Синдром олигоменореи

Синдром олигоменореи характеризуется редкими менструация­ми с ановуляцией, возможно чередование ановуляторных циклов с овуляторными.

В рабочей классификации причин бесплодия, предложенной ВОЗ, и в Международной номенклатуре болезней он представлен как самостоятельная нозологическая форма без подразделения в зависи­мости от возможных причин или уровней поражения гипоталамо-ги-пофизарно-яичниковой системы, составляет, по данным ВОЗ (1985), 14,7%. Среди бесплодных женщин с нарушением ритма менструаль­ного цикла частота этой патологии составляет 41,6% (Пшеничникова Т.Я., 1989). Автор дает следующее определение олигоменореи: это нарушение ритма менструации по типу спонтанных менструальных кровотечений с интервалом от 36 до 180 дней, является одной из при­чин бесплодия. Причем фолликулиновая фаза характеризуется удли­нением от 28 до 116 дней, а лютеиновая — до 8—13 дней, а в некото-пых случаях значительно меньше (Оглобин Л.Л., 1987). В.Н.Серов и соавт. (1989) считают, что при этой форме эндокринного бесплодия отсутствуют четкие представления о клинической картине и патоге­нетических механизмах развития патологии.

Патогенез данного синдрома до сих пор полностью не изучен. С учетом высокой частоты первичного бесплодия у больных этой группы, начала заболевания с периода менархе, родословной от-ягошенности Т.Я.Пшеничникова (1989) допускает наследственный генез данного синдрома. По степени клинического течения он имеет большой диапазон, а по времени своего проявления охваты­вает все периоды жизни женщины и проявляется тяжелой патоло­гией половых и смежных органов (Пшеничникова Т.Я., 1989; Пар-шутин И.П., 1989).

ф.ЧЛ.Олайе-Гберевбие и соавт. (1984), Т.Я.Пшеничникова (1989) данный синдром характеризуют следующими особенностями: в родословном анамнезе — семейная предрасположенность к нару­шениям репродуктивной функции; в личном — частые инфекци­онные заболевания в детском и взрослом возрасте, в том числе воспалительные процессы половых органов; прием гормональных препаратов (циклическая гормональная терапия). Характерным является первичное бесплодие (84,6%), у больных со вторичным бесплодием в 87% случаях беременность заканчивается самопро­извольным выкидышем.

В.Н.Серов и соавт. (1989) возникновение олигоменореи связыва­ют с искусственными и самопроизвольными абортами, нейроин-фекцией, осложнениями в период беременности и родов (гестозы, экстрагенитальная патология, кровотечение и др.), психоэмоцио­нальными стрессами.

Заболевание начинается у большинства больных с периода ме­нархе, менструации протекают с интервалом в 1,5—4 мес; у 70% — стойкая ановуляция, у части больных — овуляторная олигоменорея, У других — чередование ановуляторных циклов с овуляторными.

Клиника. Клиника синдрома олигоменореи — ожирение, гирсу-тизм, бесплодие, нарушение углеводного и минерального обменов, трофические изменения кожи, головокружение, жажда, головные боли, нарушение сна, аппетита, терморегуляции. Перечисленные симптомы подтверждают гипоталамический генез нарушений у дан-ной группы больных (Серов В.Н. и др., 1986, 1989; Улятовская Л.Н., 1986; Гилязутдинова З.Ш., Гилязутдинов И.А., 1998).

Менархе своевременна у большинства больных; первичное бес-плодие достигает 59% случаев, высока частота гинекологических за­заболеваний с тяжелым течением сальпингитов; поликистоз яичников со спаечным процессом в малом тазу достигает до 50% случаев (Олайе-Гверевбие Ф.Ч.Л. и др., 1985), ановуляция — до 70% (Пше­ничникова Т.Я., 1989), отмечается несостоятельность лютеиновой фазы цикла (НЛФ).

Объективный статус. У 80% больных склонность к избыточной массе тела. Характерными являются гиперандрогения с периода ме­нархе, нарушение метаболизма эстрогенов и выделения гонадотро-пинов (Пшеничникова Т.Я., 1991; Reid R.L., Van Vugt D.A., 1987). Кроме того, для морфограммы этих больных характерно увеличение межакромиального гирсутного числа (Ferriman D., Purdie A.W., 1983).

