1982 году. Ав­торы считают, что лапароскопия позволяет производить осмотр и би­опсию яичников, а также проводить более строгий отбор больных для хирургического лечения ПКЯ; рекомендуется применять этот ме­тод обследования как обязательный для диагностики ПКЯ. Точность диагностики данной патологии при лапароскопии достигает 97%. Счита­ют, что этот метод, особенно при использовании электронной микроскопии и иммуноферментных методов исследования, помогает не только определить показания для операции, но и выяснить тонкие механизмы функционального состояния яичников.

Диагностическими признаками первичных ПКЯ при лапароско­пии являются утолщение капсулы яичников; отсутствие визуализа­ции просвечивающих сквозь капсулу фолликулов; наличие мелких, древовидно ветвящихся сосудов на капсуле; увеличение размеров яичников за счет гиперплазии стромы яичников и клеток внутрен­ней теки.

Рекомендуется проводить лапароскопию одно­временно с гистероскопией в случае отсутствия эффекта гормональ­ной терапии. При этом автор предлагает проводить биопсию яични­ков и эндометрия для гистологического исследования. Характерным для поликистоза яичников считается увеличение яичников, их пер­ламутровый цвет, гладкую, натянутую белочную оболочку, под кото­рой определяются сосудистый рисунок различной степени выражен­ности и наличие подкапсульных кист, просвечивающих через оболочку. Благоприятным местом для биопсии автор считает середину верх­него полюса яичника, наиболее отдаленную от ворот яичника, а объ­ем биоптата — 1/3 объема яичника с последующей коагуляцией и кон­тролем гемостаза. У больных с бесплодием в 73,3% случаев автор вы­явил изменения яичников, характерные для ПКЯ. Кроме того, он описывает терапевтический эффект от биопсии яичников. Через 3 месяца после биопсии у 66,9% женщин отмечена овуляция, у 65,3% — рит­мичный менструальный цикл, у 32,2% — наступила беременность. На основании изучения отдаленных результатов автор считает целесообразным после биопсии с 7-го дня назначать стимулирующие овуля­цию препараты (клостилбегит в сочетании с гестагенами).

Отмечают, что лапароскопия — на­иболее информативный метод оценки состояния половых органов и органов малого таза (наличие перитубарных спаек, «малые фор­мы» эндометриоза, миомы матки небольших размеров), а также имеет еще особое значение для выявления овуляции, ПКЯ, СИЯ, ЛНФ и других заболеваний. Кроме того, при необходимости воз­можна одновременная хирургическая коррекция. Однако авторы указывают, что лапароскопия является сложной диагностической процедурой, требующей специального оборудования и высокой квалификации гинеколога-эндоскописта. Касаясь возможных осложнений, считают этот метод не ли­шенным осложнений. Их частота — 2—5% со стороны сердечно-сосудистой системы; кроме того, есть вероятность осложнений, вы­званных введением газа в брюшную полость.

На основании тетраполярной реографии выявлено нарушение кровенаполнения мозга, изменение тонуса мозговых сосудов, и по­этому больных с патологией сердечно-сосудистой системы и избы­точной массой тела рекомендуют относить к группе риска осложне­ний при проведении лапароскопии.

В настоящее время более современными и щадящими методами обследования больных с подозрением на ПКЯ являются трансваги­нальная эхография и допплеросонография.

Такие методы диагностики, как ЭЭГ, РЭГ, могут способствовать определению генеза ПКЯ, а при гиперпролактинемии — выявлению органических заболеваний ЦНС.

Тесты функциональной диагностики: базальная температура, кольпоцитология, цервикальное число.

Для больных ПКЯ кольпоцитологическая картина характеризу­ется двумя типами мазков — пролиферативным с низким КПИ (88%) и атрофическим (12%). Кроме того, характерной кольпоцитологической особенностью является сочетание выраженной цитоплазматической пролиферации эпителия и цитолиза. Цитолиз — это лизис цитоплазмы промежуточных клеток, богатых гликогеном. В мазках обнаруживаются большое количество свободно лежащих «голых» ядер, обрывки цитоплазмы клеток среди обширных колоний пало­чек Додерлейна. Цервикальное число до 6 баллов. Базальная темпе­ратура монофазная.

Скрининговый дерматоглифический тест. Характерно повышение частоты дуг на пальцах (24,7%), наличие островкового узора и ди-сплазий на теноре (25,5%), дополнительные ладонные трирадиусы и другие изменения.

Общелабораторные методы исследования. Анализы крови и мочи в пределах нормы, сахарная кривая — признаки нарушения толе­рантности к глюкозе при центральном генезе заболевания, протекающего с ожирением; холестерин — преимущественно в норме.

Исследование гормонов. Показатели экскреции 17-КС и 17-ОКС соответствуют норме. Экскреция 17-КС — 20,8—34,6 мкмоль/сут.; 17-ОКС свободных — 0,11-0,47 мкмоль/сут.; 17-ОКС суммарных — 3,61— 20,3 мкмоль/сут.; ДЭА — 3,4—0,78 мкмоль/сут. (при норме 2,5— 3,45 мкмоль/сут.).

Следовательно, у больных поликистозом функциональное состояние ко­ры надпочечников не нарушено. Однако в литературе имеются све­дения и о том, что при всех вариантах ПКЯ в процесс вовлекаются и надпочечники, их глюкокортикоидная функция. В частности, выяв­лено некоторое увеличение выделения свободных фракций 17-ОКС, ночное падение фракций андростенолона, тестостерона и 17-гидро-ксипрогестерона в крови. При фракционном исследовании 17-КС отмечается увеличение количества андростерона и этиохоланолона, что свидетельствует о яичниковой гиперандрогении.

