Синдром олигоменореи характеризуется редкими менструациями с ановуляцией, возможно чередование ановуляторных циклов с овуляторными.
В рабочей классификации причин бесплодия, предложенной ВОЗ, и в Международной номенклатуре болезней он представлен как самостоятельная нозологическая форма без подразделения в зависимости от возможных причин или уровней поражения гипоталамо-ги-пофизарно-яичниковой системы, составляет, по данным ВОЗ (1985), 14,7%. Среди бесплодных женщин с нарушением ритма менструального цикла частота этой патологии составляет 41,6% (Пшеничникова Т.Я., 1989). Автор дает следующее определение олигоменореи: это нарушение ритма менструации по типу спонтанных менструальных кровотечений с интервалом от 36 до 180 дней, является одной из причин бесплодия. Причем фолликулиновая фаза характеризуется удлинением от 28 до 116 дней, а лютеиновая — до 8—13 дней, а в некото-пых случаях значительно меньше (Оглобин Л.Л., 1987). В.Н.Серов и соавт. (1989) считают, что при этой форме эндокринного бесплодия отсутствуют четкие представления о клинической картине и патогенетических механизмах развития патологии.
Патогенез данного синдрома до сих пор полностью не изучен. С учетом высокой частоты первичного бесплодия у больных этой группы, начала заболевания с периода менархе, родословной от-ягошенности Т.Я.Пшеничникова (1989) допускает наследственный генез данного синдрома. По степени клинического течения он имеет большой диапазон, а по времени своего проявления охватывает все периоды жизни женщины и проявляется тяжелой патологией половых и смежных органов (Пшеничникова Т.Я., 1989; Пар-шутин И.П., 1989).
ф.ЧЛ.Олайе-Гберевбие и соавт. (1984), Т.Я.Пшеничникова (1989) данный синдром характеризуют следующими особенностями: в родословном анамнезе — семейная предрасположенность к нарушениям репродуктивной функции; в личном — частые инфекционные заболевания в детском и взрослом возрасте, в том числе воспалительные процессы половых органов; прием гормональных препаратов (циклическая гормональная терапия). Характерным является первичное бесплодие (84,6%), у больных со вторичным бесплодием в 87% случаях беременность заканчивается самопроизвольным выкидышем.
В.Н.Серов и соавт. (1989) возникновение олигоменореи связывают с искусственными и самопроизвольными абортами, нейроин-фекцией, осложнениями в период беременности и родов (гестозы, экстрагенитальная патология, кровотечение и др.), психоэмоциональными стрессами.
Заболевание начинается у большинства больных с периода менархе, менструации протекают с интервалом в 1,5—4 мес; у 70% — стойкая ановуляция, у части больных — овуляторная олигоменорея, У других — чередование ановуляторных циклов с овуляторными.
Клиника. Клиника синдрома олигоменореи — ожирение, гирсу-тизм, бесплодие, нарушение углеводного и минерального обменов, трофические изменения кожи, головокружение, жажда, головные боли, нарушение сна, аппетита, терморегуляции. Перечисленные симптомы подтверждают гипоталамический генез нарушений у дан-ной группы больных (Серов В.Н. и др., 1986, 1989; Улятовская Л.Н., 1986; Гилязутдинова З.Ш., Гилязутдинов И.А., 1998).
Менархе своевременна у большинства больных; первичное бес-плодие достигает 59% случаев, высока частота гинекологических зазаболеваний с тяжелым течением сальпингитов; поликистоз яичников со спаечным процессом в малом тазу достигает до 50% случаев (Олайе-Гверевбие Ф.Ч.Л. и др., 1985), ановуляция — до 70% (Пшеничникова Т.Я., 1989), отмечается несостоятельность лютеиновой фазы цикла (НЛФ).
Объективный статус. У 80% больных склонность к избыточной массе тела. Характерными являются гиперандрогения с периода менархе, нарушение метаболизма эстрогенов и выделения гонадотро-пинов (Пшеничникова Т.Я., 1991; Reid R.L., Van Vugt D.A., 1987). Кроме того, для морфограммы этих больных характерно увеличение межакромиального гирсутного числа (Ferriman D., Purdie A.W., 1983).
