Дисменорея, согласно международной классификации, — нарушение менструального цикла, проявляющееся в болезненных менструациях. В переводе с греческого языка — это «затрудненное менструальное истечение».
Дисменорея — заболевание препубертатного, пубертатного и репродуктивного возраста, характеризуется сочетанием болезненных менструаций и возникающими общесоматическими расстройствами с проявлением вегетативного невроза. Частота данной патологии составляет до 20—25% случаев среди подростков с расстройством менструации. В структуре гинекологической заболеваемости девочек и девушек дисменорея составляет от 5 до 10% (Гуркин Ю.А., 1998).
Этиология и патогенез. Единого мнения по этим вопросам нет. Вероятно, это связано с многофакторностью изменений в организме при этой патологии, в частности с анатомическими и эндокринными. Поэтому этиологию и патогенез синдрома дисменореи целесообразно рассматривать в зависимости от формы дисменореи и периода ее возникновения (первичная и вторичная).
Первичная дисменорея. Связана с функциональными нарушениями в различных системах организма девушки — эндокринной, иммунной, нервной, обменной, особенно при нарушении вод-но-солевого равновесия. Кроме того, первичная дисменорея свя-зана с аномалией положения матки, половым недоразвитием, в частности с малыми размерами матки; пороками развития мат-ки, приводящими к механическим препятствиям оттока крови; недостаточной эластичностью миометрия, короткими и плохо растяжимыми крестцово-маточными связками. Все это вызывает расстройства кровообращения в матке, болезненные контрактуры. Также причиной первичной дисменореи могут служить механические препятствия к свободному оттоку менструальных выделений, связанные с гиперантефлексией матки или сужением внутреннего зева, при этих условиях боли появляются обычно в дни менструации.
В число причин дисменореи входит и повышение тонуса сакрального отдела парасимпатической нервной системы, что может вызвать чрезмерное сокращение маточной мускулатуры, эту форму дисменореи называют ваготонической. Данная форма заболевания возникает у лиц с признаками повышенной возбудимости парасимпатической нервной системы, проявляющейся усиленной потливостью, гиперсекрецией слюнных желез, спастическими запорами, сердцебиением и другими признаками ваготонии. Не исключается в патогенезе дисменореи и синдром тазовых болей вследствие развития хронического симпатического ганглионеврита с последующим нарушением тазовой гемодинамики.
К особой форме дисменореи относится «перепончатая», когда разросшийся функциональный слой эндометрия не подвергается обычной десквамации, а отторгается крупными пластами или в виде сплошной перепонки, т.е. как слепок матки, и все это сопровождается сильными схваткообразными болями. Причину подобных осложнений связывают с дефицитом эстрогенных гормонов либо с недостатком протеолитических ферментов. Не исключается в генезе первичной дисменореи и врожденный эндометриоз, который нередко сочетается с некоторыми разновидностями аномалий развития половых органов или мочевыводящей системы.
Предрасполагающую роль в развитии первичной дисменореи играют преморбидный фон и конституциональные особенности девочек.
В патогенезе первичной дисменореи необходимо учитывать изменения и центральных механизмов с последующим нарушением обменных процессов. Выявляются нарушения минерального и углеводного обменов, нейроэндокринные, в частности нарушения секреции половых гормонов, кортикостероидов, и изменения состояния САС (катехоламинов) в виде нарушения биоэлектрической активности головного мозга и патологических процессов в диэнце-фальной области.
Интенсивность болевого симптома при этом синдроме авторы объясняют недостаточным синтезом нейротрансмиттеров — эндогенных опиатов, блокирующих болевые рецепторы в тканях ЦНС (Бакулева Л.П., 1988). Возможно при этом синдроме усиление процессов ПОЛ и снижение уровня антиоксидантов (витамина Е) в плазме крови в пубертатном возрасте (Гилязутдинова З.Ш., Эгам-бердиеваЛ.Д., 1998).
Не исключается в развитии первичной дисменореи участие гормональных и ферментативных факторов, в частности нарушение соотношения эстрогенов и прогестерона, избыточная продукция про-лактина и повышенный синтез простагландина эндометриием.