Концентрация об­щего тестостерона в плазме крови у больных ПКЯ увеличена, глав­ным образом за счет свободного тестостерона. Ароматизация избы­точного уровня эстрона (Э) приводит к увеличению содержания этого стероида. С другой стороны, гиперандрогения и тучность, на­блюдаемые у женщин с ПКЯ, снижая секрецию ТЭСГ (тестостерон-эстрогенсвязывающий глобулин) печенью, приводит к повышению свободной фракции Т и эстрадиола. Авторы считают, что гиперанд­рогения различными путями вызывает гиперэстрогению у больных поликистозом яичников. Все это указывает на то, что надпочечники у больных ПКЯ на­ходятся в состоянии напряжения.

Показатели гипофизарно-яичниковых и надпочечниковьгх гор­монов зависят от клинической формы ПКЯ. Для типичной формы характерны нормальный базальный уровень ФСГ и высокий ЛГ. Преобладание ЛГ над ФСГ является характерной особенностью ти­пичной формы ПКЯ и причиной гиперандрогении. Для сочетанной формы (овариально-надпочечниковой) — некоторое увеличение кортизола (Кр) и уровня тестестостерона (Тс) (в 1,5—2 раза); для ати­пичной формы — низкий базальный уровень ФСГ и ЛГ, секреция эс­трогенов снижена, преобладает Э, содержание Э₂ снижено (около 0,1-0,2 нмоль/л), снижена секреция прогестерона (Пг).

У 27-43% больных повышен уровень пролактина. У 25—30% боль­ных выявлена гиперпролактинемия, объясняемая снижением допами-нергической активности гипоталамуса. Наряду с повышением пролак­тина автор отмечает повышение ТТГ, тестостерона и снижение ФСГ с повышением соотношения ЛГ/ФСГ, что вызывает увеличение вы­работки рилизинг-гормона. По данным исследования в 1989 году, показатели пролактина в крови при ПКЯ повышены [(580,4±65,6) мМЕ/мл], а при ПКЯ, протекающем с лактореей, уровень пролактина достигает (815,0±22,4) мМЕ/мл при норме 283,2+58,4.

Гистологическое исследование эндометрия проводится по клини­ческим показаниям (обильные, длительные менструации), по утол­щению М-эхо при УЗИ, в случае выявления гиперплазии эндомет­рия при гистероскопии. При ПКЯ возможны не только гиперплас­тические процессы эндометрия, но и аденокарцинома (от 3—5%).

Макроскопическое и гистологическое исследование яичников про­водится во время операции или лапароскопии.

Осмотр: яичники увеличены в размерах, с плотной, гладкой, утолщенной белочной оболочной сероватого цвета, местами просвечивают фолликулы. На разрезе — утолщенная белочная оболочка сероватого цвета, местами желтушная. В толще яичника множество мелких кист, отсутствует желтое тело.

Гистологическое исследование систематизированно представлено в 1982 году. Белочная оболочка утолщена в 8—10 раз за счет разрастания волокнистой ткани в корковом слое, с наличием гиалиноза; уменьшено количество примордиальных фолликулов, зре­ющих фолликулов; выраженная атрезия кистозно измененных фол­ликулов, для последних характерна гиперплазия, а иногда и лютеинизация клеток внутренней теки фолликулов, претерпевающих облитерационную атрезию. Характерным является и отсутствие желтых тел. В строме — разрастание коллагеновой и рыхлой соединительной ткани с неравномерным распределением. Местами обнаруживаются ретикулярная ткань, утолщение, склероз кровеносных сосудов, лим-фотромбозы. При наличии дегенеративных изменений фолликулов наблюдаются дистрофические процессы в гранулезе и яйцеклетках.

В последующем подробно изучена гистохимичес­кая структура склерополикистозных яичников с применением лю­минесцентной и поляризационной микроскопии. На основании по­лученных данных выделено 3 группы больных. В 1-й группе в theca interna было выявлено небольшое количество липидов, кото­рые по своим физико-химическим свойствам сходны со стероидны­ми гормонами. При этом в эндометрии пролиферация была выраже­на слабо. Эта группа больных была самой многочисленной. У боль­ных 2-й группы липиды обнаруживались в theca interna в большом количестве, а в эндометрии — выраженные пролиферативные про­цессы (железисто-кистозная и атипичная гиперплазия). В 3-й груп­пе липиды не обнаруживались, что свидетельствовало о выраженном снижении синтеза эстрогенных гормонов. Эти гистохимические на­ходки представляют большой интерес в отношении прогнозирова­ния процесса после хирургического лечения и для дальнейшей реа­билитации больных. Необходимо отметить, что степень морфологи­ческих и гистохимических изменений при этом синдроме зависит от длительности заболевания.

Дифференциальная диагностика.

Поликистозные яичники необходимо дифференцировать от сле­дующих заболеваний:

• Постпубертатный адреногениталъный синдром (АТС).

Данный синдром развивается при ХХ-кариотипе. Характерным является недостаточная выработка глюкокортикоидных гормонов, что, в свою очередь, вызывает стимуляцию выработки АКТГ гипофи­зом с последующей гиперплазией надпочечников, приводящей к по­вышенному выделению андрогенов. Для клиники АТС характерно раннее появление гирсутизма (с менархе) с дальнейшим нарушением менструации. В объективном статусе отмечаются недоразвитие мо­лочных желез, сильное развитие мышечной ткани по андроидному типу телосложения; в строении половых органов — гипоплазия на­ружных половых органов, гипертрофия клитора, гипоплазия матки и двустороннее увеличение яичников (однако они менее плотные, чем при ПКЯ). Кольпоцитологически выявляются андрогенные пролиферативные клетки, промежуточные атипичные, различные по форме и величине, по характеру расположения клетки сходны с маз­ками при ПКЯ. Встречаются парабазальные клетки.

