Синдром гиперстимуляции яичников

Яичник

Лечение бесплодия эндокринного генеза связано с назначением гормональных препаратов, которые при неправильном приеме либо при длительном применении могут привести к противоположной клинике — гиперстимуляции яичников.

Гиперстимуляция яичников может быть обусловлена характером препарата, дозой, длительностью приема и чувствительностью яич­ников к нему. Данный синдром чаще наблюдается при приеме гона-дотропных гормонов (хорионический гонадотропин, пергонал и др.) и кломифена (клостилбегит).

Синдром гиперстимуляции яичников представляет комплекс па­тологических симптомов:

• увеличение яичников или разрыв их с вну­тренним кровотечением;
• накопление асцита;
• гидроторакс;
• тромбо­эмболия магистральных сосудов.

В последние годы тяжелого клини­ческого проявления этого синдрома не отмечено даже в связи с ши­роким применением экстракорпорального оплодотворения на пер­вом этапе суперовуляции, поскольку оно идет под строгим ультра­звуковым контролем.

Патогенез. H.Martikainen et al. (1987), C.Wood et al. (1985) гипер-стимуляцию яичников представляют как следствие увеличения концентрации эстрогенов (эстрадиола) в фолликулиновой фазе прогестерона, гистамина, простагландинов и продуктов метаболиз­ма. Н.В.Гуртовая, В.П.Сметник (1989) утверждают, что увеличение эстрадиола оказывает выраженное действие на функцию гипофиза с последующими изменениями гипофизарной секреции пролактина и гонадотропинов, которые, в свою очередь, оказывают влияние на регуляцию функции желтого тела в лютеиновой фазе цикла. Однако ведущая роль в патогенезе этой патологии с проявлением асцита, ги­дроторакса, анасарки, нарушением внутрисосудистой коагуляции принадлежит высокоактивным веществам фолликулярной жидкос­ти, которая при гиперстимуляции резко возрастает.

В.П.Сметник и соавт. (1987) ведущим в механизме возникнове­ния гиперстимуляции яичников считают повышенную проницае­мость стенок сосудов и допускают развитие данного синдрома в слу­чаях, когда экзогенные гонадотропные гормоны применяются у женщин при наличии в яичниках достаточно зрелых фолликулов, а также при введении больших доз или при длительном их примене­нии. Однако авторы допускают возможным участие в этом и других, неизвестных факторов.

Необходимо отметить, что выявленные ангиогенные свойства фолликулярной жидкости и гормонов яичника при гиперстимуля­ции яичников раскрывают с новой позиции патогенез этого синдро­ма (Forman R. et al., 1987; Haning R.V. et al., 1985; Navot D. et al., 1987). Авторы определили наличие высокого уровня проренинов, высокую плазменную активность рениновой и иммунореактивность фолликулярной жидкости, что позволило им подтвердить локаль­ную яичниковую активность ренин-ангиотензинной системы. D.Navot et al. (1987) выявили прямую корреляцию между активнос­тью ренина плазмы и тяжестью синдрома гиперстимуляции яични­ков. Кроме того, допускают, что местная активность системы ренин-ангиотензин в фолликулярной жидкости через образование новых сосудов и увеличение проницаемости капилляров приводит к увели­чению проницаемости капилляров и увеличению яичников, скопле­нию внеклеточной жидкости. Однако R.V.Haning et al. (1985) убеж­дены, что увеличение уровня ренина, альдостерона и антидиурети­ческого гормона возникает вторично.

В ряде исследований при проведении комплексного клини-ко-лабораторного исследования пациенток с СГЯ было выявлено повышение уровня опухолевого маркера СА-125 в плазме крови, который является наиболее специфичным для диагностики рака яичников (Кетиладзе Т.М. и др., 1999). Оценка роли СА-125 в раз­витии и прогнозировании СГЯ в литературе последних лет едина. Наблюдение в динамике за уровнем опухолевого маркера СА-125 в плазме крови пациенток в процессе стимуляции суперову­ляции и после нее является ценным дополнительным прогности­ческим признаком развития СГЯ различной степени. Однако до настоящего времени остаются недостаточно изученными вопро­сы длительности и характера следовой реакции СА-125 после окончании стимуляции суперовуляции, во время беременности и в отдаленные сроки.

Следовательно, патогенез СГЯ остается не полностью изученным.

Частота возникновения этого синдрома при лечении гонодот-ропными гормонами колеблется, по данным R.Gewelewiez (1973), от 3,2 до 8,8%, а по данным Н.Б.Гуртовой, В.П.Сметник (1989), — от 3,2 до 21%, частота многоплодной беременности — от 9,4 до 39,7%. Причем при лечении больных с аменореей и ановуляцией гиперстимуляция яичников отмечена в 2,5% случаев, а при лече­нии бесплодия и ановуляции — в 4,3%. При лечении больных кло-мифеном гиперстимуляция отмечена в 4—4,5 раза реже, чем при ле­чении гонадотропинами.