Г.М.Савельева и Л.Г.Сичинава (1997) объясняют патогенез дисменореи снижением уровня прогестерона в конце менструального цикла, приводящим к высвобождению фосфокиназы А2 из клеток эндометрия; этот фермент, действуя на липиды клеточных мембран, приводит к повышенному образованию простагландинов Е2 и Е2а, которые, вызывая сокращения матки, приводят к образованию участков локальной ишемии мышц матки, что, в свою очередь, усиливает болезненные ощущения.
Вторичная дисменорея. Чаще встречается в репродуктивном возрасте. Вторичная дисменорея связана с различными гинекологическими заболеваниями — воспалительными процессами и опухолями половых органов, девиациями матки, связанными с рубцо-во-спаечными изменениями в органах малого таза. При вторичной дисменорее определенное значение в развитии заболевания имеет неблагоприятный преморбидный фон — поствоспалительные процессы, стрессовые реакции, связанные с циклическим болевым симптомом, изменения неврологического статуса. Все это вызывает длительное, стойкое течение заболевания, пароксизмальный характер боли и эмоционально-вегетативные изменения полисимпатического характера.
Болевой симптом при воспалительных процессах в половом аппарате объясняется следующими факторами: изменениями биопотенциалов, температуры сосудистых реакций в участках ткани, имеющих трофические, рефлекторные связи по восходящему типу, поражения как периферических (пограничный симпатический ствол, солнечное сплетение и т.д.), так и центральных надсегментарных (гипоталамус, ретикулярная формация) отделов вегетативной нервной системы с проявлением люмбоишиалгического синдрома (Вдовин СВ., Жаркин А.Ф., 1976, и др.). Кроме того, болевой синдром при вторичной дисменорее объясняется дегенеративно-дистрофическими изменениями в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, мышечно-тоническими нарушениями со стороны тазовой диафрагмы при гинекологических заболеваниях (Кухнина Т.М., Эгамбер-диева Л.Д., Иваничев Г.А., 1998, и др.).
Необходимо отметить известное в литературе положение о том, что как первичные, так и вторичные факторы дисменореи характеризуются едиными признаками вегетативного невроза, обусловленного повышенной импульсацией из гениталий и усилением тонуса симпатоадреналовой системы, повышением чувствительности к собственным половым гормонам (эстрогенам) как аллергическому компоненту, что подтверждается эозинофилией, лейкопенией, лим-фацитозом после приступа болей.
Общими патогенетическими факторами для первичной и вторичной дисменореи являются следующие:
Недостаточный уровень эндогенных опиоидов — энкефалинов эндорфинов в перитонеальной жидкости при гипогонадизме или эн-дометриозе, что предрасполагает к болезненным менструациям и избыточная продукция эндогенных «тканевых гормонов» — про-стагландинов (Туркин Ю.А., 1998, и др.). Автор объясняет этим спазмы, парезы сосудов функционального слоя эндометрия с последующим переполнением сосудистого русла при дисменорее. Особое значение при этом автор придает простагландинам Е2 и Е2а как мощным стимуляторам сократительной функции матки, простациклину как вазодилататору и тромбаксану А2 — вазоконстриктору. Автор считает, что соотношение данных веществ определяет патогенетические и клинические особенности дисменореи в каждом конкретном случае. В патогенезе дисменореи любой формы не исключается нарушение равновесия системы перекисного окисления липидов и ан-тиоксидантной защиты (Гилязутдинова З.Ш., Эгамбердиева Л.Д., 1998). Известно, что перекисное окисление липидов — естественный метаболический процесс обновления биомембран, которые участвуют в синтезе гормонов и простагландинов. В нормальных условиях ПОЛ протекает в виде управляемой реакции, контролируемой анти-оксидантной системой (Журавлев А.И., Фахрутдинов P.P., 1983, и др.). Авторами доказано, что интенсивность свободнорадикально-го окисления липидов меняется во время некоторых физиологических процессов, при действии ряда физических факторов и различных заболеваниях.
