Специальной тактики ведения беременности и родов мы придерживаемся в дополнение к базисной (см. выше), учитывая особенности нарушений эндокринного статуса в анамнезе. Например, в случаях ведения беременных после хирургической коррекции ПКЯ; после длительной гормональной стимуляции овуляции; при несостоятельности желтого тела (НЛФ); при галакторее и аменорее, при наличии в анамнезе заболеваний коры надпочечников, щитовидной железы.
Беременность после длительной стимуляции овуляции
Особенностью тактики ведения беременных после длительной стимуляции овуляции является следующее.
При подозрении у этих женщин беременности (гипертермическая базальная температура, положительная реакция мочи на беременность) они должны быть госпитализированы в стационар до появления клинических признаков беременности для проведения профилактической комплексной терапии. Одновременно следует использовать общеклинические методы исследования, а также определить гормональный, акушерский статус. Затем в зависимости от этих данных решать вопрос о необходимости усиления гормональной коррекции или включения других методов.
Беременность после консервативной и хирургической коррекции ПКЯ
В связи со значительными осложнениями у беременных данной группы в период гестации и родов они должны пройти этапную госпитализацию в стационар для проведения базисной патогенетической терапии и быть на специальном учете в женской консультации, а за 3 нед. до родов — направлены в родильное отделение.
План ведения родов должен включать:
- проведение профилактики инфекции при преждевременном отхтждении вод;
- проведение своевременной стимуляции родовой деятельности;
- профилактику кровотечения в 3-м периоде родов;
- в послеродовом периоде — лечение гипогалактии.
Беременность при функциональной и органической гиперпролактинемии
Во время беременности необходимы контроль за уровнем про-лактина, консультация окулиста, МРТ. При стабильном течении беременности и родов в послеродовом периоде важны тщательное обследование специалистами лучевой диагностики (рентгенокранио-графия, МРТ), консультация окулиста для решения вопроса о характере дальнейшего лечения (либо агонисты дофамина, либо лучевая терапия, либо хирургическое вмешательство).
Беременные должны быть госпитализированы в стационар для полного обследования с целью уточнения генеза гиперпролактинемии (исследование уровня пролактина, функционального состояния щитовидной железы, МРТ головного мозга, консультация окулиста и др.), одновременной профилактики прерывания беременности (урожестан, дюфастон до 16 нед. беременности), проведения базисной терапии. В последующем рекомендуется поэтапное наблюдение за состоянием внутриутробного плода: определение а-фетопротеина, эстрадиола, плацентарного лактогена в срок 18—20 нед. беременности; исследование маточно-плацентарного кровотока с помощью доп-плерометрии в 28—32 нед.; фето- и плацентометрии в 22—24 и 36 нед. беременности (Давлетшина Л.Т., Тухватуллина Л.М., 2002). Кроме того, авторы рекомендуют прекращение приема агонистов дофамина в период беременности, продолжение терапии гипотиреоза до конца гестации (если гиперпролактинемия вызвана гипотиреозом).
Ведение родов и послеродового периода. Ведение родов консервативно, хирургическое родоразрешение — только по акушерским показаниям.
Несмотря на стабильное течение беременности и родов, в послеродовом периоде необходимо тщательное обследование (рентгено-краниография, МРТ, исследование уровня пролактина, консультация окулиста) для решения вопроса о характере гиперпролактинемии, т.е. для исключения пролактиномы, и соответствующего лечения этих больных. При выявлении пролактиномы прекратить лактацию.
У детей, зачатых на фоне терапии парлоделом, в подростковом возрасте в 44,4% случаев отмечены проявления психической дезадаптации с тенденцией к преобладанию изменений психики (Судакова О.Д., 1997). Однако Л.ТДавлетшина, Л.МТухватуллина и соавт. (2002) не отмечают отрицательного влияния дофаминергических препаратов на течение беременности, родов и состояние здоровья новорожденных.