Дифференциально-диагностические признаки ПКЯ

Признак	Первичный ПКЯ	Вторичный ПКЯ(надпочечниковая форма)	Вторичный ПКЯ(гипоталамичес- кая форма)
Увеличение яичников	Выраженное двустороннее	Невыраженное асимметричное	Выраженное двустороннее
Ожирение	Универсальное	Отсутствует	Специфическое
Бесплодие: первичное вторичное	Характерно Не характерно	Не характерно Характерно	Не характерно Характерно
Начало заболевания	С менархе	Постепенное	Резкое
Диэнцефальное нарушение	Не характерно	Не характерно	Характерно
Вирилизация	Не характерна	Нерезко выражена	Не характерна
Дексаметазоновые пробы	Отрицательные	Положительные	Не характерны
Гиперплазия эндометрия	Характерна	Редко	Характерна

Экскреция 17-КС увеличена, 17-ОКС — низкие цифры вслед­ствие врожденного дефицита глюкокортикоидов. Проба с АКТГ ха­рактеризуется увеличением 17-КС в 3 раза с незначительным увели­чением 17-ОКС.

• Стертая форма болезни Иценко—Кушинга.

Заболевание встречается у молодых женщин. Жалобы на голов­ную боль, нарушение сна, снижение работоспособности, эмоцио­нальную лабильность, повышение аппетита, жажду, отеки, наруше­ние менструальной функции с выраженной опсоменореей, а затем вторичной аменореей.

Объективно: фрелиховское ожирение, лунообразное лицо, тон­кие конечности, стрии, повышение артериального давления, оволо­сение лица при выраженной клинической картине.

Генитальный статус: гипотрофия матки, яичники слегка увели­чены, в этом заключается некоторое сходство с ПКЯ.

Колъпоцитограмма: отсутствие динамических преобразований мазков, высокий монотонный ановуляторный тип КПИ. Количест­во 17-ОКС увеличено в 2—3 раза, а 17-КС — незначительно в отли­чие от АТС и ПКЯ.

Краниограмма: только через несколько лет от начала болезни ту­рецкое седло становится порозным и слегка увеличивается в разме­рах, так как кортикотропные аденомы имеют малые размеры. Час­то разлитая или очаговая порозность костей, прилегающих к турец­кому седлу. Стертая форма болезни Иценко—Кушинга быстро про­грессирует и переходит в классическую форму с выраженными симптомами.

• Вторичная аменорея, вызванная гипоплазией яичников.

Возникает после наступления половой зрелости. При этом со­стоянии гирсутизм не выявляется. Характерно ожирение, и поэтому матку и придатки при исследовании трудно контурировать. УЗИ ис­ключает изменения яичников, характерные для ПКЯ. Кольпоцитог-рамма: атрофический тип мазка.

• Вторичная аменорея, связанная с хроническим воспалением внутренних половых органов.

В анамнезе — наличие воспалительного процесса в половом ап­парате. Заболевание, связанное с воспалительным процессом, про­текает волнообразно, в период ухудшения усиливаются боли в ниж­них отделах живота и пояснице. При пертубации или ГСГ выявляет­ся непроходимость маточных труб, перитубарные спайки и другие признаки, характерные для воспалительного процесса.

• Идиопатическая форма гирсутизма.

Ведущими симптомами являются гирсутизм, бесплодие и анову-ляторные циклы при нормальном менструальном цикле и неувели-ченных размерах яичников. При исследовании гормонов наблюда­ется повышение фракции андростерона и этиохоланолона и ацик­личность выделения с мочой ЛГ, отсутствие антител к экстракту из ткани яичника в сыворотке крови в отличие от больных ПКЯ. Кро­ме того, при идиопатическом гирсутизме выявляются поликистоз-ные изменения в яичниках, но менее выраженные, чем при ПКЯ.

• Тотальный адреногиперкортицизм.

Характерны выраженный гирсутизм и высокие показатели 17-КС и 17-ОКС. Яичники при этом заболевании обычно атрофичные (по данным ППГ, УЗИ), что окончательно позволяет исключить ПКЯ.

Гормональные пробы. Для дифференциации вышеназванных за­болеваний, особенно для выявления генеза гирсутизма, рекоменду­ется проведение гормональных проб на подавление или стимуляцию функции надпочечников и яичников. Гормональные пробы позво­ляют уточнить функциональные резервы определенной эндокрин­ной железы и степень нарушения ее регуляции.

Кортизоновая проба. При гиперплазии надпочечников выделение 17-КС резко уменьшается. Это объясняется блокадой кортизоном секреции АКТГ передней долей гипофиза, что, в свою очередь, вы­зывает уменьшение экскреции 17-КС. При патологии яичников кортизоновая проба не влияет на продукцию 17-КС.

Проба с АКТГ. При ПКЯ введение АКТГ не вызывает повышения экскреции 17-КС, или увеличение бывает незначительным в отли­чие от синдрома АГС или болезни Иценко—Кушинга.

Проба с хориогонином. Увеличение экскреции 17-КС на 30—50% указывает на яичниковый генез заболевания; при надпочечниковом гирсутизме количество 17-КС не изменяется. При этой пробе хори-огонин стимулирует секрецию андрогенов за счет стимуляции функции яичников. Следовательно, повышение суммарных 17-КС (ДЭА-С и андростерона) при стимуляции яичников ХГ трактуется как доказательство повышенной способности склерополикистоз-ных яичников к продукции андрогенов хилусными клетками. По­добную пробу рекомендуют проводить на фоне подавления функ­ции надпочечников преднизолоном

При первичном ПКЯ после введения ХГ на фоне подавления функции надпочечников преднизолоном наблюдается увеличение экскреции суммарных 17-КС и их фракций.

Каждая последующая доза препарата после 3-й инъекции вызы­вает нарастание уровня 17-КС. Однако при осложненной форме по­вышение 17-КС происходит только после 1-го введения ХГ, а у боль­ных с атипичной формой заболевания реакция на ХГ отсутствует. При гиперплазии коры надпочечников эта проба отрицательна.

Проба с гестагенами. При ПКЯ происходит снижение экскреции 17-КС вследствие блокады секреции АКТГ, а при надпочечниковом генезе гирсутизма секреция 17-КС не снижается.

