Синдром дисменореи

Дисменорея, согласно международной классификации, — нару­шение менструального цикла, проявляющееся в болезненных мен­струациях. В переводе с греческого языка — это «затрудненное менструальное истечение».

Дисменорея — заболевание препубертатного, пубертатного и ре­продуктивного возраста, характеризуется сочетанием болезненных менструаций и возникающими общесоматическими расстройствами с проявлением вегетативного невроза. Частота данной патологии со­ставляет до 20—25% случаев среди подростков с расстройством мен­струации. В структуре гинекологической заболеваемости девочек и девушек дисменорея составляет от 5 до 10% (Гуркин Ю.А., 1998).

Этиология и патогенез. Единого мнения по этим вопросам нет. Вероятно, это связано с многофакторностью изменений в организме при этой патологии, в частности с анатомическими и эндокринны­ми. Поэтому этиологию и патогенез синдрома дисменореи целесоо­бразно рассматривать в зависимости от формы дисменореи и пери­ода ее возникновения (первичная и вторичная).

Первичная дисменорея. Связана с функциональными наруше­ниями в различных системах организма девушки — эндокринной, иммунной, нервной, обменной, особенно при нарушении вод-но-солевого равновесия. Кроме того, первичная дисменорея свя-зана с аномалией положения матки, половым недоразвитием, в частности с малыми размерами матки; пороками развития мат-ки, приводящими к механическим препятствиям оттока крови; недостаточной эластичностью миометрия, короткими и плохо растяжимыми крестцово-маточными связками. Все это вызывает расстройства кровообращения в матке, болезненные контракту­ры. Также причиной первичной дисменореи могут служить меха­нические препятствия к свободному оттоку менструальных выде­лений, связанные с гиперантефлексией матки или сужением вну­треннего зева, при этих условиях боли появляются обычно в дни менструации.

В число причин дисменореи входит и повышение тонуса сак­рального отдела парасимпатической нервной системы, что может вызвать чрезмерное сокращение маточной мускулатуры, эту форму дисменореи называют ваготонической. Данная форма заболевания возникает у лиц с признаками повышенной возбудимости парасим­патической нервной системы, проявляющейся усиленной потливос­тью, гиперсекрецией слюнных желез, спастическими запорами, сердцебиением и другими признаками ваготонии. Не исключается в патогенезе дисменореи и синдром тазовых болей вследствие разви­тия хронического симпатического ганглионеврита с последующим нарушением тазовой гемодинамики.

К особой форме дисменореи относится «перепончатая», когда разросшийся функциональный слой эндометрия не подвергается обычной десквамации, а отторгается крупными пластами или в виде сплошной перепонки, т.е. как слепок матки, и все это сопровождает­ся сильными схваткообразными болями. Причину подобных ослож­нений связывают с дефицитом эстрогенных гормонов либо с недо­статком протеолитических ферментов. Не исключается в генезе пер­вичной дисменореи и врожденный эндометриоз, который нередко сочетается с некоторыми разновидностями аномалий развития половых органов или мочевыводящей системы.

Предрасполагающую роль в развитии первичной дисменореи игра­ют преморбидный фон и конституциональные особенности девочек.

В патогенезе первичной дисменореи необходимо учитывать из­менения и центральных механизмов с последующим нарушением обменных процессов. Выявляются нарушения минерального и угле­водного обменов, нейроэндокринные, в частности нарушения сек­реции половых гормонов, кортикостероидов, и изменения состоя­ния САС (катехоламинов) в виде нарушения биоэлектрической ак­тивности головного мозга и патологических процессов в диэнце-фальной области.

Интенсивность болевого симптома при этом синдроме авторы объясняют недостаточным синтезом нейротрансмиттеров — эндо­генных опиатов, блокирующих болевые рецепторы в тканях ЦНС (Бакулева Л.П., 1988). Возможно при этом синдроме усиление про­цессов ПОЛ и снижение уровня антиоксидантов (витамина Е) в плазме крови в пубертатном возрасте (Гилязутдинова З.Ш., Эгам-бердиеваЛ.Д., 1998).

Не исключается в развитии первичной дисменореи участие гор­мональных и ферментативных факторов, в частности нарушение со­отношения эстрогенов и прогестерона, избыточная продукция про-лактина и повышенный синтез простагландина эндометриием.

