Синдром персистирующей галактореи-аменореи, или гиперпролактинемический гипогонадизм функционального генеза

Синдром галактореи-аменореи — сложный симптомокомплекс нейроэндокринных обменных нарушений, проявляющийся нару­шением менструальной функции по типу гипоменореи или амено­реи, спонтанной галактореей, является одной из причин нейроэндо-кринного бесплодия. Этот синдром возникает вследствие повышен­ного уровня пролактина либо (реже) при нормальной концентрации его, но с чрезмерной биологической активностью молекул ПРЛ или же вследствие повышенной чувствительности молочных желез к ПРЛ (Дедов И.И., Дедов В.И., 1992). Следовательно, клиника мо­жет иметь различные варианты.

Например, при повышенном уровне пролактина возможно отсут­ствие лактореи и аменореи, что объясняется секрецией пролактина с невысоким биологическим эффектом либо отсутствием чувствитель­ности рецепторов молочных желез к ПРЛ; либо при нормальном уров­не пролактина возможна лакторея без аменореи вследствие повышен­ной чувствительности рецепторов молочных желез к кажущейся нор­мальной концентрации ПРЛ при наличии малых размеров молекул ПРЛ, недоступных определению радиоиммунологическим методом исследования (Пшеничникова Т.П., 1978). При этом автор допускает, что чувствительность рецепторов гипоталамо-гипофизарно-яичнико-вой системы (ГГЯС) к подобным молекулам ПРЛ снижена или отсут­ствует, и поэтому менструальный ритм у таких больных сохраняется, а чувствительность эпителия молочных желез к подобной молекуле ПРЛ сохранена, и этим объясняется наличие лактореи без аменореи.

Следовательно, клиническая картина заболевания не всегда сво­дится к галакторее-аменорее, так как на фоне гиперпролактинемии возможно отсутствие галактореи вследствие нечувствительности ре­цепторов молочных желез к пролактину при наличии аменореи и на­оборот — лакторея при наличии менструации. Для правильной диа­гностики этой патологии необходимо знать молекулярное строение ПРЛ, его биологические свойства. И.И.Дедов и В.ИДедов (1992), предложившие термин СПГА, считают, что он не отражает сущность заболевания, является сугубо описательным. G.M.Besser (1978) ре­комендует термин гиперпролактинемический гипогонадизм (ГГ).

Различные формы патологической гиперпролактинемии встре­чаются в общей популяции с частотой 0,4% (Biller B.M. et al, 1999), у женщин — 1:2000, наиболее часто впервые выявленные случаи при­ходятся на возраст 20—35 лет. Гиперпролактинемия наблюдается у 15—30% женщин со вторичной аменореей и почти у 70% — страда­ющих бесплодием (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 1985; Овсянни­кова Т.В., 1990; Вихляева Е.М., 1997; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1998; Сметник В.П., Марченко Л.А., Осипова А.А., 2000; Проскури­на И.А., Романцова Т.Н., 2001).

В Японии гиперпролакгинемия наблюдается у 17 из каждой 1000 женщин, причем у 50% она гипофизарного происхождения — микро-и макропролактинома; у 50% — симптоматическая вследствие гипоти­реоза, синдрома ПКЯ, заболеваний печени, почек, при приеме лекар­ственных препаратов, вызывающих снижение уровня дофамина (Де­дов И.И., Дедов В.И.). Необходимо отметить, что гиперпролактине-мия вызывает не только нарушение менструальной и репродуктивной функций, она является патогенетической основой и других патологи­ческих состояний. В частности, оказывает негативное влияние на со­стояние костной системы, обусловливая ускоренную потерю костной ткани, предопределяющую возникновение остеопороза (Гилязутди-нов И.А., 1985; Сметник В.П., 1990; Байдак М.М., 1995; Ciccarelli E. et al., 1988). M.I. Onsleretal. (1993)считаюторганом-мишенью для поло-вых стероидов левую лучевую кость в ее дистальном отделе, считаю­щемся наиболее богатым трабекулярным костным веществом.

Все вышеизложенное позволяет нам высказать мнение, что ре-моделирование костной ткани при пролактиноме либо при функци­ональной гиперпролактинемии является вторичным признаком по­давления функции стероидных гормонов у больных вследствие ги­перпролактинемии .