Лапароскопия. Изменения в яичниках выявлены у 64,8% больных, причем у 58,1% из них — поликистозного характера, в 25—100% случаев яичники яйцевидной формы с неравномерно утолщенной белочной оболочкой, с множеством мелких кист до 2 мм диаметром (Гуртовая Н.Б. и др., 1989). Кроме того, описаны частые изменения в других отделах органов малого таза: в 30% случаев — изменение тазовой брюшины; в 33,3—35% — спаечный процесс; в 37% — воспалительные и поствоспалительные изменения в трубах; в 41% — миомы матки, эндометриоз; лишь в 6,5% случаев патологических изменений в малом тазу выявлено не было.
На основе клинического течения процесса диагноз установлен в 63,6% случаев, данных УЗ-сканирования и лапароскопии — соответственно в 99,9 и 100%. Самым информативным методом оказалась лапароскопия.
На краниограммах в 85% случаев обнаружены признаки эндо-краниоза (гиперостоз внутренней пластинки костей крыши черепа) и в 5% — интракраниальная гипертензия.
Следовательно, характерными для больных олигоменореей являются бесплодие, вторичный поликистоз яичников и высокая частота патологических изменений в органах малого таза (спаечный процесс — до 26—57% случаев, воспалительные изменения внутренних половых органов), эндокраниоз, ожирение, гирсутизм. Последние подтверждают центральный генез заболевания (Олайе-Гберевбие Ф.Ч.Л. и др., 1983; Гилязутдинов И.А., 1997). При гистологическом исследовании эндометрия выявляются признаки очаговой гиперплазии на фоне пролиферации (48,6% случаев) и диффузной гиперплазии (в 25,7%).
Гормональный статус у этих больных также имеет свои особенности: увеличена концентрация в крови кортикотропина, кортизола и тестостерона при пониженном содержании эстрадиола. Т.Я.Пше-ничникова (1989) особо характерными для данного синдрома счи тает гиперандрогению (повышение содержания тестостерона в пла-ме у 46% больных и тенденцию к повышению его количества у 54%). Автором выявлена прямая корреляционная зависимость между по-казателями гирсутного числа и уровнем тестостерона в плазме и аналогичная зависимость между содержанием тестостерона и массоростовым индексом. Показатели количества ФСГ, пролак-тина оказались в пределах нормы у 72% больных. Концентрация кортизола и других гормонов соответствовала данным здоровых женщин. H.Ch.Weise et al. (1989) выявили патологически высокий уровень тестостерона у 24,1% пациенток, ДЭА — у 28,2%, пролак-тина — У 25,9%, соотношение ЛГ/ФСГ более 2 отмечено у 33,6%, причем эти показатели зависели от массы тела. По мере возрастания массы увеличивался уровень тестостерона, без существенных изменений оставались показатели ДЭА.
С целью подтверждения центрального генеза данной патологии и обоснования патогенетической терапии с учетом наличия у большинства больных ожирения, поствоспалительных процессов в половом аппарате и постоянных стрессовых ситуаций в анамнезе мы решили провести тщательное обследование 20 больных: изучить данные краниографии, гормональный статус и состояние перекис-ного окисления липидов и антиоксидантной защиты. Основанием для последнего явилось частое выявление у больных с олигомено-реей выраженных проявлений эндокраниоза, ожирения гипотала-мического характера, постоянные стрессовые ситуации в анамнезе и другие симптомы.
Средний возраст больных — (28,2±0,637) года. В анамнезе высокий инфекционный индекс; менструации периодичны с задержками от 35 дней до 4—6 мес; первичное бесплодие у половины больных. Среди гинекологических заболеваний преобладали воспалительные процессы. У больных с ожирением отмечались головные боли, быстрая утомляемость, головокружение, полиурия, транзи-торная гипертония.
