Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза

Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза проявляется аменореей, ановуляцией и аменореей-галактореей в те­чение 3—6 мес. и более после отмены оральных контрацептивов (ОК).

Частота синдрома составляет 16—30% от общего числа больных вторичной аменореей; у женщин, прекративших применение ОК, частота возникновения аменореи составляет 0,7—0,8%, а с проявле­нием аменореи-галактореи выявляется у 22,3% больных из общего числа женщин с синдромом гиперторможения гонадотропной функ­ции гипофиза (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1997). Данный синд­ром развивается у женщин, которые принимают длительно и боль­шие дозы ОК.

Патогенез окончательно не определен, имеется много предполо­жений. В частности, предполагается отрицательное воздействие эст-раген-гестагенных препаратов на уровне матки и яичников, что под­тверждается данными гистологического исследования эндометрия (гипопластические процессы и атрофия эндометрия) у больных пос­ле отмены ОК, применявшихся в течение нескольких лет. Кроме то­го, в развитии данного синдрома имеет значение фиброз эндометрия с гистероскопической картиной, напоминающей синдром Ашнера (RifkinJ. et al, 1972).

Определенную функциональную неполноценность эндометрия отмечают В.П.Сметник и Л.Г.Тумилович (1997), они допускают из­менение чувствительности яичников к гонадотропинам в результате длительного приема эстроген-гестагенных препаратов. Однако при введении экзогенно гонадотропинов происходила овуляция, что за­ставляет вышесказанное предположение о патогенезе этого синдро­ма считать неправомерным.

В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович (1997) допускают, что патогенез дан­ного синдрома связан с врожденной «готовностью» гипофиза к разви­тию этого синдрома у женщин при длительном приеме ОК. Назван­ные авторы при изучении состояния турецкого седла у 10 из 15 боль­ных выявили малые его размеры, эндокринопатию и считают, что эти изменения вызывают блокирующее влияние эстроген-гестаген­ных препаратов на овуляцию. Секреция гонадотропинов у этих больных снижена, и овуляторные пики ЛГ не выявлялись.

Кроме того, в анамнезе больных отмечены поздняя менархе, дли­тельная дисфункция яичников и одновременный прием рядом жен­щин ОК и препаратов фенотиазинового ряда, резерпина, наркоти­ков. Отрицательное влияние эстроген-гестагенных препаратов на половую сферу считают вторичными проявлениями — в результате торможения гонадотропной функции гипофиза.

Мы допускаем, что патогенез данного синдрома не может рассма­триваться только с позиции центральных механизмов регуляции реп­родуктивной системы, так как разные контрацептивы воздействуют по-разному. Известно, что в эксперименте и в клинике гормоны желтого тела (прогестерон и синтетические прогестины) непосред­ственно блокируют овуляцию путем связывания рецепторов прогес­терона, вызывают морфологические изменения в тканях матки и за­держки менструации. Подобное воздействие только на перифериче­ские звенья репродуктивной системы оказывают оральные контра­цептивы: мини-пили; подкожные имплантаты — норпланта; ваги­нальные контрацептивы и др.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) блокируют овуляцию посредством торможения центральных механизмов, т.е. торможением секреции люлиберина гипоталамусом, а также гонадо-тропных гормонов (ФСГ, ЛГ) гипофиза, в последующем осуществ­ляется периферическое влияние посредством блокады функции яичников. Допуская в качестве первичных механизмы центральной регуляции гипоталамо-гипофизарной системы, нельзя в то же время исключить и периферические звенья репродуктивной системы (яич­ники, матка). Вероятно, необходимо в этом вопросе подходить и с позиции характера примененных препаратов (ОК) больными.

Клиника. Проявление клиники этого синдрома зависит от обще­го нейроэндокринного статуса больных, наличия эндокраниоза, ин-тракраниальной гипертензии, «малого» турецкого седла и т.д. и сис­темы гиперторможения гонадотропной функции гипофиза (дли­тельность приема и характер ОК). Различают полное торможение го­надотропной функции гипофиза с проявлением аменореи и непол­ное (ановуляция и галакторея-аменорея).