Г.М.Савельева и Л.Г.Сичинава (1997) объясняют патогенез дис­менореи снижением уровня прогестерона в конце менструального цикла, приводящим к высвобождению фосфокиназы А₂ из клеток эндометрия; этот фермент, действуя на липиды клеточных мембран, приводит к повышенному образованию простагландинов Е₂ и Е_2а, которые, вызывая сокращения матки, приводят к образованию участков локальной ишемии мышц матки, что, в свою очередь, уси­ливает болезненные ощущения.

Вторичная дисменорея. Чаще встречается в репродуктивном возрасте. Вторичная дисменорея связана с различными гинеколо­гическими заболеваниями — воспалительными процессами и опу­холями половых органов, девиациями матки, связанными с рубцо-во-спаечными изменениями в органах малого таза. При вторичной дисменорее определенное значение в развитии заболевания имеет неблагоприятный преморбидный фон — поствоспалительные про­цессы, стрессовые реакции, связанные с циклическим болевым симптомом, изменения неврологического статуса. Все это вызыва­ет длительное, стойкое течение заболевания, пароксизмальный ха­рактер боли и эмоционально-вегетативные изменения полисимпа­тического характера.

Болевой симптом при воспалительных процессах в половом ап­парате объясняется следующими факторами: изменениями биопо­тенциалов, температуры сосудистых реакций в участках ткани, име­ющих трофические, рефлекторные связи по восходящему типу, по­ражения как периферических (пограничный симпатический ствол, солнечное сплетение и т.д.), так и центральных надсегментарных (гипоталамус, ретикулярная формация) отделов вегетативной нерв­ной системы с проявлением люмбоишиалгического синдрома (Вдо­вин СВ., Жаркин А.Ф., 1976, и др.). Кроме того, болевой синдром при вторичной дисменорее объясняется дегенеративно-дистрофи­ческими изменениями в пояснично-крестцовом отделе позвоночни­ка, мышечно-тоническими нарушениями со стороны тазовой диаф­рагмы при гинекологических заболеваниях (Кухнина Т.М., Эгамбер-диева Л.Д., Иваничев Г.А., 1998, и др.).

Необходимо отметить известное в литературе положение о том, что как первичные, так и вторичные факторы дисменореи характе­ризуются едиными признаками вегетативного невроза, обусловлен­ного повышенной импульсацией из гениталий и усилением тонуса симпатоадреналовой системы, повышением чувствительности к собственным половым гормонам (эстрогенам) как аллергическому компоненту, что подтверждается эозинофилией, лейкопенией, лим-фацитозом после приступа болей.

Общими патогенетическими факторами для первичной и вто­ричной дисменореи являются следующие:

Недостаточный уровень эндогенных опиоидов — энкефалинов эндорфинов в перитонеальной жидкости при гипогонадизме или эн-дометриозе, что предрасполагает к болезненным менструациям и избыточная продукция эндогенных «тканевых гормонов» — про-стагландинов (Туркин Ю.А., 1998, и др.). Автор объясняет этим спаз­мы, парезы сосудов функционального слоя эндометрия с последую­щим переполнением сосудистого русла при дисменорее. Особое зна­чение при этом автор придает простагландинам Е₂ и Е_2а как мощ­ным стимуляторам сократительной функции матки, простациклину как вазодилататору и тромбаксану А₂ — вазоконстриктору. Автор считает, что соотношение данных веществ определяет патогенетиче­ские и клинические особенности дисменореи в каждом конкретном случае. В патогенезе дисменореи любой формы не исключается на­рушение равновесия системы перекисного окисления липидов и ан-тиоксидантной защиты (Гилязутдинова З.Ш., Эгамбердиева Л.Д., 1998). Известно, что перекисное окисление липидов — естественный метаболический процесс обновления биомембран, которые участву­ют в синтезе гормонов и простагландинов. В нормальных условиях ПОЛ протекает в виде управляемой реакции, контролируемой анти-оксидантной системой (Журавлев А.И., Фахрутдинов P.P., 1983, и др.). Авторами доказано, что интенсивность свободнорадикально-го окисления липидов меняется во время некоторых физиологичес­ких процессов, при действии ряда физических факторов и различ­ных заболеваниях.