Проба с кломифеном рекомендуется для уточнения патогенетиче­ских форм ПКЯ и прогнозирования исхода резекции яичников. По­явление 2-фазного цикла в процессе приема кломифена указывает на яичниковый генез или сочетанную форму ПКЯ, а также на неспо­собность гипоталамуса и гипофиза к циклическому выбросу люли-берина и гонадотропных гормонов. Отрицательная реакция на кло-мифен свидетельствует о центральном генезе заболевания или нали­чии у больной гипертекоза яичников.

Проба с ЛГ-рилизинг-гормоном (ЛГ РГ) служит дифференциаль­ной диагностике яичниковой и центральной форм ПКЯ. Для яични­ковой формы ПКЯ характерно повышение базального уровня ЛГ в ответ на ЛГ РГ. При центральном генезе реакция ЛГ на введение ЛГ РГ снижена. У большинства больных после введения ЛГ РГ по­вышается уровень тестостерона и андростендиона.

Дифференциальная диагностика ПКЯ не может основываться лишь на функциональных и гормональных тестах. Необходимо оценить анамнез, клиническую симптоматику, результаты лучевых, инструментальных (УЗИ, лапароскопия и др.), радиоиммунологиче-скиx иммуноферментных методов исследования с обязательным исследованием пролактина и мелатонина.

Лечение поликистоза яичников. Лечебная тактика при ПКЯ в те­чение последних лет претерпела существенные изменения, но до конца данный вопрос еще не решен. При лечении ПКЯ необходимо учесть сложность и многокомпонентность нарушений механизмов нейрогуморальной регуляции у больных.

Выбор метода лечения ПКЯ необходимо проводить на основа­нии клинико-лабораторных данных и с учетом патогенетических ва­риантов (форм) заболевания. Лечение ПКЯ разделяется на два вида: гормональное и хирургическое. В препубертатном периоде необхо­димо предварительно испытать консервативное лечение.

Гормональная терапия считается более целесообразной в началь­ных стадиях заболевания или для проведения дифференциальной ди­агностики. Этим целям служат следующие гормональные препараты:

1. При центральном генезе ПКЯ рекомендуются низкодозирован-ные монофазные оральные контрацептивы (мерсилон, логест). Эти препараты повышают до нормального уровня ТЭСГ, снижают кон­центрацию ЛГ, Т, свободного Т, ДЭА. Содержание пролактина и ФСГ остается прежним. Нормализуются менструальный цикл и масса тела. Терапия эстроген-гестагенными препаратами направлена на по­лучение эффекта «отмены», в результате которого обеспечивается спонтанное восстановление функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, регулируется менструальный цикл и происхо­дит овуляция, уменьшается риск злокачественного превращения эн­дометрия и прогрессирования гирсутизма, а также нормализуются размеры яичников. Во время приема этих препаратов ректальная температура монотонно повышена (37,0—37,2°С), снижается КПИ, не определяется феномен «зрачка». При эффективности препарата после его отмены ректальная температура становится двухфазной, нормализуются и функциональные тесты. Курс лечения продолжа­ется 3 менструальных цикла. При ПКЯ центрального генеза мы рекомендуем антиоксидант­ную терапию — вагинальный или (при невозможности) абдоминаль­ный фонофорез токоферола ацетата. Данная терапия направлена на снижение интенсивности ПОЛ и повышение стероидогенеза в яич­никах. Считается, что при ожирении происходит нарушение метаболизма эстрогенов, выделение гонадо-тропинов, увеличение количества андрогенов, приводящих, по дан­ным авторов, к ановуляции, развитию гирсутизма, гиперпластичес­ким изменениям эндометрия и риску развития рака эндометрия. Ис­ходя из этого, авторы рекомендуют при ожирении до гормональной стимуляции предварительно добиться снижения массы тела путем назначения диеты, витаминов, дегидратационной, рассасывающей терапии. В последующем назначается гормональная терапия. При неэффективности — хирургическое лечение. Считается, что снижение массы те­ла нормализует продукцию моноаминов и опиоидных пептидов уменьшает экстрагландулярный синтез эстрогенов в жировой ткани. Также рекомендуется при нейроэндокринном синдроме снижение массы тела не только для коррекции липидного обмена, восстановления фертильности, но и для предотвращения раз­вития в молодом возрасте атеросклероза. Для снижения массы тела мы рекомендуем разгрузочную диетотерапию (РДТ) в условиях стациона­ра. Потеря массы тела, по данным А.Р.Мусина (1989), составляла от 5 до 13 кг. После восстановительного периода РДТ с целью коррек­ции суточного биоритма симпатоадреналовой активности согласно ад-ренограммам назначалась терапия малыми дозами препарата леводо-па. Результаты лечения больных ПКЯ с ожирением оказались следую­щими: цикличность менструаций была восстановлена в 80% случаев, и у 33% больных наступила беременность. Основой терапии больных с ожирением также считают регуляцию нейромедиаторного обмена гипоталамуса на фоне применения диетических методов снижения массы тела и обязательным компонентом лечения признают хирургический, на­правленный на уменьшение объема андрогенных структур, сформи­ровавшихся при ПКЯ. При неэффективности гормональной терапии в течение 6—12 мес. необходимо ставить вопрос о хирургическом вмешательстве в любом возрасте, особенно при центральном генезе поликистоза. Авторы обосновывают это тем, что после операции кроме уменьшения объема андрогенных структур в яичниках предотвраща­ются развитие гиперпластических, предраковых изменений эндомет­рия и дистрофических процессов в яичниках, прогрессирование гир-сутизма, вегетососудистых нарушений. Препараты кломифен, тамоксифен направлены на повышение ТЭСГ, освобождение гонадотропинов с последующей стимуляцией яичников. Увеличение ФСГ стимулирует созревание фолликулов, а рост Э2 в гранулезных клетках является сигналом положительной обратной связи для овуляторного выброса ЛГ. При неэффективности — хирургическое лечение. Желательно эти препараты назначать при ПКЯ с проявлениями гир-сутизма либо при повышенном уровне тестостерона.
2. При яичниковой форме ПКЯ и невыраженном гирсутизме ре­комендуется: циклическая гормональная терапия (микрофоллин форте по 0,02 мг с 5-го по 15-й день цикла или по 18-й день в зави­симости от уровня эстрогенов, во 2-й фазе цикла — гестагены, пред­почтительнее дюфастон по 10 мг 2 раза в день с 11-го по 25-й день цикла или утрожестан по 300 мг/сут. с 17-го по 26-й день цикла).
3. При надпочечниковой форме ПКЯ в 1-й фазе цикла — дексаме-тазон по 0,5 мг 2 раза в день, во 2-й фазе — дюфастон или утрожестан. Считается целесообразным при этой форме назначение преднизолона или дексаметазона в сочетании с кломифеном. Эффективность дексаметазона связана с увеличением уровня ТЭСГ и снижением эндогенного Т. Таким об-разом, сочетание этих двух препаратов имеет единое патогенетичес­кое направление, вызывающее повышение уровня ТЭСГ до значе­ний характерных для женщин со спонтанной овуляцией.
4. При сочетании ПКЯ с гиперпролактинемией рекомендуются дофаминомиметики — парлодел, норпролак, достинекс, юмекс. Они приводят к снижению уровня пролактина, уровня ЛГ, тестостерона и к уменьшению соотношения ЛГ/ФСГ. Применяется парлодел в сочетании с клостилбегитом. Эффективность данной терапии авторы отме­чали в 52% случаев, а при отсутствии эффекта, даже при нормальном уровне пролактина, авторы рекомендуют лапароскопическое иссле­дование и при необходимости — хирургическую коррекцию.
5. При сочетании ПКЯ с гипермелатонинемией и гиперпролак­тинемией — предварительное назначение мексамина в дозе 50 мг 3 раза в день с 5-го по 25-й день менструального цикла, а при амено­рее — в течение 3—4 нед., затем парлодел по 2,5 мг 2 раза в сутки в те­чение 2—3 мес. под контролем показателей гормонов. При отсут­ствии овуляции — стимуляция овуляции клостилбегитом.
6. При ПКЯ с гиперпролактинемией в сочетании со стертой фор­мой АТС рекомендуется дексаметазон в сочетании с парлоделом по короткой схеме в 1-й фазе цикла — с 5-го по14-й день.
7. При ПКЯ с маточным кровотечением рекомендуется назначе­ние гестагенов во 2-й фазе цикла (дюфастон, утрожестан, норколут и др.) в сочетании с дексаметазоном в 1-й фазе. Обязателен гистологический контроль состояния эндометрия.
8. Независимо от формы ПКЯ — клостилбегит в сочетании с про-гестинами. При этом наступление беременности отмечено в 30% случаев.