Лапароскопия. Изменения в яичниках выявлены у 64,8% боль­ных, причем у 58,1% из них — поликистозного характера, в 25—100% случаев яичники яйцевидной формы с неравномерно утолщенной белочной оболочкой, с множеством мелких кист до 2 мм диаметром (Гуртовая Н.Б. и др., 1989). Кроме того, описаны частые изменения в других отделах органов малого таза: в 30% случаев — изменение та­зовой брюшины; в 33,3—35% — спаечный процесс; в 37% — воспали­тельные и поствоспалительные изменения в трубах; в 41% — миомы матки, эндометриоз; лишь в 6,5% случаев патологических измене­ний в малом тазу выявлено не было.

На основе клинического течения процесса диагноз установлен в 63,6% случаев, данных УЗ-сканирования и лапароскопии — соот­ветственно в 99,9 и 100%. Самым информативным методом оказа­лась лапароскопия.

На краниограммах в 85% случаев обнаружены признаки эндо-краниоза (гиперостоз внутренней пластинки костей крыши черепа) и в 5% — интракраниальная гипертензия.

Следовательно, характерными для больных олигоменореей явля­ются бесплодие, вторичный поликистоз яичников и высокая часто­та патологических изменений в органах малого таза (спаечный про­цесс — до 26—57% случаев, воспалительные изменения внутренних половых органов), эндокраниоз, ожирение, гирсутизм. Последние подтверждают центральный генез заболевания (Олайе-Гберевбие Ф.Ч.Л. и др., 1983; Гилязутдинов И.А., 1997). При гистологическом исследовании эндометрия выявляются признаки очаговой гипер­плазии на фоне пролиферации (48,6% случаев) и диффузной гипер­плазии (в 25,7%).

Гормональный статус у этих больных также имеет свои особенно­сти: увеличена концентрация в крови кортикотропина, кортизола и тестостерона при пониженном содержании эстрадиола. Т.Я.Пше-ничникова (1989) особо характерными для данного синдрома счи тает гиперандрогению (повышение содержания тестостерона в пла-ме у 46% больных и тенденцию к повышению его количества у 54%). Автором выявлена прямая корреляционная зависимость между по-казателями гирсутного числа и уровнем тестостерона в плазме и аналогичная зависимость между содержанием тестостерона и массоростовым индексом. Показатели количества ФСГ, пролак-тина оказались в пределах нормы у 72% больных. Концентрация кортизола и других гормонов соответствовала данным здоровых женщин. H.Ch.Weise et al. (1989) выявили патологически высокий уровень тестостерона у 24,1% пациенток, ДЭА — у 28,2%, пролак-тина — У 25,9%, соотношение ЛГ/ФСГ более 2 отмечено у 33,6%, причем эти показатели зависели от массы тела. По мере возраста­ния массы увеличивался уровень тестостерона, без существенных изменений оставались показатели ДЭА.

С целью подтверждения центрального генеза данной патологии и обоснования патогенетической терапии с учетом наличия у боль­шинства больных ожирения, поствоспалительных процессов в по­ловом аппарате и постоянных стрессовых ситуаций в анамнезе мы решили провести тщательное обследование 20 больных: изучить данные краниографии, гормональный статус и состояние перекис-ного окисления липидов и антиоксидантной защиты. Основанием для последнего явилось частое выявление у больных с олигомено-реей выраженных проявлений эндокраниоза, ожирения гипотала-мического характера, постоянные стрессовые ситуации в анамнезе и другие симптомы.

Средний возраст больных — (28,2±0,637) года. В анамнезе высо­кий инфекционный индекс; менструации периодичны с задержка­ми от 35 дней до 4—6 мес; первичное бесплодие у половины боль­ных. Среди гинекологических заболеваний преобладали воспали­тельные процессы. У больных с ожирением отмечались головные боли, быстрая утомляемость, головокружение, полиурия, транзи-торная гипертония.

Объективный статус. Избыточная масса тела у 88,8% больных; мас-соростовой индекс составил 28,2±2,02; симптом гирсутизма — у 64%.

Гинекологический статус. Поствоспалительные изменения выяв­лены в 60% случаев. УЗИ проводилось дважды — в предполагаемый периовуляторный период и в лютеиновой фазе в тех случаях, когда у больных можно было выявить цикличность менструации. Размеры матки и яичников были слегка увеличены, ни в одном случае не уда­лось выявить овуляцию либо желтое тело.