Объективный статус. Избыточная масса тела у 88,8% больных; мас-соростовой индекс составил 28,2±2,02; симптом гирсутизма — у 64%.
Гинекологический статус. Поствоспалительные изменения выявлены в 60% случаев. УЗИ проводилось дважды — в предполагаемый периовуляторный период и в лютеиновой фазе в тех случаях, когда у больных можно было выявить цикличность менструации. Размеры матки и яичников были слегка увеличены, ни в одном случае не удалось выявить овуляцию либо желтое тело.
При допплерометрии с цветным картированием изображения выявлялось обеднение сосудистого рисунка вокруг стенок предполагаемого желтого тела и другие изменения.
ГСГ: трубы у большинства больных оказались проходимыми до ис-тмико-ампулярного отдела, выявлены перитубарные спайки. При со-ноконтрастной гистероскопии у 2 из 6 больных выявлены полипы.
Рентгенологическое исследование черепа. У всех больных были отмечены различные симптомы эндокраниоза. Выявленные изменения на краниограммах были разделены на 2 группы в зависимости от массы тела: больные с нормальной массой тела (8) и с ожирением (50 больных). На краниограммах в 85% случаев обнаружены признаки эндокраниоза (гиперостоз внутренней пластинки костей крыши черепа и др.) и в 55% — интракраниальная гипертензия (табл. 13).
Выявленные на краниограммах изменения являются косвенными признаками нейроэндокринных нарушений и свидетельствуют о центральном генезе данной патологии. Дополнительно это подтверждается и соотношением изменений на рентгенокраниограммах в зависимости от массы тела. Оказалось, что при ожирении у больных с олигоменореей в 2,5 раза чаще наблюдаются разрастания внутренней пластинки лобной и теменной костей, в 1,5 раза — признаки повышения внутричерепного давления, в 1,5 раза чаще встречалось сочетание признаков эндокраниоза, эндокринопатии и интрак-раниальной гипертензии.
Исследование гипофизарных и гонадных гормонов
Выявлен аномальный характер секреции ФСГ, ЛГ, особенно у больных с ожирением. Мы допускаем, что изменения секреции гормонов взаимосвязаны и обусловлены центральным генезом; это подтверждается наличием избыточной массы тела, изменениями костей черепа. Показатели гормонального статуса приведены в таблице 14.
Исследование системы ПОЛ и АОЗ
Как было сказано выше, эти исследования были проведены у 20 больных олигоменореей в сочетании с ожирением и поствоспалительными процессами в половом аппарате. Контролем служили 20 больных олигоменореей без ожирения и 10 здоровых женщин. Предварительно проведены исследования жирового и белкового обмена.
Результаты исследования жирового обмена у больных олигоменореей при наличии ожирения свидетельствовали о повышении уровня
Таблица 13 Сравнительные данные рентгенокраниографии больных при синдроме олигоменореи в зависимости от массы тела
Данные краниограммы | Общее
количество больных |
Больные с ожирением | Больные с нормальной массой тела |
Гиперостоз внутренних пластинок лобной и теменной костей | 28 | 20 | 8 |
Обызвествление связочного аппарата области турецкого седла | 3 | 2 | 1 |
Истончение костей свода черепа | 2 | 2 | |
Малые размеры турецкого седла | 1 | 1 | |
Обызвествление | 2 | – | 2 |
Таблица 14 Сравнительные показатели гипофизарных и гонадных гормонов до и после лечения у больных с олигоменореей при наличии ожирения
Гормоны (единицы измерения) | Периовуляторный период | Норма | Лютеиновый период | ||
ДО
лечения |
после лечения | до лечения | после лечения | ||
ФСГ, мМЕ/мл | 4,944+0,282 | 8,42±0,764 | 5,5-45 | 3,23+0,802 | 5,882+0,4 |
ЛГ, мМЕ/мл | 10,685+1,290 | 14,242+1,081 | 24,0-150 | 12,42+2,335 | 18,211 + 1,0 |
Эстрадиол, нмоль/л | 0,3+0,052 | 0,396+0,047 | 0,49-1,174 | 0,42+0,026 | 0,481+0,0 |
Прогестерон,
нмоль/л |
0,564±0,423 | 0,9+0,161 | 0,1-6,4 | 2,156+0,281* | 10,1+0,1 |
Тестостерон, нмоль/г | 2,6+0,102 | 2,8+0,1 | 0,35-2,8 | 2,9+0,103 | 2,9±0 |
Примечание: * р<0,01; во всех других случаях р<0,05.