Беременность при синдроме НЛФ
С первых недель беременности рекомендуется контроль за развитием плаценты и всех образований плодного яйца (Сидельникова В.М., 2002). Автор отмечает, что у пациенток при синдроме НЛФ матка отстает в развитии — не соответствует сроку гестации; низкий и медленный подъем ХГ, ТБГ (трофобластический специфический в1-гликопротеин). При УЗИ выявляются кольцевидный хорион, раннее исчезновение желточного мешка.
Синдром НЛФ имеет различные механизмы формирования: это гиперсекреция ЛГ, гипосекреция ФСГ с гипоэстрогенией, гиперан-дрогения, поражение рецепторного аппарата эндометрия и др.; поэтому В.М.Сидельникова (2002) рекомендует проводить терапию синдрома обязательно с учетом механизма его развития.
При снижении уровня эстадиола, приводящем к неполноценной продукции прогестерона с последующей неполноценностью секреторной трансформации эндометрия, автор рекомендует дюфастон (мы — утрожестан) до 16 нед. беременности. Дополнительно антиок-сиданты (витамин Е), антигипоксанты и профилактику плацентарной недостаточности с I триместра беременности.
При поражении рецепторного аппарата эндометрия и нормальном уровне гормонов с целью стимуляции рецепторного аппарата необходимы иглорефлексотерапия и прогестины. K.Fanchin et al. (2001), В.М.Сидельникова (2002) рекомендуют ХГЧ, который стимулирует не только продукцию стероидных гормонов, но и оказывает прямое действие на эндометрий, повышая его чувствительность к прогестерону и способствуя децидуализации. Назначается ХГЧ в дозе 5000 ЕД 2 раза в неделю под контролем ХГ с момента диагностики беременности до 10—12 нед., одновременно — профилактика плацентарной недостаточности. При недостаточном эффекте ХГЧ с недельного срока беременности — дюфастон (10 мг 2 раза в день) или утрожестан (по 100 мг 2—3 раза внутрь или вагинально до 16—20 нед. беременности).
При повышенном уровне андрогенов необходимо назначение ге-стагенов — от начала зачатия до 16 нед. беременности и дополнительно — дексаметазон в дозе от 0,005 до 0,00125 г вечером после еды до 20—24 нед. беременности при яичниковом генезе гиперандроге-немии, а при смешанной форме — до 35 нед.
Кроме того, В.М.Сидельникова (2002) на основании многолетнего опыта с целью профилактики выкидыша при НЛФ рекомендует иммунизацию лимфоцитами мужа или доноров в зависимости от совместимости по системе HLA. Автор считает чрезвычайно эффективным в I триместре данный метод терапии привычного выкидыша, связанного с НЛФ, пороками развития матки, гипоплазией матки или хроническим эндометриозом.
Беременность при постпубертатной форме АГС
Беременность у женщин с АГС наступает после соответствующей терапии глюкокортикоидами. Течение беременности характеризуется значительными осложнениями вследствие изменений стероидогенеза.
В период всей беременности должна проводиться стероидная терапия под контролем экскреции 17-КС. В.М.Сидельникова (2002) рекомендует терапию дексаметазоном проводить под контролем 17-КС и 17-ОП (оксипрогестерон) и ДЭА-С. При этом считает необходимым обратить внимание на сроки беременности — 13; 24 и 28 нед., так как эти сроки связаны с активной продукцией гормонов плацентой и плодом. Если уровень 17-КС и 17-ОП нормальный и ДЭА-С не повышенный, то терапию дексаметазоном можно проводить только до 16 нед. беременности. К этому сроку начинает функционировать плацента, обеспечивающая организм эстрогенами. В остальных случаях — продолжать терапию до конца беременности с постепенным снижением дозы и полным прекращением на 7—8-й день после родов. Кроме того, автор считает нецелесообразным назначение препаратов прогестерона, так как у беременных данной группы наблюдается гиперпрогестеронемия. Терапия дексаметазоном должна сопровождаться назначением препаратов калия. Дети, рожденные от матерей с адреногенитальным синдромом, нуждаются в тщательном наблюдении и обследовании функций коры надпочечников.