Общий объективный статус больных с данным синдромом не меняется.

При УЗИ половых органов выявлено некоторое уменьшение раз­меров яичников.

При лапароскопии: уменьшение размеров яичников, заметное утол­щение капсулы, уменьшение числа примордиальных фолликулов.

При гиперторможении с проявлением аменореи-галактореи пос­ле отмены эстроген-гестагенных препаратов выявляются повыше­ние уровня пролактина в крови, снижение секреции гонадотропи-нов, эстрогенов в крови. Допускают, что подобное проявление син­дрома (галактореи-аменореи) возникает в результате истощения ка-техоламинов в нейронах гипоталамуса, вследствие чего блокируется выделение РГ ЛГ и усиливается секреция пролактина (Сметник В.П., ТумиловичЛ.Г., 1997).

Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза необходимо дифференцировать от опухоли гипофиза, раннего кли­макса, ПКЯ и маточной формы аменореи.

Рекомендуется исследование уровня эстрогенов, тестостерона, гонадотропинов в плазме крови и экскреции 17-КС в моче. Кроме того, проводятся функциональные гормональные пробы: с прогесте­роном, эстрогенами и прогестероном, кломифеном и др.

Лечение. В литературе рекомендуется лишь гормональная терапия.

Циклическая гормонотерапия (кломифен, гонадотропины, пре­параты, тормозящие секрецию пролактина). Более эффективными препаратами для лечения этого синдрома J.Rifkin et al. (1972) счита­ют кломифен и гонадотропины. Оказалось, что кломифен более эф­фективен при нормальном или небольшом снижении уровня эстро­генов. Доза препарата составляет 50—150 мг в день в течение 5 дней (с 5-го по 9-й день менструальноподобной реакции). Продолжитель­ность лечения — в течение 1—6 циклов.

При отсутствии эффекта лечения кломифеном назначаются го­надотропины (пергонал, ХГ и др.). Лечение ХГ можно сочетать с кло­мифеном. При клиническом проявлении синдрома галактореи-аме-нореи рекомендуется парлодел.

Установлено, что при полном торможении реакция эндометрия на прогестерон и циклическую гормональную терапию отсутствует. При умеренном торможении лечение гестагенами оказывается до­статочным для стимуляции функции яичников до проявления мен-струальноподобных реакций.

Отмечают успешное применение внутриматочных контрацепти­вов у больных с проявлением синдрома аменореи. Н.Б.Антонина (1982) показала активацию гонадотропной функции гипофиза после внутриматочной спирали.

Прогноз при данном синдроме благоприятный. В проведенном исследовании у большинства больных менструация восстановилась самостоятельно, без лечения, только 30% больных нуждались в ком­плексном лечении (Сметник В.П., 1997). С учетом воздействия при синдроме гиперторможения гонадотропной функции гипофиза цен­тральных и периферических звеньев репродуктивной системы мы рекомендуем дополнительно следующее:

1)      общестимулирующую терапию;

2)     акупунктуру по вариантам аменореи и синдрома НЛФ (см. подразд. 3.1);

3)     фонофорез вагинально витамина Е как мощного оксиданта и стимулятора стероидогенеза в яичниках.

Профилактика:

1. Учет индивидуальных особенностей женщины перед назначе­нием эстроген-гестагенных препаратов с контрацептивной или ле­чебной целью.
2. Нежелательно назначение названных контрацептивов паци­енткам с длительными нарушениями менструального цикла, с позд­ней менархе.
3. Проведение краниографии для исключения «малого» турецко­го седла, эндокраниоза, признаков интракраниальной гипертензии либо пролактиномы и других изменений костей черепа.
4. Выявление в анамнезе приема препаратов фенотиазинового ряда, резерпина либо наркотиков.

Женщины, принимающие КОК, должны наблюдаться первые 3 месяца с начала приема, а затем обследоваться каждые полгода.