Гипертекоз яичников — двустороннее разрастание стромы яичников за счет пролиферации и лютеинизации. Клинически проявляется высокой вирилизацией женского организма вследствие выработки стромальными клетками яичника ДЭА, андростендиона и тестостерона. В плазме значительно повышено содержание эстрона (Э1). Соотношение ЛГ и ФСГ — в норме или снижено. Кломифеновая проба отрицательная.
Еще в 1942 г. Гейн отметил связь между клиническими проявлениями вирилизации и наличием островков лютеинизированных клеток в строме яичников. Впоследствии это явление стали называть стромальным гипертекозом.
А.Фарман (1979) на основании морфологических и клинических проявлений унифицировал три термина: стромальная гиперплазия, те-каматоз и гиперкератоз. Общим для всех форм является вирилизация.
В данном разделе мы рассматриваем только синдром гипертекоза, остальные формы описаны в разделе дифференциальной диагностики.
Патогенез гипертекоза полностью не раскрыт. Одни авторы связывают его с усиленной стимуляцией гипофизарных гормонов, свидетельством которой является повышенный уровень экскреции го-нодотропных гормонов гипофиза. А.Фарман (1979) развитие гипертекоза связывает с полигландулярными расстройствами. Благоприятные результаты операции (резекция яичников) свидетельствуют об участии в формировании этой патологии яичников и позволяют допустить, что полигландулярные изменения являются следствием морфологических изменений в яичниках. По данным автора, среди женщин, перенесших операцию на яичниках, гипертекоз встречается в 0,45% случаев, в основном у женщин молодого возраста. В анамнезе у них (до 67,8% случаев) имеет место нарушение становления менархе (либо ранняя, либо поздняя). Кроме того, у них неблагоприятный преморбидный фон (экстрагенитальные заболевания).
Для гипертекоза яичников характерной симптоматикой, в отличие от стромальной гиперплазии и текаматоза, является вирилизация с проявлением выраженного гирсутизма, аменореи, меномет-роррагии с усилением пролиферативных процессов в матке и в яичниках (БохманЯ.В., Костина Л.И.,1971). Авторы относят гипертекоз ко второму аутогенетическому варианту развития рака эндометрия.
При гипертекозе яичники обычно не увеличены или слегка больше нормы, на разрезе белесовато-желтого цвета. Признаками гипертекоза яичников Б.И.Железнов (1982) считает гиперплазию и люте-инизацию стромы (чаще очаговая, реже диффузная) в центральных отделах яичника в отличие от текаматоза. Лютеинизированные клетки больших размеров, цитоплазма их светлая, содержит липиды. Мелкие клетки выявляются в периферических отделах, представляя лютеинизированные клетки стромы (паралютеиновые клетки). Е.Г.Иванов (2000) считает, что гипертекоз — это группа лютеинизи-рованных клеток, которые расположены участками или диффузно в строме, захватывают область химуса. В отличие от ПКЯ при гипертекозе кистозно атрезирующиеся фолликулы в небольшом количестве либо отсутствуют, а белочная оболочка чаще всего не утолщена.
Кроме того, клинически гепертекоз может протекать с нарушением обменных процессов (ожирение, гипертензия, гипергликемия), с патологией молочных желез (фиброаденома, рак, папиллома, мастопатия) и раком тела матки. Проявление признаков обменных нарушений в виде гиперплазии сетчатой зоны коры надпочечников заставляет думать о вовлечении в процесс надпочечников (Железнов Б.И., 1982). Следовательно, клиническое проявление синдрома гипертекоза яичников может соответствовать клинике различных синдромов: Иценко—Кушинга, ПКЯ, андробластомы яичника, гиперфункции коры надпочечников. Правильный диагноз может быть поставлен только при гистологическом исследовании яичников.
Дифференциальная диагностика. Гипертекоз яичников необходимо дифференцировать от текаматоза, овариальной стромальной
гиперплазии, андробластомы. Все эти яичниковые процессы имеют общее в клиническом проявлении — вирилизацию, однако каждая из этих форм имеет некоторые отличия в клинических проявлениях и морфоструктуре.
• Текаматоз. При текаматозе преобладают стромальные клетки
эпителиоидного вида, и вследствие этого более выражена кли
ника: нарушение менструальной функции, гиперпластические
процессы эндометрия.
Гистогенез текаматоза остается неясным, так как он развивается в нормально сформированных гонадах и основным источником текаматоза являются эпителиальные клетки, формирующие очаги текаматоза. П.И.Шейлин (1968) рассматривает эту патологию как процесс дисгормональной текаматозной овариопатии. М.Э.Бронштейн и соавт. (1978) связывают развитие текаматоза с поражением гипоталамуса, которое возникает раньше, чем признаки нарушения функции яичников.
• Стромальная гиперплазия яичников описана М.Ф.Глазуновым
в 1954 г. Среди женщин, оперированных на яичниках, стро
мальная гиперплазия встречается в 5,44% случаев.