После рождения ребенка необходимо сообщить неонатологу о дозах и длительности приема дексаметазона матерью для предотвращения у ребенка синдрома отмены глюкокортикоидов (Сидель-никова В.М., 2002).
С целью профилактики АТС у ребенка автор рекомендует пренатальную диагностику АГС, так как ген АГС может передаваться матерью и отцом. Поэтому в 17—18 нед. беременности проводится исследование крови матери для определения уровней L, FP, ХГ, Э2 и 17-ОП с целью диагностики АГС или болезни Дауна у плода. При повышенном уровне 17-ОП рекомендуется сделать амниоцен-тез для определения в амниотической жидкости уровня 17-ОП. Высокий уровень указывает на наличие АГС у плода. В этих случаях вопрос о необходимости прогрессирования беременности решают родители, либо в I триместре (9—11 нед.) проводится биопсия хориона. Если у плода находят экспрессию гена АГС и плод — девочка, лечение проводят до конца беременности; у плода мужского пола признаки вирилизации не являются патологией.
Одним из осложнений в период беременности у 2/3 женщин с АГС является истмико-цервикальная недостаточность, которая может привести к прерыванию беременности. Поэтому необходима своевременная диагностика (УЗИ, вагинальное исследование) данной патологии для ее коррекции.
В случае отсутствия АГС у матери, но муж — носитель гена АГС и в семье дети рождались с АГС, рекомендуется назначить пациенткам дексаметазон с момента ранней диагностики беременности для профилактики вирилизации у плода.
Беременность у женщин с генитальным инфантилизмом
В этой группе беременных необходимо проведение следующих мероприятий:
- Беременные с этой патологией должны быть взяты на учет при 12-13-недельном сроке беременности.
- Профилактические курсы терапии невынашивания беременности должны быть проведены в следующие критические сроки беременности:
-
- 5-6 нед. — период эмбриогенеза и начало плацентации;
- 12-16 нед. — стадия регрессии желтого тела и окончание плацентации;
- 18-20 нед. — период прекращения гипертрофии маточной мускулатуры и начало ее интенсивного растяжения растущим плодом;
- 23-28 нед. — стадия повышения контрактильной активности недоразвитой матки;
- в сроки предыдущих выкидышей.
В вышеуказанные сроки беременности профилактические курсы лечения проводятся в женской консультации либо в условиях стационара, особенно в сроки 23—28 нед. и в сроки прерывания предыдущих беременностей.
- Профилактика гиполактии — раннее прикладывание ребенка к груди, полное опорожнение молочных желез после кормления, местные воздушные ванны, прием церукала 3—4 дня, гормональная терапия (пролактин по 6 ME 2 раза в день в течение 5—6 дней, окси-тоцин по 2 ME 2 раза в день в течение 5—6 дней), витаминотерапия (витамин А по 100 000 единиц внутримышечно 1 раз в сутки в течение 20—25 дней, витамин В12 по 50 мкг внутримышечно в течение 2 нед., витамин РР по 0,05 г перорально 2 раза в день за 10 мин до кормления в течение 7—10 дней, витамин С по 0,3 г перорально в течение 10-14 дней); физиотерапия (УФО молочных желез, соллюкс, электрическое поле УВЧ, вибрационный массаж, ультразвук, стимуляция гипофизарно-гипоталамической области), психотерапия. Обязателен контроль за уровнем пролактина.
Беременность при гипокортицизме –Аддисоновой болезни
Беременность обычно наступает у леченных больных (после хирургического вмешательства или терапии преднизолоном). Несмотря на лечение, у этих больных все-таки остается хроническая недостаточность надпочечников.
Беременность может быть рекомендована при следующих условиях:
3. Беременные, перенесшие ранее адреналэктомию, подлежат диспансерному наблюдению у эндокринолога и акушера.
Осложнение при беременности и в родах при гипокортицизме — развитие острого криза надпочечниковой недостаточности. При этом выделяются три периода, опасные в отношении развития криза надпочечниковой недостаточности: ранние и поздние сроки беременности, роды и послеродовой период.