Нарушение равновесия системы ПОЛ и АОЗ при дисменорее объясняется тем, что организм в ювенильном возрасте переходит на более напряженный уровень деятельности, сопряженный с усилени­ем окислительного катаболизма, и при этом гомеостатическое рав­новесие легко сдвигается из-за преобладания прооксидантных про­дуктов и процессов (Гилязутдинова З.Ш., Эгамбердиева Л.Д., 1998). Кроме того, В.В.Абрамченко, Е.В. Костюшов, Л.А.Щербина (1995) допускают, что этому способствует недостаточность системы анти-оксидантной защиты врожденного или приобретенного характера, сопряженная с усиленным расходованием или несоответствием между имеющимися запасами антиоксидантов и возросшей потреб­ностью при патологических состояниях организма.

По данным З.Ш.Гилязутдиновой и Л.Д.Эгамбердиевой (1998), при воспалительных процессах и болевом симптоме происходит активация ПОЛ с накоплением свободных радикалов, вызываю­щих нарушения метаболических процессов клеточной мембраны с одновременным истощением антиоксидантной защиты. При из­учении состояния системы ПОЛ у больных с дисменореей в раз­личные периоды менструального цикла выявлено, что интенсивность ПОЛ возрастала наряду со снижением антиоксидантной защиты.

Показатели содержания гидроперекисей и количества свободных радикалов оказались в период менструаций максимально повы­шенными. Все это свидетельствует о патогенетической роли ПОЛ и АОЗ в возникновении болевого симптома в период менструации у больных дисменореей.

Клиника и диагностика. Клиническая картина при вторичной ди­сменорес возникает с наступлением менархе либо через 1—2 года после менархе и проявляется более чем 30 симптомами.

Самыми характерными из них являются интенсивные боли внизу живота схваткообразного характера с иррадиацией в паховые и бедренные области и в задний проход, боли в крестцово-пояс-ничной области, нарушения функции желудочно-кишечного трак­та, сердца и других органов. Длительность и характер болевого симптома бывают различными. Чаще боли проявляются в начале менструации и продолжаются 1—2 дня, либо они начинаются за не­сколько дней до начала менструации и продолжаются до ее оконча­ния. Интенсивность болевого симптома зависит от его причины. Наиболее выраженные боли — острые, коликообразные, судорож­ные, спастические, схваткообразные — при первичной дисменорее. В ряде случаев эти боли сопровождаются рвотой, расстройством функции кишечника и мочеиспускания и сильным нервным воз­буждением. Чаще всего боли возникают при повышенной возбуди­мости нервной системы и нервно-психической неустойчивости при низком пороге возбудимости. По характеру менструации могут быть различными — обильными, скудными.

К общим симптомам относятся головная боль по типу мигрени, тошнота, рвота, слюнотечение, запоры, метеоризм, потливость, оз­ноб, отеки, артралгия, полиурия и др. Часто наблюдается наруше­ние свертывания крови. Боли при первичной дисменорее — ост­рые, судорожные, при вторичной, кроме эндометриоза и субмукоз-ной формы миомы, — тупые, тянущие, которые чаще появляются через 2 года и позже после менархе. Больные вынуждены не только прибегать к приему лекарств, но и в течение нескольких дней нахо­диться в постели.

Боли при механической дисменорее начинаются перед наступле­нием менструации и прекращаются, как только менструальная кровь получает свободный отток из матки. Боли при первичной ди­сменорес возникают с началом менструации и длятся на всем ее про­тяжении (см. табл. 18).

Необходимо отметить, что интенсивность клинических проявле­ний этой патологии зависит от формы дисменореи (первичная или вторичная). Для каждой из этих форм характерным общим симпто­мом является болевой.

Эта шкала должна напоминать практическому врачу об измене­ниях общесоматического статуса у больных дисменореей и необходи­мости проведения коррекции общих изменений в организме у них.

Таблица 18 Шкала оценки дисменореи (Deligeoglou et al., 1996)

Лечение. Лечение дисменореи зависит от причин ее возникнове­ния и общих изменений в организме. Лечение должно быть ком­плексным, с индивидуальным подбором средств патогенетического воздействия. Необходимо сочетать общесоматическое, противо-симптомное, физиотерапевтическое лечение с гормональным и фи­тотерапией. При подборе методов лечения следует учитывать нерв­но-психический статус больной. Если дисменорея возникла на этой почве, рекомендуется сочетать психотерапию с терапевтическими мерами воздействия в целом и на нервную систему. Наряду с анти­спазматическими средствами следует проводить коррекцию вод­но-солевого баланса, витаминотерапию (С, Е), назначать ингибито­ры, простагландин-синтетазы (аспирин, бруфен, индометацин), анальгетики (парацетамол и др.).