Клостилбегит (кломифен) назначается обычно с 5-го по 9-й день менструального цикла в повышающейся дозе — 50; 100; 150 мг. На­значение клостилбегита направлено на высвобождение гонадотропинов. В результате этого происходит стимуляция яичников с созре­ванием фолликулов. Кроме того, он способствует уменьшению уровня ЛГ и повышению ТЭСГ, вызывающе­го снижение уровня андрогенов, и тем самым обеспечивает антиандрогенное воздействие на организм. После восстановления регуляр­ного менструального цикла для стимуляции овуляции рекомендуют с учетом сниженного уровня ФСГ применить препарат ФСГ — метродин. С 3—5-го дня цикла вводится по 75 ЕД (1 ампула) метродина в течение 5—7 дней до полу­чения доминантного фолликула, имеющего размеры 18—20 мм. Да­лее вводится овуляторная доза ХГ (профази или прегнил) в дозе 10 тыс. ед. Доза метродина подбирается индивидуально и может до­стигать 225 ЕД в сутки. Кроме этого препарата авторы рекомендуют применение РГ ЛГ в пульсирующем цирхоральном режиме 1 раз в час. Частота овуляции при данной методике достигает 80-95%.

Для восстановления овуляторных циклов рекомендуются физио­терапевтические методы лечения, акупунктура, лазеро- и фитотера­пия; последняя рекомендуется в сочетании с гормональной, когда имеются нарушения обменных, иммунных процессов.

Лечение поликистоза яичников

Имеются различные варианты лечения поликистоза яичников в зависимости от форм проявления. Однако считаем необходимым повторить, что при синдроме ПКЯ нельзя начинать лечение с гормональной стимуляции овуляции либо проводить хи­рургическую коррекцию. Первым этапом лечения должна быть кор­рекция метаболических нарушений и прежде всего — снижение массы тела. Рекомендуют редукцион­ную диету — ограничение жиров до 70—80 г, углеводов до 150—200 г, жидкости до 1,5 л в сутки и исключение из рациона кондитерских изделий. Рекомендуется умеренная физическая нагрузка. Дополни­тельно назначаются препараты, регулирующие нейромедиаторный обмен, — дифенин, хлоракон, парлодел, т.е. средства, нормализую­щие функцию гипоталамических структур, вызывающие стимуля­цию рилизинг-гормонов. И только после снижения массы тела на 12—15% от исходной и при стойкой ановуляции либо недостаточно­сти лютеиновой фазы можно проводить стимуляцию овуляции (кломифен). Хирургическая коррекция синдрома ПКЯ показана при ре­цидивирующих гиперпластических процессах в эндометрии и тоже — после предварительной нормализации метаболических процессов.

Рекомендуют коррекцию гормональных нарушений с помощью метформина, так как 40—60% женщин с ПКЯ являются инсулинорезистентными, страдают ожи­рением. Препарат снижает уровень андрогенов, массу тела и норма­лизует менструальный цикл (у 90% женщин). Назначается по 500 мг 3 раза в день в течение 4—8 нед.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение поликистоза яичников

Методика операции постоянно техничес­ки совершенствуется.