1. Развитие надпочечникового криза в ранние сроки беременности происходит вследствие раннего токсикоза, приводящего к нарушению электролитного баланса, потере жидкости, гипогликемичес-кому и гипохлоремическому состоянию. Кроме того, гипогликеми-ческий шок может наступить в I триместре — в период адаптации к стрессовому состоянию в связи с беременностью.
С 4-го месяца беременности наступает резкое клиническое улучшение состояния беременной благодаря фетальной, плацентарной и супраренальной коррекции кортизона и альдостерона и увеличению 17-КС до (20,2+0,3) мкмоль/сут. Однако эти сдвиги не дают основания прекращать гормональное лечение.
В последние месяцы беременности возможны следующие осложнения: перенашивание беременности вследствие низкой продукции эстрогенов; преждевременная отслойка плаценты; поздние гестозы, связанные с передозировкой стероидных гормонов. Иногда наблюдается и благоприятное течение беременности благодаря компенсаторному воздействию гормонов плода и плаценты, и беременные не нуждаются в лечении. Пигментация кожи исчезает.
Тактика ведения беременности:
1. В период беременности необходимо проводить контроль за массой тела, электролитами крови, артериальным давлением, ЭКГ и гликемией.
Допускать донашивание беременности при болезни Аддисона следует с большой осторожностью и только при доброкачественном течении болезни.
Целесообразно госпитализировать беременных в стационар в I триместре, в 28 нед. и за 3 нед. до родов.
4. При прерывании беременности в течение 2 дней назначать преднизолон — 10—15 мг/сут. или 125 мг гидрокортизона с повторным введением его тут же после аборта.
Лечение в период беременности. Необходимо продолжать систематическое лечение глюкокортикоидами: преднизолон, дополнительно назначается ДОКСА (дезоксикортикостерон ацетат-минералокортико-ид). В первой половине беременности — преднизолон по 10—15 мг/сут. или дексаметазон 1—2 мг/сут. и ДОКСА по 5 мг внутримышечно через 2 дня, во второй половине — доза преднизолона уменьшается до 5 мг/сут. или дексаметазона до 0,5 мг/сут. и включается ДОКСА. Препарат ДОКСА назначается для улучшения электролитного обмена — задерживает в организме ионы натрия и повышает выделение калия. Доза гормональных препаратов подбирается под контролем 17-КС.
Дополнительно рекомендуется полноценное питание, поваренная соль до 10 мг (селедка), аскорбиновая кислота 1,0 мг в сутки, ограничивается прием солей калия.
Тактика ведения родов должна быть выжидательной.
При передозировке стероидных гормонов возникают преходящая гипертензия, отечный синдром, диспептические явления.
Лечение проводится стероидными гормонами под контролем АД и данных уровня 17-КС.
При плановых операциях. За сутки до операции — гидрокортизон по 50 мг внутримышечно 3 раза в течение дня. В день операции — 75 мг внутримышечно гидрокортизона, по ходу операции внутривенно капельно 75-100 мг гидрокортизона в физиологическом растворе, гемотрансфузия.
Исход родов для плода. Дети могут родиться маленького роста, ку-шингоидного типа, возможны врожденные уродства, внутриутробная дистрофия плода. Здоровым рождается лишь 1 на 500 родов при этой патологии. Мертворождаемость — 3 случая на 100 родов, аномалия развития — в 2% случаев.
Для профилактики адреналиновой недостаточности плода (гипотония, недостаточность дыхательной функции) назначаются небольшие дозы гидрокортизона — по 5—10 мг внутримышечно первые 24 часа, вливание изотонического раствора натрия и глюкозы. В дальнейшем новорожденным не требуется специального лечения.
Беременность при гиперкортицизме
В период беременности у ряда женщин отмечаются нерезко выраженные признаки гиперкортицизма: стрии, гипертония, задержка жидкости. Эти изменения связывают с участием в стероидном обмене и надпочечников плода. Обычно у здоровых беременных эти явления после родов исчезают.