При допплерометрии с цветным картированием изображения вы­являлось обеднение сосудистого рисунка вокруг стенок предполага­емого желтого тела и другие изменения.

ГСГ: трубы у большинства больных оказались проходимыми до ис-тмико-ампулярного отдела, выявлены перитубарные спайки. При со-ноконтрастной гистероскопии у 2 из 6 больных выявлены полипы.

Рентгенологическое исследование черепа. У всех больных были от­мечены различные симптомы эндокраниоза. Выявленные измене­ния на краниограммах были разделены на 2 группы в зависимости от массы тела: больные с нормальной массой тела (8) и с ожирением (50 больных). На краниограммах в 85% случаев обнаружены признаки эндокраниоза (гиперостоз внутренней пластинки костей крыши че­репа и др.) и в 55% — интракраниальная гипертензия (табл. 13).

Выявленные на краниограммах изменения являются косвенны­ми признаками нейроэндокринных нарушений и свидетельствуют о центральном генезе данной патологии. Дополнительно это под­тверждается и соотношением изменений на рентгенокраниограммах в зависимости от массы тела. Оказалось, что при ожирении у боль­ных с олигоменореей в 2,5 раза чаще наблюдаются разрастания вну­тренней пластинки лобной и теменной костей, в 1,5 раза — призна­ки повышения внутричерепного давления, в 1,5 раза чаще встреча­лось сочетание признаков эндокраниоза, эндокринопатии и интрак-раниальной гипертензии.

Исследование гипофизарных и гонадных гормонов

Выявлен аномальный характер секреции ФСГ, ЛГ, особенно у больных с ожирением. Мы допускаем, что изменения секреции гормонов взаимосвязаны и обусловлены центральным генезом; это подтверждается наличием избыточной массы тела, изменени­ями костей черепа. Показатели гормонального статуса приведены в таблице 14.

Исследование системы ПОЛ и АОЗ

Как было сказано выше, эти исследования были проведены у 20 больных олигоменореей в сочетании с ожирением и поствоспали­тельными процессами в половом аппарате. Контролем служили 20 больных олигоменореей без ожирения и 10 здоровых женщин. Пред­варительно проведены исследования жирового и белкового обмена.

Результаты исследования жирового обмена у больных олигомено­реей при наличии ожирения свидетельствовали о повышении уровня

Таблица 13 Сравнительные данные рентгенокраниографии больных при синдроме олигоменореи в зависимости от массы тела

Таблица 14 Сравнительные показатели гипофизарных и гонадных гормонов до и после лечения у больных с олигоменореей при наличии ожирения

Примечание: * р<0,01; во всех других случаях р<0,05.

холестерина и Р-липопротеинов крови, т.е. о нарушении жирового обмена. Показатели системы ПОЛ и АОЗ представлены в таблице 15.

Исследования ПОЛ и АОЗ у больных олигоменореей с ожирени­ем и поствоспалительными процессами гениталий показали досто­верные изменения параметров кривой хемилюминесценции, свиде­тельствующие об интенсификации процессов ПОЛ у этих больных в отличие от контрольных групп. Эти показатели отражают состоя­ние своеобразного биохимического дистресса вследствие обменных нарушений, срыв механизмов защиты, т. е. адаптационных процес­сов в организме.

Таким образом, на основании результатов исследования ПОЛ и АОЗ у этой группы больных можно высказать мнение о том, что олигоменорея как многофакторный процесс, — сопровождающаяся ановуляцией, а у большинства больных — ожирением, изменениями состояния костей черепа, — связана не только с центральными меха­низмами, но и со значительными метаболическими процессами в организме.

Лечение синдрома олигоменореи. Для лечения больных с синдро­мом олигоменореи предложены следующие методы:

1. Применение люлиберина (Mais E. et al., 1986) по 500 мкг, под­кожно, каждые 8 часов; всего 96 ч. Авторы сообщают о наступлении беременности при этой терапии. Отмечают, что применение люли­берина может привести к десенсибилизации гипофиза и гипотала­муса с проявлением «парадоксального эффекта». Серьезным побоч­ным осложнением при лечении агонистом ГнРГ являются маточные кровотечения, гипоэстрогения, остеопороз, аменорея, гипотрофия молочных желез и др.

Таблица 15

Сравнительные показатели ПОЛ и АОЗ и витамина Е у больных

олигоменореей при наличии ожирения и поствоспалительных

процессов гениталий и в двух контрольных группах (больные

олигоменореей без ожирения до лечения и здоровые женщины)

* р<0,005 (различия достоверные); ** р>0,05 (различия недостоверные).