Нарушение равновесия системы ПОЛ и АОЗ при дисменорее объясняется тем, что организм в ювенильном возрасте переходит на более напряженный уровень деятельности, сопряженный с усилением окислительного катаболизма, и при этом гомеостатическое равновесие легко сдвигается из-за преобладания прооксидантных продуктов и процессов (Гилязутдинова З.Ш., Эгамбердиева Л.Д., 1998). Кроме того, В.В.Абрамченко, Е.В. Костюшов, Л.А.Щербина (1995) допускают, что этому способствует недостаточность системы анти-оксидантной защиты врожденного или приобретенного характера, сопряженная с усиленным расходованием или несоответствием между имеющимися запасами антиоксидантов и возросшей потребностью при патологических состояниях организма.
По данным З.Ш.Гилязутдиновой и Л.Д.Эгамбердиевой (1998), при воспалительных процессах и болевом симптоме происходит активация ПОЛ с накоплением свободных радикалов, вызывающих нарушения метаболических процессов клеточной мембраны с одновременным истощением антиоксидантной защиты. При изучении состояния системы ПОЛ у больных с дисменореей в различные периоды менструального цикла выявлено, что интенсивность ПОЛ возрастала наряду со снижением антиоксидантной защиты.
Показатели содержания гидроперекисей и количества свободных радикалов оказались в период менструаций максимально повышенными. Все это свидетельствует о патогенетической роли ПОЛ и АОЗ в возникновении болевого симптома в период менструации у больных дисменореей.
Клиника и диагностика. Клиническая картина при вторичной дисменорес возникает с наступлением менархе либо через 1—2 года после менархе и проявляется более чем 30 симптомами.
Самыми характерными из них являются интенсивные боли внизу живота схваткообразного характера с иррадиацией в паховые и бедренные области и в задний проход, боли в крестцово-пояс-ничной области, нарушения функции желудочно-кишечного тракта, сердца и других органов. Длительность и характер болевого симптома бывают различными. Чаще боли проявляются в начале менструации и продолжаются 1—2 дня, либо они начинаются за несколько дней до начала менструации и продолжаются до ее окончания. Интенсивность болевого симптома зависит от его причины. Наиболее выраженные боли — острые, коликообразные, судорожные, спастические, схваткообразные — при первичной дисменорее. В ряде случаев эти боли сопровождаются рвотой, расстройством функции кишечника и мочеиспускания и сильным нервным возбуждением. Чаще всего боли возникают при повышенной возбудимости нервной системы и нервно-психической неустойчивости при низком пороге возбудимости. По характеру менструации могут быть различными — обильными, скудными.
К общим симптомам относятся головная боль по типу мигрени, тошнота, рвота, слюнотечение, запоры, метеоризм, потливость, озноб, отеки, артралгия, полиурия и др. Часто наблюдается нарушение свертывания крови. Боли при первичной дисменорее — острые, судорожные, при вторичной, кроме эндометриоза и субмукоз-ной формы миомы, — тупые, тянущие, которые чаще появляются через 2 года и позже после менархе. Больные вынуждены не только прибегать к приему лекарств, но и в течение нескольких дней находиться в постели.
Боли при механической дисменорее начинаются перед наступлением менструации и прекращаются, как только менструальная кровь получает свободный отток из матки. Боли при первичной дисменорес возникают с началом менструации и длятся на всем ее протяжении (см. табл. 18).
Необходимо отметить, что интенсивность клинических проявлений этой патологии зависит от формы дисменореи (первичная или вторичная). Для каждой из этих форм характерным общим симптомом является болевой.
Эта шкала должна напоминать практическому врачу об изменениях общесоматического статуса у больных дисменореей и необходимости проведения коррекции общих изменений в организме у них.
Таблица 18 Шкала оценки дисменореи (Deligeoglou et al., 1996)
Градация (степень) | Выраженность дисменореи | Работоспособность | Другие системные симптомы | Надобность в анальгетиках |
0 | Месячные неболезненные | Не нарушена | Нет | Не нужны |
I | Месячные
умеренно болезненные |
Редко
нарушена |
Нет | Редко нужны |
II | Сильная боль | Заметно нарушена | Некоторые есть | Нужны |
III | Чрезмерная
боль и вегетативные нарушения |
Исключена | Головная боль, тошнота, рвота, диарея, общая слабость | Неэффективны |
Лечение. Лечение дисменореи зависит от причин ее возникновения и общих изменений в организме. Лечение должно быть комплексным, с индивидуальным подбором средств патогенетического воздействия. Необходимо сочетать общесоматическое, противо-симптомное, физиотерапевтическое лечение с гормональным и фитотерапией. При подборе методов лечения следует учитывать нервно-психический статус больной. Если дисменорея возникла на этой почве, рекомендуется сочетать психотерапию с терапевтическими мерами воздействия в целом и на нервную систему. Наряду с антиспазматическими средствами следует проводить коррекцию водно-солевого баланса, витаминотерапию (С, Е), назначать ингибиторы, простагландин-синтетазы (аспирин, бруфен, индометацин), анальгетики (парацетамол и др.).