К патологии коры надпочечников с проявлением первичного гиперкортицизма относятся: опухоль коры надпочечников — кортикостерома или опухоли других органов, продуцирующих АКТГ-подобные вещества, вторичный гиперкортицизм функционального генеза вследствие нарушений в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе, кортикотропная аденома гипофиза — болезнь Ицен-ко—Кушинга.
Тактика ведения беременности. Независимо от срока беременности при кортикостероме показаны удаление опухоли и прерывание беременности.
Во II триместре беременности в случае сохранения беременности у больных с кортикостеромой проводится лечение аспирином вплоть до родов (500 мг каждые 6 часов).
В III триместре рекомендуется срочное родоразрешение после подготовительной симптоматической терапии.
В родах — интенсивная глюкокортикоидная терапия.
Тактика ведения беременности у женщин, подвергшихся ранее тотальной адреналэктомии, заключается в назначении им кортико-стероидной терапии, а в родах следует повышать их дозу и использовать парентеральное введение. Особенно необходимым считается подбор стероидов в 1-е сутки после родов.
После адреналэктомии (тотальной) к концу беременности и особенно в период родов возникает реальная угроза острой надпочечни-ковой недостаточности у больных. Однако считается, что к концу беременности потребность организма матери в кортикостероидах снижается за счет их выработки либо плацентой, либо надпочечниками плода.
Осложнения в период беременности:
Прерывать беременность следует в сроки до 3 мес. с применением усиленной стероидной терапии.
Тактика ведения родов. Тактика ведения родов должна быть выжидательной, важны адекватное обезболивание, снижение до минимума кровопотери в родах. Показания для кесарева сечения строго акушерские. Досрочное родоразрешение — по показаниям. Роды после двусторонней адреналэктомии на фоне адекватной заместительной терапии протекают так же, как у здоровых женщин. В послеродовом периоде — обычная кортикостероидная терапия под контролем уровня экскреции 17-КС. Период лактации может ухудшить течение основного заболевания.
Дети от матерей, страдавших адренокортицизмом, рождаются с признаками гипотрофии.
Беременность при вторичном гиперкортицизме –болезни Иценко–Кушинга
Беременность при болезни Иценко-Кушинга допустима только при стойкой ремиссии процесса. Данный вопрос решается при совместной консультации эндокринолога, специалиста по лучевой диагностике и акушера-гинеколога. В случае наступления беременности при активной стадии заболевания она должна быть обязательно прервана на ранних стадиях беременности.
Беременность у этих больных должна рассматриваться как фактор высокого риска для жизни матери и ребенка. При пролонгировании беременности должен быть контроль за общим состоянием, статусом, АД, массой тела, отеками, за показателями уровня гормонов надпочечников, содержания сахара в крови. В каждом триместре беременности необходима совместная консультация с эндокринологом для решения вопроса о возможности продолжения беременности и гормональной коррекции.
Рекомендуются диета с ограничением соли, углеводов, назначение витаминов, дифенина как противосудорожного препарата, снижающего функцию коры надпочечников (по 300 мг/сут. в течение 3 нед.).
Осложнения при беременности и в родах:
В родах: слабость родовой деятельности; преждевременное отхож-дение вод; тяжелые гестозы с высокой гипертензией; часто — необходимость оперативных вмешательств в родах; кровотечения в последовом и послеродовом периодах; острая надпочечниковая недостаточность в раннем послеродовом периоде. Последнее осложнение объясняется выключением плацентарных кортикостероидов. Кроме того, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы или кровоизлияния в мозг. Одним из осложнений является внутриутробная асфиксия плода. После родов — рецидив основного заболевания.
Тактика ведения родов:
При выборе тактики ведения родов необходимо исходить из вышеперечисленных осложнений для матери и плода. Осложнения для плода:
Дети, родившиеся у матерей с болезнью Иценко—Кушинга, нуждаются в длительном наблюдении.
При малой массе ребенка, низком уровне АД и повышенной экскреции с мочой 17-КС и 17-ОКС необходимо назначение глюкокор-тикоидов. В дальнейшем эти дети должны находиться на диспансерном учете у эндокринолога и невропатолога.
