Синдром гипертекоза яичников (синдром Френкеля)

Гипертекоз яичников — двустороннее разрастание стромы яич­ников за счет пролиферации и лютеинизации. Клинически проявля­ется высокой вирилизацией женского организма вследствие выра­ботки стромальными клетками яичника ДЭА, андростендиона и те­стостерона. В плазме значительно повышено содержание эстрона (Э1). Соотношение ЛГ и ФСГ — в норме или снижено. Кломифеновая проба отрицательная.

Еще в 1942 г. Гейн отметил связь между клиническими проявле­ниями вирилизации и наличием островков лютеинизированных клеток в строме яичников. Впоследствии это явление стали называть стромальным гипертекозом.

А.Фарман (1979) на основании морфологических и клинических проявлений унифицировал три термина: стромальная гиперплазия, те-каматоз и гиперкератоз. Общим для всех форм является вирилизация.

В данном разделе мы рассматриваем только синдром гиперте­коза, остальные формы описаны в разделе дифференциальной ди­агностики.

Патогенез гипертекоза полностью не раскрыт. Одни авторы свя­зывают его с усиленной стимуляцией гипофизарных гормонов, сви­детельством которой является повышенный уровень экскреции го-нодотропных гормонов гипофиза. А.Фарман (1979) развитие гипер­текоза связывает с полигландулярными расстройствами. Благопри­ятные результаты операции (резекция яичников) свидетельствуют об участии в формировании этой патологии яичников и позволяют допустить, что полигландулярные изменения являются следствием морфологических изменений в яичниках. По данным автора, среди женщин, перенесших операцию на яичниках, гипертекоз встречает­ся в 0,45% случаев, в основном у женщин молодого возраста. В анам­незе у них (до 67,8% случаев) имеет место нарушение становления менархе (либо ранняя, либо поздняя). Кроме того, у них неблаго­приятный преморбидный фон (экстрагенитальные заболевания).

Для гипертекоза яичников характерной симптоматикой, в отли­чие от стромальной гиперплазии и текаматоза, является вирилиза­ция с проявлением выраженного гирсутизма, аменореи, меномет-роррагии с усилением пролиферативных процессов в матке и в яич­никах (БохманЯ.В., Костина Л.И.,1971). Авторы относят гипертекоз ко второму аутогенетическому варианту развития рака эндометрия.

При гипертекозе яичники обычно не увеличены или слегка боль­ше нормы, на разрезе белесовато-желтого цвета. Признаками гипер­текоза яичников Б.И.Железнов (1982) считает гиперплазию и люте-инизацию стромы (чаще очаговая, реже диффузная) в центральных отделах яичника в отличие от текаматоза. Лютеинизированные клет­ки больших размеров, цитоплазма их светлая, содержит липиды. Мелкие клетки выявляются в периферических отделах, представляя лютеинизированные клетки стромы (паралютеиновые клетки). Е.Г.Иванов (2000) считает, что гипертекоз — это группа лютеинизи-рованных клеток, которые расположены участками или диффузно в строме, захватывают область химуса. В отличие от ПКЯ при гипер­текозе кистозно атрезирующиеся фолликулы в небольшом количес­тве либо отсутствуют, а белочная оболочка чаще всего не утолщена.

Кроме того, клинически гепертекоз может протекать с нарушени­ем обменных процессов (ожирение, гипертензия, гипергликемия), с патологией молочных желез (фиброаденома, рак, папиллома, масто­патия) и раком тела матки. Проявление признаков обменных наруше­ний в виде гиперплазии сетчатой зоны коры надпочечников заставля­ет думать о вовлечении в процесс надпочечников (Железнов Б.И., 1982). Следовательно, клиническое проявление синдрома гипертеко­за яичников может соответствовать клинике различных синдромов: Иценко—Кушинга, ПКЯ, андробластомы яичника, гиперфункции ко­ры надпочечников. Правильный диагноз может быть поставлен толь­ко при гистологическом исследовании яичников.

Дифференциальная диагностика. Гипертекоз яичников необхо­димо дифференцировать от текаматоза, овариальной стромальной

гиперплазии, андробластомы. Все эти яичниковые процессы имеют общее в клиническом проявлении — вирилизацию, однако каждая из этих форм имеет некоторые отличия в клинических проявлениях и морфоструктуре.

•    Текаматоз. При текаматозе преобладают стромальные клетки
эпителиоидного вида, и вследствие этого более выражена кли­
ника: нарушение менструальной функции, гиперпластические
процессы эндометрия.

Гистогенез текаматоза остается неясным, так как он развивается в нормально сформированных гонадах и основным источником те­каматоза являются эпителиальные клетки, формирующие очаги те­каматоза. П.И.Шейлин (1968) рассматривает эту патологию как про­цесс дисгормональной текаматозной овариопатии. М.Э.Бронштейн и соавт. (1978) связывают развитие текаматоза с поражением гипота­ламуса, которое возникает раньше, чем признаки нарушения функ­ции яичников.

•    Стромальная гиперплазия яичников описана М.Ф.Глазуновым
в 1954 г. Среди женщин, оперированных на яичниках, стро­
мальная гиперплазия встречается в 5,44% случаев.