Если дисменорея возникла на почве аномалий развития половых органов или их гипоплазии, наряду с симптоматической терапией необходимо проводить общеукрепляющее и санаторно-курортное лечение и при необходимости — гормональную терапию. При ваго-тонической форме дисменореи целесообразно назначение атропина, препаратов белладонны, хлористого кальция внутривенно или в виде ионофореза.
При врожденном эндометриозе необходимо лечение гестагенамй и специальными препаратами, в числе которых даназол, даноген, зо-ладекс, гестринон и др.
При вторичной дисменорее лечение должно быть направлено на ликвидацию причинных факторов — воспалительного процесса, опухолей гениталий и др.
При всех вариантах в комплексную терапию необходимо включить следующее: гормоны, физиотерапию, акупунктуру, мануальную, симптоматическую терапию и др.
Фармакотерапия. В основном применяются ингибиторы синтеза простагландинов, которые вызывают блокирование активации цик-локсиназы и, следовательно, торможение синтеза простагландинов, тромбокиназы.
Гормональная терапия:
- Гормональные контрацептивы гестагенного типа при дисменорее:
- дипозистон — на 4—11—18-й дни цикла, затем 7 дней перерыв;
- овозистон — по 1 драже в соответствии с днями цикла, с 7-дневным перерывом;
- нон-овлон — по 1 драже по соответствующей схеме с 7-дневным перерывом;
- секвостат — при функциональной дисменорее; по 1 драже (желтого цвета) с 1-го по 6-й день цикла, затем по 1 драже (зеленого цвета), с 7-го по 21-й день цикла с 7-дневным перерывом;
- три-регол — в циклическом режиме;
- минизистон — по 1 драже по календарю с 7-дневным перерывом;
- марвелон (циклично);
- мерсилон (циклично).
- Норколут — с 16-го по 25-й день цикла по 1 табл. на ночь.
- Дюфастон — по 10 мг 2 раза в день с 11-го по 25-й день цикла.
- Утрожестан — вагинально с 17-го по 26-й день цикла (1 капсула утром, 2 капсулы на ночь), 2—3 цикла.
Физические методы лечения. К этим методам относятся: диатермия области солнечного сплетения, ультразвук на нижний отдел живота в импульсном режиме, электрофорез новокаина, воротник по Щербаку с использованием хлористого кальция, новокаина. При тазовой невралгии — импульсные токи низкой частоты, УФ-лучи (облучение «зоны трусов» и по Щербаку). Дополнительно рекомендуется электрофорез амидопирин-салицилата, новокаина, эуфиллина. Электро-аналгезия (аппарат ЛЭНАР ) — 7—8 процедур до начала болевого симптома. Все эти методы лечения направлены на ликвидацию местных процессов в половом аппарате. Мы рекомендуем фонофорез витамина Е интравагинально (методика описана в подразд. 3.3).
Симптоматическое лечение. К этой терапии относятся болеутоляющие, антиспазматические лекарственные препараты в различных комбинациях, ганглиоблокаторы.
В последние годы рекомендуются следующие лекарственные препараты:
- Дисменорм (гомеопатическое средство) — препарат природного происхождения, предотвращает болевой симптом и регулирует менструальную функцию. Применять по 1—2 табл. 3 раза в день длительное время.
- Меналгин; предотвращает болевой симптом. Рекомендуется по 1 табл. каждый час (12 раз) при острых болях.
- Новигам — как анальгетик и спазмолитик.
Рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты и витамины: диклофенак, целебрекс и др. Применяются в острой стадии для купирования болей. Раптен-рапид — быстродействующий анальгетик, оказывающий противовоспалительное, антипири-тическое действие. Витамин В6 — нормализует корково-гипоталами-ческие взаимоотношения.
Т.А.Гончарова (2002) рекомендует следующие сборы из лекарственных растений (масса компонентов указана в граммах):
Сбор 1
Мелисса (трава) — 10,0 Мята перечная (трава) — 10,0 Ромашка аптечная (цветы) — 10,0 Ноготки (цветы) — 10,0 Рута (трава) — 10,0 Крушина (кора) — 10,0
Настой (10,0 г смеси на 200,0 мл воды) рекомендуется выпивать в период болезненных менструаций глотками, по 1 стакану в течение дня.
Сбор 2
Крушина (кора) — 25,0 Мелисса (трава) — 25,0 Лапчатка гусиная (трава) — 25,0 Валериана (корень) — 25,0
Настой (10,0 г смеси на 200,0 мл воды) принимается по 1 стакану 3 раза в день за 3—5 дней до начала менструации.
Все перечисленные лекарственные препараты назначаются дифференцированно, индивидуально, в зависимости от характера клинического проявления дисменореи.
Хирургическое лечение. При первичной дисменорее хирургическое лечение применяется очень редко и заключается в резекции п. ргаег-sacralis; при вторичной — при опухолях половых органов, запущенных случаях эндометриоза и аномалии развития половых органов. Объем хирургического вмешательства — соответственно патологии.
Г.М.Савельева, Л .Г.Сичинава (1997) при неэффективности любого метода лечения дисменореи рекомендуют проводить лапароскопию для уточнения диагноза.
Акупунктура (рефлексотерапия), мануальная терапия и интра-вагинальный фонофорез витамина Е. Одним из видов патогенетически обоснованной терапии дисменореи мы считаем комплексную терапию с использованием акупунктуры, антиоксидантной и мануальной терапии (Гилязутдинова З.Ш., Эгамбердиева Л.Д., Ивани-чев Г.А., 1998). Основанием для применения акупунктурной терапии служили известные в литературе положения о механизмах действия акупунктуры. Э.Д.Тыкочинская (1979) отмечает, что иглотерапия является модулятором всех жизненных процессов, позволяющих обеспечить их саморегуляцию на различных уровнях поддержки гомеостаза, устраняет вегетативный дисбаланс, оказывает противовоспалительное действие, улучшает крово- и лимфообращение, повышает иммунную резистентность организма, стимулирует секрецию гормонов передней доли гипофиза и т.д. Иглотерапия может оказывать свое действие на уровне гипоталамуса и гипофиза, влияя на всю нейроэндокринную систему в целом с нормализацией САС и циклазной системы (Гилязутдинова З.Ш., Сутюшев Б.Г., 1992; Перова Е.И., 1987; Маркелова В.Ф., 1987; Эгамбердиева Л.Д., Иваничев Г.А., 1995, и др.).
При дисменорее акупунктура была направлена на устранение болевого симптома и эмоционально-вегетативной симптоматики.
Основанием для применения антиоксидантной терапии при дисменорес является то, что антиоксиданти обладают способностью ингибировать ПОЛ, стабилизировать структуру и функции мембран клеток. Известно, что они способствуют созданию оптимальных условий для гомеостаза клеток и тканей при разных воздействиях патогенных, психоневрологических факторов на организм.
Г.В.Донченко (1988) показал широкий спектр действия витамина Е в организме как антиоксиданта и доказал его участие в синтезе стероидных гормонов. При его недостаточности наиболее характерным является нарушение биоэнергетических процессов и активации ряда ферментных систем. Успешное применение антиоксиданта а-токоферола в комплексном лечении больных с дисменореей описано Н.Л Лузиной, Л.П.Бакулевой (1987); при терапии гениталь-ного туберкулеза антиоксиданты успешно использовались Е.В.Ко-лачевской и соавт. (1988).
Основанием для применения мануальной терапии (МТ) при дисменорес служили функциональные изменения в половом аппарате у большинства больных этой группы, а также ряд сведений в литературе об эффективности этого метода. K.Lewit (1985), ГА.Иваничев (1998) считают, что тысячелетний опыт применения данного народного метода лечения расширяет современные представления о человеческом организме как единой функциональной системе.