2. Т.Я.Пшеничникова (1986) рекомендует следующую схему лече­ния: в течение 8-Ю дней — норколут по 10 мг (2 табл.) или 125-500 мг 17-ОПК (одна инъекция — «гормональный кюретаж»), а после появления менструальноподобной реакции — лечение кло-мифеном по общепринятой схеме. Автор отметила при этой методи­ке стимуляцию овуляции в 60—90% случаев, а наступление беремен­ности в 30—60%. На сегодняшний день вместо норколута и 17-ОПК необходимо назначать дюфастон по 10 мг 2 раза в день или утрожес-тан по 2—3 капсулы в день в течение 10 дней, во 2-й фазе цикла. S.V.Lam (1988) рекомендует применение гонадотропных гормонов; по его данным, беременность наступила в 86,8% случаев.

3   Лечение хорионическим гонадотропином. По данным A. Scialli (1986) в 11—42% случаев у больных, прошедших лечение, отмечена многоплодная беременность.

4   При гиперпролактинемии — лечение парлоделом.

1. Эстроген-гестагенные препараты с целью стимуляции овуля­ции по типу «рибаунд-эффекта». Частота наступления беременности v женщин с  длительностью бесплодия от 2 до 5 лет после отмены пре­паратов составила 25% (Алиева Э.А. и др., 1987). Однако E.Fluckier (1982) считает, что длительный прием этих препаратов подавляет со­держание катехоламинов в гипоталамусе и нарушает нормальную ре­гуляцию секреции пролактина, усугубляя клинику олигоменореи.
2. При олигоменорее с проявлением гирсутизма рекомендуются антиандрогенные препараты (верошпирон, ципротерон-ацетат, анд-ракур). При применении верошпирона у больных олигоменореей Е.В.Комаров и соавт. (1985) отметили снижение уровня тестостеро­на, повышение содержания эстрадиола; уровень ФСГ и ЛГ сущест­венно не менялся, нормализации содержания прогестерона и фор­мирования полноценной двухфазной базальной температуры не происходило.
3. Немедикаментозная терапия: физические методы и акупунк-турное лечение.

Из физических методов лечения рекомендуется трансцеребраль­ное воздействие электрическим полем УВЧ (Боголюбов В.М. и др., 1987). Авторы отметили после этой терапии восстановление ритма менструаций в 25% случаев, увеличение уровня прогестерона, нор­мализацию секреции эстрадиола, восстановление цикличности сек­реции ЛГ и ФСГ, но отсутствие беременности.

И.А.Паршутин (1989), Л.С.Ситнова, З.Ш.Гилязутдинова (1990) рекомендуют для лечения синдрома олигоменореи акупунктуру (АП). Ее применение приводило к укорочению межменструальных промежутков, появлению или удлинению гипертермической фазы и нормализации уровня гипофизарных и яичниковых гормонов. Важно, по мнению авторов, в акупунктурной терапии с целью норма­лизации центральных звеньев репродуктивной системы исходить из индивидуальных особенностей больных. Соблюсти этот принцип по­могает подбор акупунктурного рецепта на основе данных акупунк­турной вегетодиагностики по методу К.Акабане в модификации В.В.Любовцева (1982). (Методика АП представлена в прил. 3). После акупунктурной терапии отмечена тенденция к восстановлению нару­шенных взаимоотношений в ГГЯ-системе, включая и гуморальные факторы. Авторы допускают, что положительный эффект данной те­рапии связан с активизацией резервных возможностей организма.

Результаты лечения, по данным авторов, оказались следующими: беременность наступила в 22% случаев, причем у больных с нормо-пролактинемией — в 23,3%, при гиперпролактинемии — в 20%. При гиперпролактинемии больные дополнительно получали лечение парлоделом. Течение беременности осложнилось угрозой прерыва­ния беременности у 3 больных. Все женщины родили здоровых де­тей, массой 2800—3150 г.

Акупунктура была направлена на нормализацию массы тела и центральных звеньев репродуктивной системы. При этом прово­дился индивидуальный подбор акупунктурной рецептуры: у больных с избыточной массой тела она была направлена на редукцию массы тела и регуляцию нейромедиаторного звена гипоталамуса с последу­ющей коррекцией (при необходимости) других звеньев репродуктив­ной системы. Дополнительно они получали антиоксидантную тера­пию витамином Е как мощным антиоксидантом. Данная терапия на­правлена не только на ликвидацию поствоспалительных процессов гениталий, но и на стимуляцию стероидогенеза гонад.