В литературе нет четкого представления о морфологической структуре и клиническом течении данного процесса. Вероятно, это связано с тем, что стромальная гиперплазия нередко сочетается с другими структурными изменениями в яичниках. Об этом свиде­тельствуют данные А.Фармана (1979), который при стромальной ги­перплазии и текаматозе в половине случаев наблюдал феминизиру­ющие опухоли (текомы, гранулезоклеточные опухоли и фибротеко-мы). Б.И.Железнов (1972) на основании данных литературы и лич­ного наблюдения считает, что стромальная гиперплазия не всегда сопровождается гормональной активностью. Описана стромальная гиперплазия в некоторых доброкачественных и злокачественных опухолях. Л.И.Костина (1971) и др. отмечают связь между стромаль­ной гиперплазией и раком тела матки.

Стромальная гиперплазия встречается в любом возрасте. Часто наблюдаются бесплодие и менометроррагия в период менопаузы.

• Андробластома — односторонняя опухоль яичника, встречается в любом возрасте. Оказывает на организм женщины двухфаз­ное воздействие: дефеминизацию, а затем маскулинизацию. Характерна гипоменструация, затем аменорея, выраженный гирсутизм, гипертрофия клитора, гипоплазия матки и молоч­ных желез; в менопаузе — облысение, изменение тембра голо­са. Лечение хирургическое.
• Гиперплазия надпочечников. Данная патология связана с на­следственным дефицитом 11- или 21-гидроксилазы. При этом повышается синтез кортикостероидов, что приводит к стиму­ляции выделения гипофизом АКТГ, а это, в свою очередь, ве­дет к усиленной секреции андрогенов корой надпочечников с последующей гиперплазией ее. Наряду с вирилизацией у больных развиваются слабость, мышечные боли, снижение артериального давления, пигментация кожных покровов. Ко­личество 17-ОКС в моче снижено — при увеличении общих 17-КС увеличивается количество ДЭА. Рентгенологически: тень надпочечников более интенсивна при гиперплазии, чем при опухоли. Диагностика гипертекоза. Для установления диагноза рекомен­дуется комплексное обследование больных с применением следую­щих методов:

1. Рентгенокраниография, МРТ головного мозга для исключения
   объемного процесса.
2. ППГ, УЗИ (характерным является двустороннее увеличение яичников, но они несколько меньших размеров и с большей интен­сивностью теней, чем при ПКЯ).
3. При необходимости лапароскопия, при которой выявляется отсутствие атретических фолликулов.

Эти методы исследования позволяют дифференцировать гипер-текоз от ПКЯ и текомы; последний процесс односторонний.

1. Исследование гормонов гипофиза — ФСГ, ЛГ и их соотноше­ния, исследование уровня 17-КС и ДЭА в суточной моче, тестосте­рона в крови. Из числа гипофизарных гормонов повышается коли­чество ЛГ; показатели 17-КС и ДЭА в суточной моче незначительно повышены. Отмечается высокое содержание тестостерона, что ука­зывает на яичниковый процесс.
2. Гормональные пробы. Проба с кломифеном всегда отрицатель­ная. При проведении пробы с дексаметазоном показатели тестосте­рона не снижались, а после удалении яичников резко снижались, что подтверждает яичниковый генез. При дексаметазоновой пробе также не снижается 17-гидроксипрогестерон (17-ГОП) и резко уве­личивается после введения ХГ. Ввиду ферментативной недостаточ­ности яичников 17-ГОП не преобразуется в альдостендион, и он на­капливается в организме. Все названные гормональные пробы по­зволяют считать, что генез этого процесса — яичниковый.
3. Гистологическое исследование резецированных яичников: бе­лочная оболочка не утолщена в отличие от ПКЯ, лютеинизирован-ные клетки больших размеров, цитоплазма их светлая, содержит ли-пиды; отсутствуют атретические фолликулы, преобладают веретено­образные клетки, но они меньше, чем клетки фибромиомы, и проду­цируют меньше коллагена. Характерным является присутствие на наружной капсуле фолликула гипертрофированных клеток внутрен­ней капсулы, иногда элементов кортикальной стромы.

Окончательный диагноз может быть установлен на основании морфологических данных, биопсированных и удаленных препара­тов с применением гистохимических методов исследования для оп­ределения содержания липидов.

Препараты окрашиваются Суданом III—1Vс предварительной ок­раской части срезов ацетоном.

Лечение гипертекоза должно проводиться комплексно.

1. Микроволновая терапия на гипоталамо-гипофизарную область.
2. Витамин Е по 100 мг в течение 1—2 мес.
3. Эндоназальный электрофорез витамина B1 ,В₆.
4. Противовоспалительная терапия.
5. Дегидратационная терапия при интракраниальной гипертен-зии или эндокраниозе.
6. Назначение антиандрогенных препаратов (диане-35, марве-лон, мерселон; последние два противозачаточных препарата содер­жат больше антиандрогенов) и др. (В прил. 3 названы и другие пре­параты.)
7. При неэффективности консервативной терапии — хирургичес­кое лечение, предполагающее тщательный осмотр яичников, их ре­зекцию или удаление с учетом возраста. Клиновидная резекция не является патогенетической терапией, имеет в данном случае диагно­стическое значение и обеспечивает только временную нормализа­цию общего состояния, менструальной функции, репродуктивная функция не восстанавливается. Больные в последующем нуждаются в длительном наблюдении.
8. После установления диагноза и в случае неполной эффектив­ности хирургической коррекции можно испробовать циклическую гормональную терапию либо назначение эстроген-гестагенных пре­паратов (противозачаточные средства, содержащие антиандрогены).
9. При восстановлении цикличности менструации и необходи­мости восстановления репродуктивной функции проводить стиму­ляцию овуляции (методы изложены в подразд. 3.7).