холестерина и Р-липопротеинов крови, т.е. о нарушении жирового обмена. Показатели системы ПОЛ и АОЗ представлены в таблице 15.
Исследования ПОЛ и АОЗ у больных олигоменореей с ожирением и поствоспалительными процессами гениталий показали достоверные изменения параметров кривой хемилюминесценции, свидетельствующие об интенсификации процессов ПОЛ у этих больных в отличие от контрольных групп. Эти показатели отражают состояние своеобразного биохимического дистресса вследствие обменных нарушений, срыв механизмов защиты, т. е. адаптационных процессов в организме.
Таким образом, на основании результатов исследования ПОЛ и АОЗ у этой группы больных можно высказать мнение о том, что олигоменорея как многофакторный процесс, — сопровождающаяся ановуляцией, а у большинства больных — ожирением, изменениями состояния костей черепа, — связана не только с центральными механизмами, но и со значительными метаболическими процессами в организме.
Лечение синдрома олигоменореи. Для лечения больных с синдромом олигоменореи предложены следующие методы:
1. Применение люлиберина (Mais E. et al., 1986) по 500 мкг, подкожно, каждые 8 часов; всего 96 ч. Авторы сообщают о наступлении беременности при этой терапии. Отмечают, что применение люлиберина может привести к десенсибилизации гипофиза и гипоталамуса с проявлением «парадоксального эффекта». Серьезным побочным осложнением при лечении агонистом ГнРГ являются маточные кровотечения, гипоэстрогения, остеопороз, аменорея, гипотрофия молочных желез и др.
Таблица 15
Сравнительные показатели ПОЛ и АОЗ и витамина Е у больных
олигоменореей при наличии ожирения и поствоспалительных
процессов гениталий и в двух контрольных группах (больные
олигоменореей без ожирения до лечения и здоровые женщины)
Показатели ПОЛ и АОЗ | Больные
олигоменореей с ожирением |
Контрольные группы | |
Больные олигоменореей без ожирения | Здоровые
женщины |
||
Р-липопротеины, г/л | 6,94±1,03* | 3,785±0,12** | 3,71+0,17 |
4,325+0,132* | 3,620+0,15* | ||
h, усл. ед. | 24,26±0,6* | 20,35+0,43** | 20,55±0,60 |
22,16+0,3* | 20,45+0,33* | ||
Н, усл. ед. | 16,52+0,12* | 14,37+0,20** | 14,04+0,59 |
15,48+0,1* | 14,4+0,3* | ||
S, усл. ед. | 5565,0+102,0* | 4500,0±79,0** | 4365,1+135,1 |
4962,0+106,0* | 4400,0+85,0* | ||
Т, с | 647,15±8,72** | 626,3+3,92** | 626,3±5,84 |
646,20±6,2** | 623,05+1,22** | ||
tga | 0,960±0,038* | 0,855+0,085** | 1,16±0,08 |
0,882±0,012* | 0,815+0,9* | ||
Витамин Е, иг/% | 1,12+0,5* | 2,02±0,06* | 56,6+1,41 |
1,255+0,87* | 1,22±0,05* | ||
Т, усл. ед. | 49,9+1,42* | 54,2+1,03** | |
53,2+1,03* | 55,2±0,9* |
* р<0,005 (различия достоверные); ** р>0,05 (различия недостоверные).