Т.Я.Пшеничникова (1978) отмечает, что в первые годы примене­ния кломифена частота гиперстимуляции яичников доходила до 20-25% случаев, с постепенным снижением до 4,6%. Из побочных реакций при лечении кломифеном автор называет «приливы» (до 10%), нарушения зрения (1,5%), дерматиты (0,5%), выпадение во­лос. H.Li (1993) приводит частоту СГЯ в зависимости от степени тя­жести: частота при легкой форме — до 23%, средней тяжести — 10% и тяжелой — 2%.

Для своевременного выявления этой серьезной патологии и на­значения патогенетической терапии необходимо знать патогенез и клинику синдрома гиперстимуляции яичников.

Клиника синдрома гиперстимуляции яичников.

В литературе осве­щены различные классификации СГЯ.

E.Raban et al. (1967) предложили классификацию СГЯ, которой пользуются клиницисты по настоящее время:

1. Легкая форма.
2. Средней тяжести.
3. Тяжелая.

J.Shenner, D.Weinstein вышеописанную классификацию расши­рили и дополнили.

Легкая форма

• степень: клиническая симптоматика отсутствует, содержание эстрадиола в плазме более 150 мкг, в моче прегнандиола выше 10 мг.
• степень: к вышеназванным биохимическим изменениям присоединяется увеличение яичников до 5 см в диаметре.

Форма средней тяжести

• боли, чувство тяжести внизу живота дополнительно к изме­нениям, характеризующим II степень.
• присоединяются тошнота, рвота, понос; размеры яичников — более 5 см в диаметре.

Тяжелая форма

• степень: к описанным симптомам присоединяются асцит, гидроторакс  яичники более 12 см в диаметре.
• состояние крайне тяжелое, кроме асцита и гидроторакса раз­вивается гиперкоагуляция, уменьшается перфузия почек, осложняющаяся олигоурией и почечной недостаточностью, яичники резко увеличены, отме­чаются их разрывы и перекрут.

При стимуляции кломифеном СГЯ протекает в более легкой форме; гонадотропная стимуляция в 4 раза чаще приводит к разви­тию синдрома (Li H., 1993). Чаще тяжелые формы СГЯ встречаются при применении агонистов РГ ЛГ (Калинина Е.А., 1993).

Клинические проявления данного синдрома развиваются в тече­ние первой недели или через 1—2 сут. после прекращения лечения (или отмены препарата). Ранними симптомами являются удлинение гипертермической фазы ректальной температуры, увеличение массы тела. В дальнейшем клиника прогрессирует — появляются боли в животе, рвота, головная боль, общая слабость, тошнота, сонли­вость, одышка, иногда — потеря сознания.

Объективный статус.

Увеличение массы тела, увеличение яични­ков, болезненность и напряженность их при пальпации, напряжение мышц передней брюшной стенки, снижение АД, тахикардия.

При УЗИ для СГЯ характерным является увеличение диаметра яичников до 60—150 мм. Описаны и другие варианты эхографии яич­ников при этой патологии: развитие множественных кист яичников диаметром 10—12 мм (Фукс М.А. и др., 1987). Яичники по эхострук-туре могут напоминать «дольку апельсина», максимальное количес­тво развивающихся овулирующих фолликулов может быть равно 30-40, диаметром до 20-30 мм (Юсупов К.Ф., 1990).

Описаны одномоментное появление нескольких фолликулов, развитие кисты желтого тела, многоплодная беременность. Допол­нительным методом диагностики является лапароскопия.

При легкой форме гиперстимуляции: размеры яичников до 10 мм, боли в животе; могут наблюдаться признаки разрыва или пе-рекрута кисты, небольшой асцит и увеличение массы тела на 4—5 кг (Сметник В.П., Гуртовая Н.Б., 1989). Наряду с этими изменениями M.K.Eissa et al. (1986) описывают наличие плеврального выпота, ге-моконцентрацию, олигоурию, электролитный дисбаланс, повыше­ние свертываемости крови, нарушение гемостаза.

При тяжелых формах изменения происходят в течение 1—2 сут. от начала появления симптомов дискомфорта в брюшной полости, проявляются внутренним кровотечением или асцитом, плевритом, пе­рикардитом или симптомами почечной недостаточности. У ряда боль­ных возможно появление картины тромбоэмболии магистральных со­судов и флеботромбоза (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1993). Описано увеличение массы тела более чем на 10 кг, отеки быстро нарастают, яич­ники значительно увеличиваются за счет отека и могут пальпироваться через брюшную стенку в виде больших кистевидных образований.