Если дисменорея возникла на почве аномалий развития половых органов или их гипоплазии, наряду с симптоматической терапией необходимо проводить общеукрепляющее и санаторно-курортное лечение и при необходимости — гормональную терапию. При ваго-тонической форме дисменореи целесообразно назначение атропи­на, препаратов белладонны, хлористого кальция внутривенно или в виде ионофореза.

При врожденном эндометриозе необходимо лечение гестагенамй и специальными препаратами, в числе которых даназол, даноген, зо-ладекс, гестринон и др.

При вторичной дисменорее лечение должно быть направлено на ликвидацию причинных факторов — воспалительного процесса, опухолей гениталий и др.

При всех вариантах в комплексную терапию необходимо вклю­чить следующее: гормоны, физиотерапию, акупунктуру, мануаль­ную, симптоматическую терапию и др.

Фармакотерапия. В основном применяются ингибиторы синтеза простагландинов, которые вызывают блокирование активации цик-локсиназы и, следовательно, торможение синтеза простагландинов, тромбокиназы.

Гормональная терапия:

1. Гормональные контрацептивы гестагенного типа при дисменорее:

• дипозистон — на 4—11—18-й дни цикла, затем 7 дней перерыв;
• овозистон — по 1 драже в соответствии с днями цикла, с 7-днев­ным перерывом;
• нон-овлон — по 1 драже по соответствующей схеме с 7-днев­ным перерывом;
• секвостат — при функциональной дисменорее; по 1 драже (желтого цвета) с 1-го по 6-й день цикла, затем по 1 драже (зе­леного цвета), с 7-го по 21-й день цикла с 7-дневным переры­вом;
• три-регол — в циклическом режиме;
• минизистон — по 1 драже по календарю с 7-дневным переры­вом;
• марвелон (циклично);
• мерсилон (циклично).

1. Норколут — с 16-го по 25-й день цикла по 1 табл. на ночь.
2. Дюфастон — по 10 мг 2 раза в день с 11-го по 25-й день цикла.
3. Утрожестан — вагинально с 17-го по 26-й день цикла (1 капсу­ла утром, 2 капсулы на ночь), 2—3 цикла.

Физические методы лечения. К этим методам относятся: диатермия области солнечного сплетения, ультразвук на нижний отдел живота в импульсном режиме, электрофорез новокаина, воротник по Щерба­ку с использованием хлористого кальция, новокаина. При тазовой не­вралгии — импульсные токи низкой частоты, УФ-лучи (облучение «зоны трусов» и по Щербаку). Дополнительно рекомендуется элек­трофорез амидопирин-салицилата, новокаина, эуфиллина. Электро-аналгезия (аппарат ЛЭНАР ) — 7—8 процедур до начала болевого симптома. Все эти методы лечения направлены на ликвидацию мест­ных процессов в половом аппарате. Мы рекомендуем фонофорез ви­тамина Е интравагинально (методика описана в подразд. 3.3).

Симптоматическое лечение. К этой терапии относятся болеуто­ляющие, антиспазматические лекарственные препараты в различ­ных комбинациях, ганглиоблокаторы.

В последние годы рекомендуются следующие лекарственные препараты:

1. Дисменорм (гомеопатическое средство) — препарат природно­го происхождения, предотвращает болевой симптом и регулирует менструальную функцию. Применять по 1—2 табл. 3 раза в день дли­тельное время.
2. Меналгин; предотвращает болевой симптом. Рекомендуется по 1 табл. каждый час (12 раз) при острых болях.
3. Новигам — как анальгетик и спазмолитик.

Рекомендуются нестероидные противовоспалительные препара­ты и витамины: диклофенак, целебрекс и др. Применяются в острой стадии для купирования болей. Раптен-рапид — быстродействую­щий анальгетик, оказывающий противовоспалительное, антипири-тическое действие. Витамин В₆ — нормализует корково-гипоталами-ческие взаимоотношения.