Классический метод заключался в резекции 2/3 яичников путем лапаротомии, а позднее лапароскопическим доступом. По­ложительный эффект операции отмечен в 63—72% случаев, а по некоторым дан­ным  — в 93,3%.

В историческом аспекте имеют значение такие разновидности операций, как декапсуляция, декортикация, демедулляция, экстра-вентирование, надрезы яичников, односторонняя овариэктомия, клиновидная резекция яичников с оментопексией и реиннервацией с имплантацией полового нерва. Использовались и различные шов­ные материалы для ушивания яичников: дексон, панакрилатный клей МК-7 — для соединения раневых поверхностей яичников и др. Однако эти методы не нашли широкого применения в практике.

В настоящее время широко применяются лапароскопические ме­тоды операций.

1. Эндоскопическая диатермокоагуляция гонад. Проводится в виде продольных и поперечных насечек коркового слоя яичников размерами 1,5 х 0,5 см с одновременной коагуляцией атрезированных фолликулов, резекции яичников путем их множественной точечной электрокаутеризации и электрокоагуляции на глубину 4 мм. Однако при этой операции менструальная функция восстановилась лишь в 57—86% случаев, бе­ременность наступила у 41—69% больных. Неблагоприятные результаты подобной операции связывают с большой раневой поверхностью при множест­венной биопсии гонад, возникновением спаечного процесса и недо­статочной глубиной операции. Кроме того, при этом происходит чрезмерное повреждение фолликулярного аппарата яичников элек­трическим током, особенно при использовании монополярной ме­тодики электрокоагуляции тканей.
2. Лазерная техника в сочетании с обзорной лапароскопией. Авторы считают, что эта методика исключает образование спаек и дает более благоприятные результаты в от­ношении наступления беременности. К достоин­ствам операции лазерного клиновидного иссечения яичников (шири­на 5—10 мм, глубина 2—10 мм) относят бескровность операции и хоро­шие отдаленные результаты — через 3—10 дней начинается менструа­ция и через 4—6 мес. восстанавливается овуляторный процесс.
3. Метод термокаутеризации во время лапароскопии. Пункция выполнялась игольчатым электродом на глубину 0,8—1,0 см при си­ле тока 0,9 А, число пункций от 15 до 20. Авторы считают, что этот метод операции лишен не­достатков электрокоагуляции, оказывает эффективное, щадящее воздействие на фолликулярный аппарат яичника. Метод прост, не инвазивен, при его применении меньше частота спаечного процесса в малом тазу, сокращается число послеоперационных койко-дней. Благоприятные результаты операции обусловлены разрушением па­тологически измененной ткани яичников, приводящим к снижению уровня андрогенов и способствующим нормализации функции системы гипоталамус—гипофиз—яичники. Восстановление менструальной функции наблюдалось в 70—80% случаев, репродуктивной — в 37,9—68,5%. После термокаутеризации яичники, ранее резистентные к гормонотерапии, становились вос­приимчивыми к гормонам.
4. Лапароскопическая биопсия яичников. Биопсия яичников размером от 1,5 до 4,0 см с иссечением их на глубину от 2 до 4 см приводила к восстановлению овуляции в 86,1% случаев и беременности — в 66,6%. Однако самопроизвольные выки­дыши составили 12,5%. Эффект любого хирургического лечения больных ПКЯ является следствием, с одной стороны, удаления гиперплазированной тека — ткани в яичниках — источника избыточной продукции андрогенов, а с другой — нарушения целостности утолщенной белочной оболоч­ки, способствующего возможности в последующем овуляции. Отрицательные результаты хирургического лечения больных ПКЯ центрального генеза можно объяснить участием в формирова­нии ПКЯ многих звеньев нейроэндокринного гомеостаза в системе ГГЯ-взаимоотношений: нейротрансмиттеров, шишковидной желе­зы, лактотропных клеток аденогипофиза, обменных процессов. Подтверждением сказанного является то, что у больных ПКЯ с гиперпролактинемией после хирургического лечения остаются высокими показатели мела-тонина, серотонина при низком содержании катехоламинов. Таким образом, опираясь на данные этих исследований, можно сказать, что шишковидная железа не только участвует в развитии синдрома ПКЯ центрального генеза, но и имеет решающее значение для выбора метода лечения, предоперационной подготовки этих больных и дальнейшей их реабилитации. Поэтому коррекцию показателей мелатонина и пролактина мы считаем необходимым компонентом предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных. Кроме того, особую группу составляют больные ПКЯ с на­рушением обменных процессов — ожирением, где только хирургиче­ской коррекции данного синдрома недостаточно.

Все вышеизложенное требует соответствующей предоперацион­ной подготовки для реабилитации больных поликистозом яичников. При неэффектив­ности хирургического лечения либо рецидиве процесса следует про­водить повторное исследование состояния гормонального статуса для своевременного выбора метода гормональной коррекции.

Если после эффективного хирургического лечения не наступает беременность, необходимо проверить проходимость маточных труб (ГСГ, лапароскопия с хромотубацией, ультрасонография).