Историческая справка. Впервые синдром персистирующей галактореи был описан почти 150 лет назад (Chiari J., Brown К., Spath J., 1855). Авторы обратили внимание на ассоциацию аменореи-лактореи с маточно-яичнико-вой атрофией, связанной с родами. R. Frummel (1882) объяснил причину дан­ного синдрома эндокринной несостоятельностью организма, выявил атро­фию полового тракта и лакторею. Данная патология получила название син­дром Киари—Фроммеля. A.P.Forbes и F.Albright (1954) отмечают связь данного синдрома с психической травмой, с приемом лекарственных препаратов (ре­зерпин, аминазин и др.), оказывающих влияние на гипоталамус. Кроме того, у половины наблюдаемых женщин с синдромом аменореи-лактореи назван­ные авторы диагностировали аденомы гипофиза. LArgonz и В. del Castillo (1953) описали данный синдром при наличии опухоли селлярной и супрасел-лярной локализации. D. Van Wyk, G.Ross-Hennes (1960) (цит.: Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 1985) выявили данную симптоматику при наличии пер­вичного или аутоиммунного гипотиреоза. В последующем Г.А.Мельниченко и Е.И.Марова (1978) описали синдром лактореи и аменореи при гипотирео­зе. Они считают, что недостаток тиреоидных гормонов вызывает повышен­ную секрецию ТРГ гипоталамусом, который стимулирует не только секре­цию ТТГ, но и пролактина. Однако Н.А Ткаченко и соавт. (1989) считают, что клинически выраженный первичный гипотиреоз не всегда сопровождается гиперпролактинемией, и высказывают мнение, что непосредственной при­чиной повреждения репродуктивной функции у больных гипотиреозом явля­ется не гиперпролакгинемия, а нарушение моноаминергической регуляции (дофамин) и секреции люлиберина. Это суждение авторы подтверждают ре­зультатами исследования с введением метоклопрамида больным при первич­ном гипотиреозе с гиперпролактинемией, повышение пролактина в данном случае объясняют относительным снижением дофаминергического контроля лактотропной функции гипофиза.

Этиология и патогенез. Этиология гиперпролактинемического ги-погонадизма (ГГ) стала ясна в 70-х годах после открытия пролактина. Установлено, что ключевым звеном в развитии ГГ является дезинте­грация в системе гипоталамус — гипофиз — яичник, обусловленная нарушением тонического ингибирующего контроля секреции про­лактина, приводящим к постоянной или транзиторной гиперпролак-тинемии. Основным пролактинингибирующим фактором является дофамин, рецепторы его являются постсинаптическими и располо­жены на пролактотрофах гипофиза (Дедов И.И., Дедов В.И., 1992). Снижение или отсугствие ингибирующего влияния дофамина на се­крецию ПРЛ приводит сначала к гиперплазии клеток, секретирую-щих пролактин, а затем к формированию микро- и макропролакти-номы гипофиза. При этом допускается возможность идиопатической функциональной формы ГГ или же развития микропролактиномы, длительно не трансформирующейся в макропролактиному. Имеются и другие факторы, которые участвуют в регуляции секреции ПРЛ. К ним относятся серотонин, НА, холинергические структуры гипота­ламуса, эндогенные стероиды, простагландины, тиролиберин, поло­вые стероиды, вазоактивный интестинальный пептид. Последнему приписывают роль пролактолиберина. Этот пептид секретируется в гипоталамусе, в гипофизе; считают, что он влияет на секрецию ПРЛ аутокринным путем. Кроме этих причин И.ИДедов, В.ИДедов (1992) допускают возможность симптоматической гиперпролактине-мии и связывают ее с лимфоцитарным гипофизитом.

В отечественной литературе в последующем стали известны ра­боты, в которых в числе прочих причин возникновения данного синдрома назывались стрессовая ситуация, длительный прием пси­хотропных препаратов и препаратов фенотиазинового ряда — нейро­лептиков, наркотических анальгетиков, фенотиазина, бутирофено-на, оральных контрацептивов (Серов В.Н., 1978; Гилязутдинова З.Ш. и др., 1982; Герасимов ГА., Балаболкин М.И., 1986; Wallas R.B. et al., 1985). Все эти препараты при длительном приеме способству­ют блокаде дофаминовой трансмиссии и тем самым приводят к уменьшению пролактинингибирующего гормона (ПИГ), что спо­собствует гиперсекреции ПРЛ. Кроме перечисленных фармакопре-паратов и гормонов стимулятором гиперпролактинемии является и мелатонин. Об этом свидетельствуют экспериментальные исследо­вания на животных Е.И.Чазова, В.А.Иса-ченкова (1974), это под­тверждается работами И.И.Дедова и Г.А.Мельниченко (1985), Ф.А.Фаттаховой и З.Ш.Гилязутдиновой (1989).

Классификация

Имеются различные классификации СПГА с учетом этиологиче­ских и патогенетических факторов, клинических, рентгенологичес­ких проявлений (Винчева Г.М., 1987; Дедов И.И., Дедов В.И., 1992; Мельниченко ГА, Романцова Т.И., 1999; Проскурина И.А., Романцо-ва Т.И., 2001). Во всех этих классификациях детально представлено разделение гиперпролактинемического гипогонадизма в зависимос­ти от генеза — функционального и органического. Согласно совре­менной классификации гиперпролактинемического гипогонадизма И.А.Проскурина и Т.И Романцова к гиперпролактинемическому ги-погонадизму относят идиопатическую, симптоматическую, смешан­ную формы заболевания. В этом руководстве мы представляем ги-перпролактинемический гипогонадизм (лакторея-аменорея) лишь функционального генеза.