2. Т.Я.Пшеничникова (1986) рекомендует следующую схему лечения: в течение 8-Ю дней — норколут по 10 мг (2 табл.) или 125-500 мг 17-ОПК (одна инъекция — «гормональный кюретаж»), а после появления менструальноподобной реакции — лечение кло-мифеном по общепринятой схеме. Автор отметила при этой методике стимуляцию овуляции в 60—90% случаев, а наступление беременности в 30—60%. На сегодняшний день вместо норколута и 17-ОПК необходимо назначать дюфастон по 10 мг 2 раза в день или утрожес-тан по 2—3 капсулы в день в течение 10 дней, во 2-й фазе цикла. S.V.Lam (1988) рекомендует применение гонадотропных гормонов; по его данным, беременность наступила в 86,8% случаев.
3 Лечение хорионическим гонадотропином. По данным A. Scialli (1986) в 11—42% случаев у больных, прошедших лечение, отмечена многоплодная беременность.
4 При гиперпролактинемии — лечение парлоделом.
- Эстроген-гестагенные препараты с целью стимуляции овуляции по типу «рибаунд-эффекта». Частота наступления беременности v женщин с длительностью бесплодия от 2 до 5 лет после отмены препаратов составила 25% (Алиева Э.А. и др., 1987). Однако E.Fluckier (1982) считает, что длительный прием этих препаратов подавляет содержание катехоламинов в гипоталамусе и нарушает нормальную регуляцию секреции пролактина, усугубляя клинику олигоменореи.
- При олигоменорее с проявлением гирсутизма рекомендуются антиандрогенные препараты (верошпирон, ципротерон-ацетат, анд-ракур). При применении верошпирона у больных олигоменореей Е.В.Комаров и соавт. (1985) отметили снижение уровня тестостерона, повышение содержания эстрадиола; уровень ФСГ и ЛГ существенно не менялся, нормализации содержания прогестерона и формирования полноценной двухфазной базальной температуры не происходило.
- Немедикаментозная терапия: физические методы и акупунк-турное лечение.
Из физических методов лечения рекомендуется трансцеребральное воздействие электрическим полем УВЧ (Боголюбов В.М. и др., 1987). Авторы отметили после этой терапии восстановление ритма менструаций в 25% случаев, увеличение уровня прогестерона, нормализацию секреции эстрадиола, восстановление цикличности секреции ЛГ и ФСГ, но отсутствие беременности.
И.А.Паршутин (1989), Л.С.Ситнова, З.Ш.Гилязутдинова (1990) рекомендуют для лечения синдрома олигоменореи акупунктуру (АП). Ее применение приводило к укорочению межменструальных промежутков, появлению или удлинению гипертермической фазы и нормализации уровня гипофизарных и яичниковых гормонов. Важно, по мнению авторов, в акупунктурной терапии с целью нормализации центральных звеньев репродуктивной системы исходить из индивидуальных особенностей больных. Соблюсти этот принцип помогает подбор акупунктурного рецепта на основе данных акупунктурной вегетодиагностики по методу К.Акабане в модификации В.В.Любовцева (1982). (Методика АП представлена в прил. 3). После акупунктурной терапии отмечена тенденция к восстановлению нарушенных взаимоотношений в ГГЯ-системе, включая и гуморальные факторы. Авторы допускают, что положительный эффект данной терапии связан с активизацией резервных возможностей организма.
Результаты лечения, по данным авторов, оказались следующими: беременность наступила в 22% случаев, причем у больных с нормо-пролактинемией — в 23,3%, при гиперпролактинемии — в 20%. При гиперпролактинемии больные дополнительно получали лечение парлоделом. Течение беременности осложнилось угрозой прерывания беременности у 3 больных. Все женщины родили здоровых детей, массой 2800—3150 г.
Акупунктура была направлена на нормализацию массы тела и центральных звеньев репродуктивной системы. При этом проводился индивидуальный подбор акупунктурной рецептуры: у больных с избыточной массой тела она была направлена на редукцию массы тела и регуляцию нейромедиаторного звена гипоталамуса с последующей коррекцией (при необходимости) других звеньев репродуктивной системы. Дополнительно они получали антиоксидантную терапию витамином Е как мощным антиоксидантом. Данная терапия направлена не только на ликвидацию поствоспалительных процессов гениталий, но и на стимуляцию стероидогенеза гонад.