Предоперационная подготовка больных ПКЯ

1. При центральном генезе данной патологии во время комплексного обследования до хирургического лечения необходимо обратить внимание на массу тела. При повышенных показателях пролактина, мелатонина — провес­ти предварительную коррекцию функции шишковидной железы и лактотропных клеток гипофиза. Для снижения уровня мелатонина мы рекомендуем мексамин. Препарат назначается по 50 мг 3 раза в день в течение 3—4 нед. с последующим исследованием показателей гормонов и нейротрансмиттеров. После лечения происходит нормали­зация функционального состояния эпифиза мозга, показатели мелато­нина снижались в 3—4 раза, одновременно происходили снижение по­вышенного уровня пролактина и активация медиаторного звена САС. При отсутствии одновременного снижения пролактина и мела­тонина необходимо дополнительно назначать парлодел в течение 2—3 мес. У больных с нормопролактинемией и повышенным уров­нем мелатонина также необходимо предварительное лечение мекса-мином. При ожирении показано предварительное проведение разгрузоч­ной диетотерапии. В последние годы мы придерживаемся описан­ной тактики при подготовке больных к операции, что приводит к благоприятным результатам хирургического лечения. При наличии признаков интракраниальной гипертензии реко­мендуется в процессе предоперационной подготовки провести деги-дратационную терапию (магнезиальные соли с глюкозой внутривен­но, энтерально глицерин или верошпирон по обычной схеме).
2. При надпочечниково-яичниковом генезе рекомендуется назначение дексаметазона (0,25—0,5 мг) под контролем показателей 17-КС. Подобная подготовка способствует уменьшению гирсутизма и улучшает исход операции.
3. При кровотечениях обязательно диагностическое выскабли­вание полости матки с целью исключения предрака, удаления па­тологически измененного эндометрия и создания условий для нор­мальных циклических преобразований его после операции (Бох-ман Я.В. и др., 1982).
4. При вегетососудистых нарушениях мы рекомендуем акупунк­турную терапию, центральную электроаналгезию аппаратом ЛЭНАР, эндоназальный электрофорез витамина В₁ седативные, вегетотропные препараты.

Послеоперационное ведение больных поликистозом яичников

Больные после опера­ции нуждаются в диспансерном наблюдении. В течение первого го­да — посещение женской консультации каждые 3 месяца, в последу­ющие 2 года — каждые 6 месяцев, а затем 1 раз в год.

В процессе первого этапа диспансерного наблюдения (первые 3 месяца) необходимо еще раз уточнить клиническую форму ПКЯ, обратить особое внимание на морфологию резецированных яични­ков с целью соответствующей коррекции данной патологии.

Для своевременной гормональной коррекции больных ПКЯ при неэффективности хирургического лечения либо выявлении рециди­ва процесса рекомендуем повторное обследование гормонального статуса, позволяющее еще до клинических проявлений рецидива своевременно выбрать метод коррекции.

При невозможности осуществления современных методов ис­следования необходимо провести комплексную терапию, включа­ющую гормональное лечение (назначение мексамина, парлодела), физиотерапию, ИРТ, при необходимости РДТ и др. Причем назна­чение каждого вида лечения должно исходить из клинической фор­мы ПКЯ. При неэффективности — направление больных в соответ­ствующие стационары. Восстановление фертильности у больных после хирургического лечения временное — в конце первого года после операции фертильность снижается, и через 3—5 лет наступа­ет стойкая ановуляция.

Гормональная терапия после операции.

Выбор метода зависит от клинических проявлений и данных гормонального исследования.

1. При ановуляторном цикле — стимуляция овуляции кломифе-ном, ХГ в сочетании с прогестинами.
2. При надпочечниковом генезе ПКЯ рекомендуется дексамета-зон по 0,25 мг в 1-й фазе цикла и прогестины во 2-й.
3. При центральном генезе ПКЯ следует нормализовать уровень пролактина (парлодел по 5 мг в сутки в течение 3—4 циклов). При повышенном уровне мелатонина показано лечение мексами-ном (150 мг в сутки) в течение 3 нед. с последующим проведением прогестероновой пробы, а затем циклическая гормональная терапия в течение 3—2 циклов. Одновременно высокие уровни пролактина и мелатонина требуют лечения мексамином совместно с пролакти-ном, что приводит к нормализации показателей и пролактина.
4. При наличии ожирения и неполного эффекта хирургического лечения через 2—3 мес. и более после операции мы рекомендуем проведение РДТ с последующим назначением леводопы в малых дозах либо циклическую гормональную терапию, кломифен. Результаты лечения препаратом леводопа после РДТ оказались следующими: у 80% больных была восстановлена менструальная функция, у 33% — наступила беременность. Причем она наступала чаще при норадреналовом и адреналовом типах адренограмм, а у больных со смешанным типом адренограмм беременность не наступала, но была восстановлена цикличность менструаций. Считается целесообразным в комплекс лечения больных ПКЯ с ожирением после неэффектив­ного хирургического вмешательства включать адипозин в курсовой дозе 1000-1500 ЕД. Для лечения больных ПКЯ, проте­кающим с депрессией, обусловленной отсутствием беременности и другими причинами, для нормализации ЦНС рекомендуют нейротропные препараты в сочетании с антидепрессантами, цикличе­скую витаминотерапию, эндоназальный электрофорез витамина Bj, массаж воротниковой зоны и др. Данный метод лечения может быть использован для реабилитации больных ПКЯ после хирурги­ческой коррекции. При неполном эффекте хирургической коррекции требуются проведение обследования в специализированных гинекологических отделениях, использование лучевых, гормональных, биохимических и инструментальных методов исследования. Обоснованием этих положений являются приведенные сведения в отношении гиперпластических процес­сов органов — мишеней у женщин старше 35 лет, перенесших опера­цию клиновидной резекции яичников. По данным автора, в 50% случаев выявлена миома матки, в 33,3%, — генитальный эндомет-риоз, в 45% — гиперпластические процессы. У 50% больных выяв­лены гиперпластические и диспластические процессы молочных желез. Основой формирования гиперпластических процессов яви­лась стойкая ановуляция, приведшая к длительной эстрогенной стимуляции органов-мишеней при неполноценной лютеиновой фазе. С учетом вышеизложенного считается, что эти больные составляют группу риска развития гиперпластических процессов матки, молочных желез и рекомендуют обязательное ди­спансерное наблюдение.
5. При наступлении беременности у больных ПКЯ их необходимо включить в группу риска невынашивания беременности и выработать план ведения беременности и родов соответственно форме ПКЯ.