Патолого-анатомические изменения и гистологическая картина СГЯ впервые описаны J.Esteban-Altiriba (1961). Размеры яичников походят до 10—12 см, множественные фолликулярные и текалютеи-ковые кисты, отек стромы, цианоз; содержимое кист — прозрачная или геморрагическая жидкость. На поверхности яичников — следы разрывов кист и участки некроза.

При гистологическом исследовании яичников выявлены лютеиновые кисты с геморрагической инфильтрацией, лютеинизация фолликуляр­ных кист, некроз коркового вещества, отек стромы с кровоизлиянием, трубы и матка не изменены (Wood С. et al., 1985; Haning R.V et al, 1985).

Диагноз СГЯ не представляет сложности. Необходимо тщатель­но изучить анамнез (длительность стимуляции овуляции, характер препарата и др.) и клинические проявления заболевания. Обязатель­но учесть данные УЗ-исследования.

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников.

С учетом сложного патогенеза СГЯ рекомендуется лече­ние больных в условиях стационара консервативным или хирургиче­ским методом — в зависимости от клинических проявлений.

Для решения вопроса о характере консервативной терапии реко­мендуется провести следующие методы обследования больной:

1. определение электролитов крови, количества белка, остаточ­ного азота, мочевины, гематокрита и коагулограммы;
2. определение гемодинамических показателей, диуреза, массы тела;
3. УЗИ, особенно с влагалищным датчиком, — для установления размеров и состояния яичников;
4. определение содержания эстрадиола в плазме крови.

Схема консервативного лечения строится на основе первичного проявления синдрома, в зависимости от степени повышения про­ницаемости стенок сосудов, клинических признаков асцита, гидро­торакса, данных лабораторных исследований и т.д. (Гуртовая Н.Б., Сметник В.П., 1989, и др.).

Рекомендуется:

1. Восстановление и поддержание объема циркулирующей крови путем введения внутривенно плазмы, протеина, альбумина.
2. Стимуляция диуреза при олигоанурии посредством введения низкомолекулярных декстранов, способствующих изменению реоло­гических свойств крови (реополиглюкин, поливинилпирролидон).
3. Восстановление водно-электролитного баланса — гемодез, не-окомпенсан и др. растворы.
4. Для снижения проницаемости капилляров — применение кор-тикостероидных и антигистаминных препаратов.
5. При изменении коагулограммы в сторону повышения гемо-концентрации — антикоагулянты.
6. Спиринолактон (антагонист альдостерона) по 200—400 мг/сут. в течение 7 дней.
7. При прогрессирующем асците — аспирация жидкости через задний свод влагалища под контролем УЗИ — во избежание травмы Увеличенного яичника.

Консервативное лечение проводится при следующем контроле:

• УЗИ половых органов;
• определение электролитов, белка, остаточного азота и мочеви­ны, альдостерона, гематокрита и коагулограмма крови;
• учет гемодинамических показателей, количества введенной и выведенной жидкости и массы тела.

Хирургическое лечение — при признаках внутреннего кровотече­ния вследствие разрыва яичников, перекрута кистозно измененного яичника (Сметник В.П., 1987, и др.).

Объем хирургического вмешательства должен быть щадящим, с сохранением яичниковой ткани. Хирургическое вмешательство должно сопровождаться вышеуказанными консервативными мето­дами лечения для нормализации общего гомеостаза больной.

Прогноз зависит от тяжести клиники, показателей биохимичес­кого исследования, гематокрита и др. При средней тяжести считает­ся благоприятным, симптомы заболевания исчезают постепенно, в течение 3—6 нед. от начала их появления; при тяжелой форме син­дрома — прогноз серьезный и зависит от своевременности диагнос­тики и интенсивности проводимой терапии.

Профилактика синдрома гиперстимуляции яичников.

Отбор боль­ных для стимуляции у них овуляции следует проводить тщательно (анамнез, данные базальной температуры, УЗИ яичников, подсчет цервикального числа), с учетом исходного уровня эстрадиола и вели­чины яичников. Дозы кломифена и гонадотропинов следует подби­рать индивидуально. Лечение начинают с небольших доз, увеличива­ют их по мере необходимости. Важно тщательное наблюдение за больными в период лечения и в течение 2—3 нед. после его отмены (контроль уровня эстрогенов в крови, УЗИ). При выраженной тен­денции к развитию СГЯ лечение прекращают или уменьшают дозу препаратов, отменяют введение овуляторной дозы хорионического гонадотропина или поддерживающих доз, аспирируют максимально возможное число фолликулов и кист, возникающих при стимуляции.

Уровень эстрогенов в ходе лечения должен соответствовать тако­вому перед овуляцией.

Следует учитывать, что у женщин с ПКЯ и женщин, получавших в предыдущих циклах ХГ, а также при наступлении беременности, и у женщин с высоким уровнем эстрадиола крови перед началом стимуляции суперовуляции риск развития СГЯ гораздо выше (Navot D., 1988).