В литературе нет четкого представления о морфологической структуре и клиническом течении данного процесса. Вероятно, это связано с тем, что стромальная гиперплазия нередко сочетается с другими структурными изменениями в яичниках. Об этом свидетельствуют данные А.Фармана (1979), который при стромальной гиперплазии и текаматозе в половине случаев наблюдал феминизирующие опухоли (текомы, гранулезоклеточные опухоли и фибротеко-мы). Б.И.Железнов (1972) на основании данных литературы и личного наблюдения считает, что стромальная гиперплазия не всегда сопровождается гормональной активностью. Описана стромальная гиперплазия в некоторых доброкачественных и злокачественных опухолях. Л.И.Костина (1971) и др. отмечают связь между стромальной гиперплазией и раком тела матки.
Стромальная гиперплазия встречается в любом возрасте. Часто наблюдаются бесплодие и менометроррагия в период менопаузы.
- Андробластома — односторонняя опухоль яичника, встречается в любом возрасте. Оказывает на организм женщины двухфазное воздействие: дефеминизацию, а затем маскулинизацию. Характерна гипоменструация, затем аменорея, выраженный гирсутизм, гипертрофия клитора, гипоплазия матки и молочных желез; в менопаузе — облысение, изменение тембра голоса. Лечение хирургическое.
- Гиперплазия надпочечников. Данная патология связана с наследственным дефицитом 11- или 21-гидроксилазы. При этом повышается синтез кортикостероидов, что приводит к стимуляции выделения гипофизом АКТГ, а это, в свою очередь, ведет к усиленной секреции андрогенов корой надпочечников с последующей гиперплазией ее. Наряду с вирилизацией у больных развиваются слабость, мышечные боли, снижение артериального давления, пигментация кожных покровов. Количество 17-ОКС в моче снижено — при увеличении общих 17-КС увеличивается количество ДЭА. Рентгенологически: тень надпочечников более интенсивна при гиперплазии, чем при опухоли. Диагностика гипертекоза. Для установления диагноза рекомендуется комплексное обследование больных с применением следующих методов:
- Рентгенокраниография, МРТ головного мозга для исключения
объемного процесса. - ППГ, УЗИ (характерным является двустороннее увеличение яичников, но они несколько меньших размеров и с большей интенсивностью теней, чем при ПКЯ).
- При необходимости лапароскопия, при которой выявляется отсутствие атретических фолликулов.
Эти методы исследования позволяют дифференцировать гипер-текоз от ПКЯ и текомы; последний процесс односторонний.
- Исследование гормонов гипофиза — ФСГ, ЛГ и их соотношения, исследование уровня 17-КС и ДЭА в суточной моче, тестостерона в крови. Из числа гипофизарных гормонов повышается количество ЛГ; показатели 17-КС и ДЭА в суточной моче незначительно повышены. Отмечается высокое содержание тестостерона, что указывает на яичниковый процесс.
- Гормональные пробы. Проба с кломифеном всегда отрицательная. При проведении пробы с дексаметазоном показатели тестостерона не снижались, а после удалении яичников резко снижались, что подтверждает яичниковый генез. При дексаметазоновой пробе также не снижается 17-гидроксипрогестерон (17-ГОП) и резко увеличивается после введения ХГ. Ввиду ферментативной недостаточности яичников 17-ГОП не преобразуется в альдостендион, и он накапливается в организме. Все названные гормональные пробы позволяют считать, что генез этого процесса — яичниковый.
- Гистологическое исследование резецированных яичников: белочная оболочка не утолщена в отличие от ПКЯ, лютеинизирован-ные клетки больших размеров, цитоплазма их светлая, содержит ли-пиды; отсутствуют атретические фолликулы, преобладают веретенообразные клетки, но они меньше, чем клетки фибромиомы, и продуцируют меньше коллагена. Характерным является присутствие на наружной капсуле фолликула гипертрофированных клеток внутренней капсулы, иногда элементов кортикальной стромы.
Окончательный диагноз может быть установлен на основании морфологических данных, биопсированных и удаленных препаратов с применением гистохимических методов исследования для определения содержания липидов.
Препараты окрашиваются Суданом III—1Vс предварительной окраской части срезов ацетоном.
Лечение гипертекоза должно проводиться комплексно.
- Микроволновая терапия на гипоталамо-гипофизарную область.
- Витамин Е по 100 мг в течение 1—2 мес.
- Эндоназальный электрофорез витамина B1 ,В6.
- Противовоспалительная терапия.
- Дегидратационная терапия при интракраниальной гипертен-зии или эндокраниозе.
- Назначение антиандрогенных препаратов (диане-35, марве-лон, мерселон; последние два противозачаточных препарата содержат больше антиандрогенов) и др. (В прил. 3 названы и другие препараты.)
- При неэффективности консервативной терапии — хирургическое лечение, предполагающее тщательный осмотр яичников, их резекцию или удаление с учетом возраста. Клиновидная резекция не является патогенетической терапией, имеет в данном случае диагностическое значение и обеспечивает только временную нормализацию общего состояния, менструальной функции, репродуктивная функция не восстанавливается. Больные в последующем нуждаются в длительном наблюдении.
- После установления диагноза и в случае неполной эффективности хирургической коррекции можно испробовать циклическую гормональную терапию либо назначение эстроген-гестагенных препаратов (противозачаточные средства, содержащие антиандрогены).
- При восстановлении цикличности менструации и необходимости восстановления репродуктивной функции проводить стимуляцию овуляции (методы изложены в подразд. 3.7).