Вторичный поликистоз яичников, или синдром ПКЯ

Вторичный поликистоз яичников — чаще всего следствие глубо­ких нейроэндокринных нарушений, являющихся самостоятельны­ми синдромами, в частности постпубертатного адреногенитального синдрома; гипоталамического, нейрообменно-эндокринного синд­рома, гиперпролактинемии и др. Значительные нейроэндокринные изменения в организме больных, происходящие при этих синдро­мах, вызывают в последующем формирование синдрома ПКЯ. Эти синдромы как отдельные нозологические формы нейроэндокрин­ных нарушений описаны нами в соответствующих главах.

Во всех этих случаях синдром ПКЯ проявляется ановуляцией, соответствующими анамнезом, клиникой, морфологическими из­менениями в яичниках и эндокринным статусом.

Проявление синдрома ПКЯ в период становления эндокринного статуса может быть связано с различными причинами (переутомле­ние, плохие социально-бытовые условия, частые инфекционные за­болевания). Синдром проявляется различными нарушениями мен­струальной функции — опсоменореей, менометроррагией, гипомен-струальным синдромом. Морфологические структуры яичников рез­ко отличаются от таковых при первичном ПКЯ — они обычно не­больших размеров, с обычной капсулой и наличием множества кис-тозно атрезирующих фолликулов. После установления диагноза и со­ответствующей терапии (общеукрепляющей, витаминотерапии, ино­гда и гормональной стимуляции овуляции) нормализуется нейроэн-докринный статус, и процесс поликистоза яичников ликвидируется. При воспалительных или поствоспалительных процессах в половом аппарате яичники бывают неравномерно увеличены за счет основно­го процесса с наличием множества различных фолликулов (атретиче-ских, созревающих, кистозных). После соответствующей терапии (антибактериальной, физиотерапии, антиоксидантной — фонофорез витамина Е вагинально) с ликвидацией воспалительного процесса происходит восстановление эндокринного статуса больных.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальной диагности­ки требуют первичный и вторичный ПКЯ, гипертекоз яичников. При последнем происходит очаговая гиперплазия и лютеинизация клеток стромы, в основном в центральных отделах яичников на не­котором расстоянии от кистозно атрезирующихся фолликулов, ко­личество их резко уменьшено по сравнению с другими формами ПКЯ. Белочная оболочка яичников утолщена, на разрезе в строме яичников видны островки желто-оранжевого цвета — очаги лютеи-низации. Клинически проявляются резкой степенью андрогенизации (гирсутизм, увеличение клитора), стой­кой аменореей и др.

Народные методы лечения при поликистозе яичников

Поликистоз яичников – это серьезное гормональное нарушение, из-за которого сильно нарушается менструальный цикл, а овуляция вовсе может не происходить. Проще всего предупредить этот недуг, ведя правильный образ жизни и раз в полгода посещая гинеколога.

Помимо нарушения работы женской репродуктивной системы, поликистоз яичников приводит к различным неприятным явлениям: увеличению массы тела, порой весьма значительному, росту избыточных волос на теле и лице из-за повышенной выработки мужских половых гормонов, нарушению баланса кожи, из-за чего она становится жирной, вскакивают угри, волосы быстро засаливаются.

Такой недуг мешает воплотиться мечтам женщины о материнстве. И часто возникает вопрос, как быстро забеременеть при поликистозе яичников. Конечно же, необходимо адекватное лечение, направленное на восстановление женского гормонального фона и лечение сопутствующих нарушений в организме. При этом врач в конечном итоге может назначить операцию – лапароскопию. Но все же можно первоначально попробовать и народные методы, известные еще нашим бабушкам и порой очень эффективные – вероятно, ваш организм окажется отзывчивым на лечение травами.

Итак, в первую очередь стоит обратить внимание на траву красная щетка, иначе родиолу четырехчастную – сильнейшую женскую траву, славящуюся гомеопатами благодаря ее сильнейшим адаптогенным свойствам, к тому же способствующую омоложению организма. Она помогает наладить гормональный фон, повысить общий иммунитет. При поликистозе 80 грамм красной щетки, а именно ее корней, настаивают на половине одного литра водки неделю в затемненном месте. Пить такое лекарство следует по половине одной чайной ложки 3 раза в день.

Можно настаивать в течение одного часа эту лечебную траву и на воде, заливая одну столовую ложку ее корней стаканом кипятка. Принимать настой следует по трети стакана 3 раза в день. Особенно эффективен он будет, если добавлять к корням красной щетки еще и немного корней левзеи.

Боровая матка, или отилия однобокая – известнейшая женская трава, помогающая при самых разных гинекологических проблемах. При поликистозе ее принимают в комплексе с другими травами, достаточно продолжительно, от нескольких месяцев до года, но зато эффект от восстановления систем женского организма и его омоложения бывает просто потрясающим.

Боровую матку так же и в тех же пропорциях настаивают на водке, как и красную щетку. Можно ложку травы заваривать стаканом кипятка и выпивать настой понемногу за день. К слову, красная щетка в комплексе с боровой маткой создает удивительно целебное сочетание.

При поликистозе яичников также используют настои корня солодки, корня одуванчика, марьиного корня, мяты, крапивы, расторопши, полевого хвоща. Регулярно следует пить зеленый чай, ведь он помогает уменьшать выработку дигидротестостерона. Целебное мумие тоже показано гомеопатами при поликистозе яичников. 100 грамм мумие разводят в теплой воде до консистенции «кашицы». Пропитывают этим средством тампон из стерильного бинта и вводят его внутрь на всю ночь – и так в течение 10 дней. Разумеется, в менструальный период от процедуры следует воздерживаться.

Поликистоз яичников – проблема сложная и неприятная, но вполне излечимая. Помимо медикаментозной терапии попутно следует прибегать и к оздоровлению травами, без фанатизма, конечно же. Тогда результат может быть достигнут намного быстрее, а операция и вовсе может не понадобиться.