Т.А.Гончарова (2002) рекомендует следующие сборы из лекар­ственных растений (масса компонентов указана в граммах):

Сбор 1

Мелисса (трава) — 10,0 Мята перечная (трава) — 10,0 Ромашка аптечная (цветы) — 10,0 Ноготки (цветы) — 10,0 Рута (трава) — 10,0 Крушина (кора) — 10,0

Настой (10,0 г смеси на 200,0 мл воды) рекомендуется выпивать в период болезненных менструаций глотками, по 1 стакану в течение дня.

Сбор 2

Крушина (кора) — 25,0 Мелисса (трава) — 25,0 Лапчатка гусиная (трава) — 25,0 Валериана (корень) — 25,0

Настой (10,0 г смеси на 200,0 мл воды) принимается по 1 стакану 3 раза в день за 3—5 дней до начала менструации.

Все перечисленные лекарственные препараты назначаются диф­ференцированно, индивидуально, в зависимости от характера кли­нического проявления дисменореи.

Хирургическое лечение. При первичной дисменорее хирургическое лечение применяется очень редко и заключается в резекции п. ргаег-sacralis; при вторичной — при опухолях половых органов, запущенных случаях эндометриоза и аномалии развития половых органов. Объем хирургического вмешательства — соответственно патологии.

Г.М.Савельева, Л .Г.Сичинава (1997) при неэффективности любо­го метода лечения дисменореи рекомендуют проводить лапароско­пию для уточнения диагноза.

Акупунктура (рефлексотерапия), мануальная терапия и интра-вагинальный фонофорез витамина Е. Одним из видов патогенетиче­ски обоснованной терапии дисменореи мы считаем комплексную терапию с использованием акупунктуры, антиоксидантной и мануальной терапии (Гилязутдинова З.Ш., Эгамбердиева Л.Д., Ивани-чев Г.А., 1998). Основанием для применения акупунктурной тера­пии служили известные в литературе положения о механизмах дей­ствия акупунктуры. Э.Д.Тыкочинская (1979) отмечает, что иглоте­рапия является модулятором всех жизненных процессов, позволя­ющих обеспечить их саморегуляцию на различных уровнях под­держки гомеостаза, устраняет вегетативный дисбаланс, оказывает противовоспалительное действие, улучшает крово- и лимфообра­щение, повышает иммунную резистентность организма, стимули­рует секрецию гормонов передней доли гипофиза и т.д. Иглотера­пия может оказывать свое действие на уровне гипоталамуса и гипо­физа, влияя на всю нейроэндокринную систему в целом с нормали­зацией САС и циклазной системы (Гилязутдинова З.Ш., Сутюшев Б.Г., 1992; Перова Е.И., 1987; Маркелова В.Ф., 1987; Эгамбердиева Л.Д., Иваничев Г.А., 1995, и др.).

При дисменорее акупунктура была направлена на устранение бо­левого симптома и эмоционально-вегетативной симптоматики.

Основанием для применения антиоксидантной терапии при ди­сменорес является то, что антиоксиданти обладают способностью ингибировать ПОЛ, стабилизировать структуру и функции мембран клеток. Известно, что они способствуют созданию оптимальных ус­ловий для гомеостаза клеток и тканей при разных воздействиях па­тогенных, психоневрологических факторов на организм.

Г.В.Донченко (1988) показал широкий спектр действия витами­на Е в организме как антиоксиданта и доказал его участие в синтезе стероидных гормонов. При его недостаточности наиболее характер­ным является нарушение биоэнергетических процессов и актива­ции ряда ферментных систем. Успешное применение антиоксидан­та а-токоферола в комплексном лечении больных с дисменореей описано Н.Л Лузиной, Л.П.Бакулевой (1987); при терапии гениталь-ного туберкулеза антиоксиданты успешно использовались Е.В.Ко-лачевской и соавт. (1988).

Основанием для применения мануальной терапии (МТ) при ди­сменорес служили функциональные изменения в половом аппарате у большинства больных этой группы, а также ряд сведений в литера­туре об эффективности этого метода. K.Lewit (1985), ГА.Иваничев (1998) считают, что тысячелетний опыт применения данного народ­ного метода лечения расширяет современные представления о чело­веческом организме как единой функциональной системе.