Воздействие ультразвуком через своды влагалища на органы ма­лого таза является более эффективным методом, оказывающим про­тивовоспалительный эффект.

При выявлении малой эффективности терапии либо при отсут­ствии эффекта лечения после второго курса комплексной терапии мы дополнительно лечили больных с ожирением (14 пациенток) по методике, предложенной А.Р.Мусиным (1988), которая заключа­ется в назначении разгрузочной диетотерапии и малых доз Л-ДОПА в течение 3 мес. При сохраненном менструальном цикле препарат назначался с 5-го по 26-й день цикла, а при аменорее — непрерывно до восстановления менструации, но не более 4—6 мес.

Результаты лечения больных методом акупунктуры и посред­ством антиоксидантов оказались благоприятными. Массоростовой индекс Брея у больных олигоменореей с ожирением снизился на 4,12±3,73,а у 6 из них величина индекса нормализовалась и состави­ла 25,26+1,13. Кроме того, исследования гипофизарных (ФСГ, ЛГ) и стероидных гормонов (Э, П, Т) после лечения свидетельствовали о цикличности их выделения с повышением уровня в предполагае­мый периовуляторный период и в лютеиновую фазу цикла как у женщин с ожирением, так и с нормальной массой тела. Однако уровень гипофизарных гормонов у больных с ожирением не дости­гал уровня гормонов в группе с нормальной массой тела, у этих боль­ных оставался повышенным уровень тестостерона.

У больных с нормальной массой тела межменструальный проме­жуток сократился в 70% случаев до (38,7±4,21) дня, а у 8 больных продолжительность цикла составила даже (29,9±3,3) дня. У больных с избыточной массой тела менструальный цикл сократился до (39,7+3,03) дня, а у 3 пациенток составил (31,4+3,1) дня.

У 29 больных (51,6%) наступила беременность. У 2 пациенток бе­ременность закончилась самопроизвольным выкидышем, у осталь­ных роды произошли в срок, с благополучным исходом и для мате­ри, и для плода. У 6 из 14 больных, дополнительно принимавших Л-ДОПА, наступила беременность, завершившаяся нормальными подами доношенными плодами. Остальные 8 пациенток нуждались дополнительном обследовании.

Поствоспалительные процессы были ликвидированы в 70% слу­чаев. Положительный эффект данной терапии подтверждался сни­жением интенсивности ПОЛ и активацией АОЗ с последующим по­вышением резервных возможностей организма, возможно, и стиму­ляцией APUD-системы с последующей нормализацией гипотала-мо-гипофизарно-яичниковой системы. Анализ показателей хемолю-минесценции сыворотки крови больных основной группы (с ожире­нием) после лечения свидетельствует о снижении максимума мед­ленной вспышки (Н), т.е. о снижении интенсивности системы ПОЛ сыворотки крови и снижении светосуммы хемолюминесценции (S), т.е. о снижении количества перекисных радикалов до уровня показа­телей у здоровых женщин. Мы не могли выявить однонаправленных изменений показателей ПОЛ и АОЗ у больных олигоменореей с ожи­рением и без него, что свидетельствует о глубоких нарушениях цент­ральных механизмов у больных с нарушением жирового обмена.

Таким образом, несмотря на неадекватный гормональный статус у больных олигоменореей с ожирением, мы могли отметить положи­тельный эффект воздействия комплексной терапии (акупунктура, режим питания, прием препарата Л-ДОПА, интравагинальный фо-нофорез витамина Е) на центральные механизмы патогенеза олиго-менореи и периферические — стимуляцию стероидогенеза яичника­ми. Об этом свидетельствуют нормализация массоростового индек­са Брея, снижение и нормализация интенсивности ПОЛ и актива­ция АОЗ с последующей нормализацией секреции гипофизарных и гонадных гормонов. Все эти биохимические и гормональные изме­нения после проведенной терапии привели к укорочению межмен­струального промежутка, восстановлению репродуктивной функции в 51,6% случаев.

Мы считаем, что полученные результаты связаны с активизаци­ей резервных возможностей гипоталамо-гипофизарно-гонадной си­стемы под влиянием комплексной терапии.