Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза проявляется аменореей, ановуляцией и аменореей-галактореей в течение 3—6 мес. и более после отмены оральных контрацептивов (ОК).
Частота синдрома составляет 16—30% от общего числа больных вторичной аменореей; у женщин, прекративших применение ОК, частота возникновения аменореи составляет 0,7—0,8%, а с проявлением аменореи-галактореи выявляется у 22,3% больных из общего числа женщин с синдромом гиперторможения гонадотропной функции гипофиза (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1997). Данный синдром развивается у женщин, которые принимают длительно и большие дозы ОК.
Патогенез окончательно не определен, имеется много предположений. В частности, предполагается отрицательное воздействие эст-раген-гестагенных препаратов на уровне матки и яичников, что подтверждается данными гистологического исследования эндометрия (гипопластические процессы и атрофия эндометрия) у больных после отмены ОК, применявшихся в течение нескольких лет. Кроме того, в развитии данного синдрома имеет значение фиброз эндометрия с гистероскопической картиной, напоминающей синдром Ашнера (RifkinJ. et al, 1972).
Определенную функциональную неполноценность эндометрия отмечают В.П.Сметник и Л.Г.Тумилович (1997), они допускают изменение чувствительности яичников к гонадотропинам в результате длительного приема эстроген-гестагенных препаратов. Однако при введении экзогенно гонадотропинов происходила овуляция, что заставляет вышесказанное предположение о патогенезе этого синдрома считать неправомерным.
В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович (1997) допускают, что патогенез данного синдрома связан с врожденной «готовностью» гипофиза к развитию этого синдрома у женщин при длительном приеме ОК. Названные авторы при изучении состояния турецкого седла у 10 из 15 больных выявили малые его размеры, эндокринопатию и считают, что эти изменения вызывают блокирующее влияние эстроген-гестагенных препаратов на овуляцию. Секреция гонадотропинов у этих больных снижена, и овуляторные пики ЛГ не выявлялись.
Кроме того, в анамнезе больных отмечены поздняя менархе, длительная дисфункция яичников и одновременный прием рядом женщин ОК и препаратов фенотиазинового ряда, резерпина, наркотиков. Отрицательное влияние эстроген-гестагенных препаратов на половую сферу считают вторичными проявлениями — в результате торможения гонадотропной функции гипофиза.
Мы допускаем, что патогенез данного синдрома не может рассматриваться только с позиции центральных механизмов регуляции репродуктивной системы, так как разные контрацептивы воздействуют по-разному. Известно, что в эксперименте и в клинике гормоны желтого тела (прогестерон и синтетические прогестины) непосредственно блокируют овуляцию путем связывания рецепторов прогестерона, вызывают морфологические изменения в тканях матки и задержки менструации. Подобное воздействие только на периферические звенья репродуктивной системы оказывают оральные контрацептивы: мини-пили; подкожные имплантаты — норпланта; вагинальные контрацептивы и др.
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) блокируют овуляцию посредством торможения центральных механизмов, т.е. торможением секреции люлиберина гипоталамусом, а также гонадо-тропных гормонов (ФСГ, ЛГ) гипофиза, в последующем осуществляется периферическое влияние посредством блокады функции яичников. Допуская в качестве первичных механизмы центральной регуляции гипоталамо-гипофизарной системы, нельзя в то же время исключить и периферические звенья репродуктивной системы (яичники, матка). Вероятно, необходимо в этом вопросе подходить и с позиции характера примененных препаратов (ОК) больными.
Клиника. Проявление клиники этого синдрома зависит от общего нейроэндокринного статуса больных, наличия эндокраниоза, ин-тракраниальной гипертензии, «малого» турецкого седла и т.д. и системы гиперторможения гонадотропной функции гипофиза (длительность приема и характер ОК). Различают полное торможение гонадотропной функции гипофиза с проявлением аменореи и неполное (ановуляция и галакторея-аменорея).
Общий объективный статус больных с данным синдромом не меняется.
При УЗИ половых органов выявлено некоторое уменьшение размеров яичников.
При лапароскопии: уменьшение размеров яичников, заметное утолщение капсулы, уменьшение числа примордиальных фолликулов.
При гиперторможении с проявлением аменореи-галактореи после отмены эстроген-гестагенных препаратов выявляются повышение уровня пролактина в крови, снижение секреции гонадотропи-нов, эстрогенов в крови. Допускают, что подобное проявление синдрома (галактореи-аменореи) возникает в результате истощения ка-техоламинов в нейронах гипоталамуса, вследствие чего блокируется выделение РГ ЛГ и усиливается секреция пролактина (Сметник В.П., ТумиловичЛ.Г., 1997).
Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза необходимо дифференцировать от опухоли гипофиза, раннего климакса, ПКЯ и маточной формы аменореи.
Рекомендуется исследование уровня эстрогенов, тестостерона, гонадотропинов в плазме крови и экскреции 17-КС в моче. Кроме того, проводятся функциональные гормональные пробы: с прогестероном, эстрогенами и прогестероном, кломифеном и др.
Лечение. В литературе рекомендуется лишь гормональная терапия.
Циклическая гормонотерапия (кломифен, гонадотропины, препараты, тормозящие секрецию пролактина). Более эффективными препаратами для лечения этого синдрома J.Rifkin et al. (1972) считают кломифен и гонадотропины. Оказалось, что кломифен более эффективен при нормальном или небольшом снижении уровня эстрогенов. Доза препарата составляет 50—150 мг в день в течение 5 дней (с 5-го по 9-й день менструальноподобной реакции). Продолжительность лечения — в течение 1—6 циклов.
При отсутствии эффекта лечения кломифеном назначаются гонадотропины (пергонал, ХГ и др.). Лечение ХГ можно сочетать с кломифеном. При клиническом проявлении синдрома галактореи-аме-нореи рекомендуется парлодел.
Установлено, что при полном торможении реакция эндометрия на прогестерон и циклическую гормональную терапию отсутствует. При умеренном торможении лечение гестагенами оказывается достаточным для стимуляции функции яичников до проявления мен-струальноподобных реакций.
Отмечают успешное применение внутриматочных контрацептивов у больных с проявлением синдрома аменореи. Н.Б.Антонина (1982) показала активацию гонадотропной функции гипофиза после внутриматочной спирали.
Прогноз при данном синдроме благоприятный. В проведенном исследовании у большинства больных менструация восстановилась самостоятельно, без лечения, только 30% больных нуждались в комплексном лечении (Сметник В.П., 1997). С учетом воздействия при синдроме гиперторможения гонадотропной функции гипофиза центральных и периферических звеньев репродуктивной системы мы рекомендуем дополнительно следующее:
1) общестимулирующую терапию;
2) акупунктуру по вариантам аменореи и синдрома НЛФ (см. подразд. 3.1);
3) фонофорез вагинально витамина Е как мощного оксиданта и стимулятора стероидогенеза в яичниках.
Профилактика:
- Учет индивидуальных особенностей женщины перед назначением эстроген-гестагенных препаратов с контрацептивной или лечебной целью.
- Нежелательно назначение названных контрацептивов пациенткам с длительными нарушениями менструального цикла, с поздней менархе.
- Проведение краниографии для исключения «малого» турецкого седла, эндокраниоза, признаков интракраниальной гипертензии либо пролактиномы и других изменений костей черепа.
- Выявление в анамнезе приема препаратов фенотиазинового ряда, резерпина либо наркотиков.
Женщины, принимающие КОК, должны наблюдаться первые 3 месяца с начала приема, а затем обследоваться каждые полгода.