При дисменорее МТ была направлена на устранение миофасци-альных гипертонусов мышц таза и промежности. В.М.Романова и соавт. (1993) на основании своего опыта пришли к выводу, что МТ может быть применена при функциональных нарушениях крестцо-во-подвздошного сочленения при отсутствии дистрофических изме­нений в малом тазу. Необходимо отметить, что при фиксированных ретродевиациях матки МТ в сочетании с акупунктурной терапией оказала положительный эффект в нормализации мышечно-тониче-ских реакций и менструальной функции (Потеев А.И. и др., 1990). Такой же эффект при МТ наблюдали А.Ф.Беляев и соавт. (1994) при хронических воспалительных процессах в половых органах. М.Р.Сафина и Д.М.Мизайлюк (1993) применяли МТ при лечении синдрома хронических тазовых болей у больных с различной гине­кологической патологией.

Применение МТ при дисменорее представляет интерес с пози­ции восстановления функциональных и анатомических нарушений мышечного аппарата малого таза. Нами впервые МТ применялась совместно с акупунктурой при дисменорее в сочетании с поствоспа­лительными процессами в половом аппарате. В комплексную тера­пию был включен и антиоксидант — интравагинальный электрофо­рез витамина Е.

Применение комплексной терапии способствовало получению полного терапевтического эффекта у больных с дисменореей в 63,3% случаев, частичного — в 16,7%, эффекта не было в 20,0% случаев.

Контролем эффективности лечения, кроме общего самочувствия больных и улучшения генитального статуса, гормональных тестов, явилось состояние системы ПОЛ и АОЗ.

Эффективность этой терапии подтверждалась подавлением ак­тивности ПОЛ и повышением АОЗ, т.е. устанавливалось равновесие системы ПОЛ и АОЗ.

Методики акупунктурной и мануальной терапии. Акупунктурное воздействие проводилось на триггерные пункты методом сильного воздействия на T1—T2, что часто позволяло снимать и отраженные боли в кожных зонах.

Для воздействия на болевой симптом выбирали те точки А, зоны которых пальпаторно были болезненны, а также те, где был изменен тургор кожи. Иглы вводились вторым вариантом раздражающего воздействия по Д.М.Табеевой. Процесс лечения дополнялся аурику-лотерапией.

В мануальной терапии в настоящее время получил широкое рас­пространение метод мягкой мышечной техники — постизометричес­кая релаксация (ПИР). Данная методика с успехом применяется в лечении болевых мышечно-дистонических синдромов (Гойденко В., 1988; Иваничев Г.А., 1983, 1989; Lewit К., Simons D., 1984). Об­щий метод ПИР состоит в пассивном растяжении мышцы тотчас же после выполнения ею статической (изометрической) работы в тече­ние 7—10 с. Для этого необходимо оказать легкое сопротивление в направлении, противоположном сокращению мышцы. Затем дает­ся команда расслабиться, и в это время проводится плавное, макси­мально возможное растяжение мышцы. При этом предполагаются участие мышечных элементов (восстановление нормальных соотно­шений) и нормализация деятельности регулирующих систем цент­ральной нервной системы (Janda V, Lewit К., 1980).

По мнению K.Lewit (1985), в основе релаксации лежит комплекс факторов, важнейшим из которых являются нормализация деятель­ности рефлекторного аппарата спинного мозга, восстановление нормального динамического стереотипа.

А.Р.Гайнутдинов и Г.А.Иваничев (1996) считают, что релаксирую-щий и анальгезирующий эффекты ПИР связаны со сложными изме­нениями в системах афферентации сегментарного аппарата мозга. То есть постизометрическая релаксация оказывает многостороннее действие на интрамоторную систему поперечно-полосатой мышцы: способствует нормализации проприоцептивной импульсации, уста­навливает физиологическое соотношение между проприоцептивной и экстрацептивной импульсацией, восстанавливает механизмы тор­можения, реализующиеся как на сегментарном, так и на супрасег-ментарном уровне.

Нейрофизиологической основой сочетания ПИР и А являются:

а)  потенцирование афферентных потоков, создаваемых прерывистым растяжением мышцы и акупунктурной иглой;

б)  механическое удлинение мышцы при ПИР существенно меняет ее пространственную архитектонику и условия функционирования нейромоторного и рецепторного аппарата.