Воздействие ультразвуком через своды влагалища на органы малого таза является более эффективным методом, оказывающим противовоспалительный эффект.
При выявлении малой эффективности терапии либо при отсутствии эффекта лечения после второго курса комплексной терапии мы дополнительно лечили больных с ожирением (14 пациенток) по методике, предложенной А.Р.Мусиным (1988), которая заключается в назначении разгрузочной диетотерапии и малых доз Л-ДОПА в течение 3 мес. При сохраненном менструальном цикле препарат назначался с 5-го по 26-й день цикла, а при аменорее — непрерывно до восстановления менструации, но не более 4—6 мес.
Результаты лечения больных методом акупунктуры и посредством антиоксидантов оказались благоприятными. Массоростовой индекс Брея у больных олигоменореей с ожирением снизился на 4,12±3,73,а у 6 из них величина индекса нормализовалась и составила 25,26+1,13. Кроме того, исследования гипофизарных (ФСГ, ЛГ) и стероидных гормонов (Э, П, Т) после лечения свидетельствовали о цикличности их выделения с повышением уровня в предполагаемый периовуляторный период и в лютеиновую фазу цикла как у женщин с ожирением, так и с нормальной массой тела. Однако уровень гипофизарных гормонов у больных с ожирением не достигал уровня гормонов в группе с нормальной массой тела, у этих больных оставался повышенным уровень тестостерона.
У больных с нормальной массой тела межменструальный промежуток сократился в 70% случаев до (38,7±4,21) дня, а у 8 больных продолжительность цикла составила даже (29,9±3,3) дня. У больных с избыточной массой тела менструальный цикл сократился до (39,7+3,03) дня, а у 3 пациенток составил (31,4+3,1) дня.
У 29 больных (51,6%) наступила беременность. У 2 пациенток беременность закончилась самопроизвольным выкидышем, у остальных роды произошли в срок, с благополучным исходом и для матери, и для плода. У 6 из 14 больных, дополнительно принимавших Л-ДОПА, наступила беременность, завершившаяся нормальными подами доношенными плодами. Остальные 8 пациенток нуждались дополнительном обследовании.
Поствоспалительные процессы были ликвидированы в 70% случаев. Положительный эффект данной терапии подтверждался снижением интенсивности ПОЛ и активацией АОЗ с последующим повышением резервных возможностей организма, возможно, и стимуляцией APUD-системы с последующей нормализацией гипотала-мо-гипофизарно-яичниковой системы. Анализ показателей хемолю-минесценции сыворотки крови больных основной группы (с ожирением) после лечения свидетельствует о снижении максимума медленной вспышки (Н), т.е. о снижении интенсивности системы ПОЛ сыворотки крови и снижении светосуммы хемолюминесценции (S), т.е. о снижении количества перекисных радикалов до уровня показателей у здоровых женщин. Мы не могли выявить однонаправленных изменений показателей ПОЛ и АОЗ у больных олигоменореей с ожирением и без него, что свидетельствует о глубоких нарушениях центральных механизмов у больных с нарушением жирового обмена.
Таким образом, несмотря на неадекватный гормональный статус у больных олигоменореей с ожирением, мы могли отметить положительный эффект воздействия комплексной терапии (акупунктура, режим питания, прием препарата Л-ДОПА, интравагинальный фо-нофорез витамина Е) на центральные механизмы патогенеза олиго-менореи и периферические — стимуляцию стероидогенеза яичниками. Об этом свидетельствуют нормализация массоростового индекса Брея, снижение и нормализация интенсивности ПОЛ и активация АОЗ с последующей нормализацией секреции гипофизарных и гонадных гормонов. Все эти биохимические и гормональные изменения после проведенной терапии привели к укорочению межменструального промежутка, восстановлению репродуктивной функции в 51,6% случаев.
Мы считаем, что полученные результаты связаны с активизацией резервных возможностей гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы под влиянием комплексной терапии.