При дисменорее МТ была направлена на устранение миофасци-альных гипертонусов мышц таза и промежности. В.М.Романова и соавт. (1993) на основании своего опыта пришли к выводу, что МТ может быть применена при функциональных нарушениях крестцо-во-подвздошного сочленения при отсутствии дистрофических изменений в малом тазу. Необходимо отметить, что при фиксированных ретродевиациях матки МТ в сочетании с акупунктурной терапией оказала положительный эффект в нормализации мышечно-тониче-ских реакций и менструальной функции (Потеев А.И. и др., 1990). Такой же эффект при МТ наблюдали А.Ф.Беляев и соавт. (1994) при хронических воспалительных процессах в половых органах. М.Р.Сафина и Д.М.Мизайлюк (1993) применяли МТ при лечении синдрома хронических тазовых болей у больных с различной гинекологической патологией.
Применение МТ при дисменорее представляет интерес с позиции восстановления функциональных и анатомических нарушений мышечного аппарата малого таза. Нами впервые МТ применялась совместно с акупунктурой при дисменорее в сочетании с поствоспалительными процессами в половом аппарате. В комплексную терапию был включен и антиоксидант — интравагинальный электрофорез витамина Е.
Применение комплексной терапии способствовало получению полного терапевтического эффекта у больных с дисменореей в 63,3% случаев, частичного — в 16,7%, эффекта не было в 20,0% случаев.
Контролем эффективности лечения, кроме общего самочувствия больных и улучшения генитального статуса, гормональных тестов, явилось состояние системы ПОЛ и АОЗ.
Эффективность этой терапии подтверждалась подавлением активности ПОЛ и повышением АОЗ, т.е. устанавливалось равновесие системы ПОЛ и АОЗ.
Методики акупунктурной и мануальной терапии. Акупунктурное воздействие проводилось на триггерные пункты методом сильного воздействия на T1—T2, что часто позволяло снимать и отраженные боли в кожных зонах.
Для воздействия на болевой симптом выбирали те точки А, зоны которых пальпаторно были болезненны, а также те, где был изменен тургор кожи. Иглы вводились вторым вариантом раздражающего воздействия по Д.М.Табеевой. Процесс лечения дополнялся аурику-лотерапией.
В мануальной терапии в настоящее время получил широкое распространение метод мягкой мышечной техники — постизометрическая релаксация (ПИР). Данная методика с успехом применяется в лечении болевых мышечно-дистонических синдромов (Гойденко В., 1988; Иваничев Г.А., 1983, 1989; Lewit К., Simons D., 1984). Общий метод ПИР состоит в пассивном растяжении мышцы тотчас же после выполнения ею статической (изометрической) работы в течение 7—10 с. Для этого необходимо оказать легкое сопротивление в направлении, противоположном сокращению мышцы. Затем дается команда расслабиться, и в это время проводится плавное, максимально возможное растяжение мышцы. При этом предполагаются участие мышечных элементов (восстановление нормальных соотношений) и нормализация деятельности регулирующих систем центральной нервной системы (Janda V, Lewit К., 1980).
По мнению K.Lewit (1985), в основе релаксации лежит комплекс факторов, важнейшим из которых являются нормализация деятельности рефлекторного аппарата спинного мозга, восстановление нормального динамического стереотипа.
А.Р.Гайнутдинов и Г.А.Иваничев (1996) считают, что релаксирую-щий и анальгезирующий эффекты ПИР связаны со сложными изменениями в системах афферентации сегментарного аппарата мозга. То есть постизометрическая релаксация оказывает многостороннее действие на интрамоторную систему поперечно-полосатой мышцы: способствует нормализации проприоцептивной импульсации, устанавливает физиологическое соотношение между проприоцептивной и экстрацептивной импульсацией, восстанавливает механизмы торможения, реализующиеся как на сегментарном, так и на супрасег-ментарном уровне.
Нейрофизиологической основой сочетания ПИР и А являются:
а) потенцирование афферентных потоков, создаваемых прерывистым растяжением мышцы и акупунктурной иглой;
б) механическое удлинение мышцы при ПИР существенно меняет ее пространственную архитектонику и условия функционирования нейромоторного и рецепторного аппарата.