Следовательно, нормализация тонуса и аналгезия мышцы дости­гается за счет вовлечения в лечебный процесс многих уровней нерв­ной системы.

При дисменорее мы использовали метод рефлекторного воз­действия, включающий ПИР в сочетании с акупунктурой. ПИР проводилась нами при мышечных компонентах боли и гипертону-сах отдельных мышц области таза или тазового дна. Наиболее эф­фективным этот метод был при гипертонусах грушевидной мыш­цы, мышц тазового дна и при сопутствующих вертеброгенных за­болеваниях поясничного отдела позвоночника. Положительный эффект заключался в ликвидации локальной остаточной болезнен­ности, которая после общепринятых методов лечения обычно со­храняется. Подробное описание техники ПИР грушевидной мыш­цы и мышц тазового дна в данной работе мы не даем, поскольку она общеизвестна.

В последующем при гипертонусах мышц тазового дна акупункту­ра производилась через 5—10 мин после ПИР соответствующей мышцы. Воздействие проводилось на следующие точки акупункту­ры:

V₂₉_₃₆, V₅₃_₅₄, VQ₁_₂, VC₁_₂.

Дополнительное акупунктурное воздействие проводилось на триг-герные пункты с учетом соответствия трштерных пунктов и акупунк-турных точек. В этом случае требуется сильное воздействие на Т—Т₂, что часто позволяет снимать и отраженные боли в кожных зонах.

Аурикулярные точки подбирались с учетом показаний для их ис­пользования, приведенных в руководствах по рефлексотерапии (AT 51, 58, 56, 22, 34).

Аурикулярная акупунктура проводилась через 5—10 мин после ПИР в сочетании с корпоральной А, с использованием на сеанс 2—4 игл. Наилучший эффект достигался при появлении ощущения тепла и жара через 3—5 мин в месте введения иглы или по всей ушной раковине.

Акупунктурная рецептура при дисменорее:

сеанс 1: Gi-4, E-36, RP-6, VC-4;

ceaнc 2: VG-14,V-ll,Gi-15;

сеанс 3: VC-3, F-12, RP-6;

сеанс 4: R-6, Р-7;

сеанс 5: V-23, V-26;

сеанс 6: VB-30, V-60, V-43.

Мануальная терапия включала ритмическую мобилизацию крестцово-копчикового сочленения, релаксацию мышц промежно­сти, грушевидной мышцы и тазовых связок. Иногда применялась толчковая мобилизация таза по Kubis.

При кокцигодинии проводилась релаксация мышц тазового дна per rectum, тазовых связок, мобилизация крестцово-подвздошного сочленения. Процедура растяжения осуществлялась с использова­нием дыхательных синергии. При рефлекторном гипертонусе гру­шевидной мышцы применяли ее релаксацию. При клинических признаках нейропатии срамного нерва проводилось очень медлен­ное растяжение крестцово-остистой связки с постепенным усилени­ем интенсивности растяжения.

При наличии нейропатии запирательного нерва проводилась мо­билизация тазобедренного сустава, релаксация запирательных мышц и мышцы, поднимающей задний проход.

Таким образом, при применении МТ происходило восстановле­ние функциональных и анатомических нарушений мышечного ап­парата малого таза.

Методика интравагинального фонофореза витамина Е. Наиболее эффективным является непосредственное введение витамина Е че­рез своды влагалища. Этот метод может успешно применяться при лечении дисменореи у девушек, живущих половой жизнью.

Для сохранения структурной целостности и антиоксидантной активности витамина Е целесообразна интенсивность УЗ-колебаний в периодах 0,2—0,6 Вт/см². Витамин Е в количестве 300 мг вводится в задний свод влагалища по одноразовому катетеру. Для проведения процедуры мы пользовались влагалищным излучателем, покрытым презервативом, из комплекта к аппарату УЗТ-31. Продолжитель­ность воздействия: при 1—3 процедурах — 6 мин, при 4—10 — 8 мин. Курс лечения до 8—10 процедур. Лечение проводилось во 2-й фазе цикла за 8—10 дней до менструации.

(Полная информация по методикам мануальной терапии и ин­травагинального фонофореза витамина Е представлена в подразд-3.2 и З.З.).