Следовательно, нормализация тонуса и аналгезия мышцы достигается за счет вовлечения в лечебный процесс многих уровней нервной системы.
При дисменорее мы использовали метод рефлекторного воздействия, включающий ПИР в сочетании с акупунктурой. ПИР проводилась нами при мышечных компонентах боли и гипертону-сах отдельных мышц области таза или тазового дна. Наиболее эффективным этот метод был при гипертонусах грушевидной мышцы, мышц тазового дна и при сопутствующих вертеброгенных заболеваниях поясничного отдела позвоночника. Положительный эффект заключался в ликвидации локальной остаточной болезненности, которая после общепринятых методов лечения обычно сохраняется. Подробное описание техники ПИР грушевидной мышцы и мышц тазового дна в данной работе мы не даем, поскольку она общеизвестна.
В последующем при гипертонусах мышц тазового дна акупунктура производилась через 5—10 мин после ПИР соответствующей мышцы. Воздействие проводилось на следующие точки акупунктуры:
V29_36, V53_54, VQ1_2, VC1_2.
Дополнительное акупунктурное воздействие проводилось на триг-герные пункты с учетом соответствия трштерных пунктов и акупунк-турных точек. В этом случае требуется сильное воздействие на Т—Т2, что часто позволяет снимать и отраженные боли в кожных зонах.
Аурикулярные точки подбирались с учетом показаний для их использования, приведенных в руководствах по рефлексотерапии (AT 51, 58, 56, 22, 34).
Аурикулярная акупунктура проводилась через 5—10 мин после ПИР в сочетании с корпоральной А, с использованием на сеанс 2—4 игл. Наилучший эффект достигался при появлении ощущения тепла и жара через 3—5 мин в месте введения иглы или по всей ушной раковине.
Акупунктурная рецептура при дисменорее:
сеанс 1: Gi-4, E-36, RP-6, VC-4;
ceaнc 2: VG-14,V-ll,Gi-15;
сеанс 3: VC-3, F-12, RP-6;
сеанс 4: R-6, Р-7;
сеанс 5: V-23, V-26;
сеанс 6: VB-30, V-60, V-43.
Мануальная терапия включала ритмическую мобилизацию крестцово-копчикового сочленения, релаксацию мышц промежности, грушевидной мышцы и тазовых связок. Иногда применялась толчковая мобилизация таза по Kubis.
При кокцигодинии проводилась релаксация мышц тазового дна per rectum, тазовых связок, мобилизация крестцово-подвздошного сочленения. Процедура растяжения осуществлялась с использованием дыхательных синергии. При рефлекторном гипертонусе грушевидной мышцы применяли ее релаксацию. При клинических признаках нейропатии срамного нерва проводилось очень медленное растяжение крестцово-остистой связки с постепенным усилением интенсивности растяжения.
При наличии нейропатии запирательного нерва проводилась мобилизация тазобедренного сустава, релаксация запирательных мышц и мышцы, поднимающей задний проход.
Таким образом, при применении МТ происходило восстановление функциональных и анатомических нарушений мышечного аппарата малого таза.
Методика интравагинального фонофореза витамина Е. Наиболее эффективным является непосредственное введение витамина Е через своды влагалища. Этот метод может успешно применяться при лечении дисменореи у девушек, живущих половой жизнью.
Для сохранения структурной целостности и антиоксидантной активности витамина Е целесообразна интенсивность УЗ-колебаний в периодах 0,2—0,6 Вт/см2. Витамин Е в количестве 300 мг вводится в задний свод влагалища по одноразовому катетеру. Для проведения процедуры мы пользовались влагалищным излучателем, покрытым презервативом, из комплекта к аппарату УЗТ-31. Продолжительность воздействия: при 1—3 процедурах — 6 мин, при 4—10 — 8 мин. Курс лечения до 8—10 процедур. Лечение проводилось во 2-й фазе цикла за 8—10 дней до менструации.
(Полная информация по методикам мануальной терапии и интравагинального фонофореза витамина Е представлена в подразд-3.2 и З.З.).