Таким образом, беременность у больных с заболеванием коры надпочечников (первичного или вторичного характера) должна рассматриваться как фактор высокого риска для жизни матери и ребенка.
Беременность при яичниковой и смешанной форме гиперандрогении
Наиболее частым осложнением при этой патологии является угроза прерывания беременности. По данным В.М.Сидельниковой (2002), эти осложнения наблюдаются в пределах до 36% случаев. Для подбора гормональной терапии необходимо определение уровня и динамики ХГ, ДЭА-С, 17-КС, Э2 и Р. При выявлении гиперандрогении автор рекомендует назначение дексаметазона не более 0,5 мг, при низком уровне ХГ — поддерживающие дозы ХГ.
Назначение дюфастона или утрожестана показано при относительной гиперэстрогении, когда соотношение Э2 и П больше 1,5.
Если соотношение в нормальных уровнях, то лечение можно не назначать. Гормональную терапию гестагенами автор рекомендует прекратить в 16 нед. беременности. При яичниковой форме гиперанд-рогении лечение дексаметазоном может быть прекращено после 16 нед., а при смешанной — после 35—36 нед.
При этих формах эндокринных нарушений в 30,8% случаев отмечена истмико-цервикальная недостаточность (Сидельникова В.М., 2002).
Далее мы представляем анализ клинических наблюдений по результатам проведения комплексной профилактики и лечения 3 групп беременных с нейроэндокринными нарушениями. В анамнезе этих женщин — поликистоз яичников (ПКЯ), гормональная стимуляция овуляции и галакторея-аменорея.
1. Беременные после лечения ПКЯ. Всего было 96 беременных после консервативной и хирургической коррекции ПКЯ, причем у 37 женщин ПКЯ оказался первичным — центрального генеза, у 10 — в сочетании со стертой формой адреногенитального синдрома, у 4 — с седловидной маткой, у 5 — истмико-цервикальная недостаточность. Необходимо отметить, что у 63 женщин после хирургической коррекции ПКЯ беременность наступила только после гормональной стимуляции овуляции. В этой группе беременных был высокий процент угрозы прерывания беременности (72,85%), особенно в I триместре (66,7%), и неоднократно — в 43,14% случаев.
Гестозы первой и второй половины беременности выявлены в 30—42% случаев, самопроизвольные выкидыши — в 22,41%, анемия беременных — в 1,65%. В родах — несвоевременное отхождение вод, слабость родовой деятельности (29,5%) и кровотечения в 3-м периоде родов.
Проведенная комплексная терапия способствовала сохранению беременности у 84,2% женщин; снижению частоты самопроизвольных выкидышей — в пределах до 11,42%, гестозы первой и второй половины беременности — до 14,6%. Значительно уменьшилось количество осложнений в родах: слабость родовой деятельности — до 5,5%; внутриутробная гипоксия плода — до 8,7% (в контроле — 12%); асфиксия новорожденных — до 8% (в контрольной группе — 12,6%).
Нами не отмечены случаи гипотрофии плода (в контрольной группе — 12%); аномалии развития плода (в контрольной группе — 3%), кровопотери в 3-м и раннем послеродовом периодах. Акушерские и оперативные вмешательства составили 7% (в контрольной группе — 22%).
Таким образом, комплексная терапия оказала благоприятное воздействие в период беременности и родов у женщин со значительными нейроэндокринными нарушениями.
2. Беременные после длительной стимуляции овуляции (46 женщин). Анализ течения беременности и родов у женщин после длительной гормональной стимуляции овуляции свидетельствовал о большом количестве (50%) самопроизвольных выкидышей в I триместре, поздних гестозах — в 22,2% случаев, угроз прерывания беременности в ранние ее сроки — в 27,7%, в поздние — в 22,2% случаев, анемии беременности — в 5,5%.
Необходимо отметить, что у этой группы женщин с самого начала беременности кольпоцитограмма была регрессивного типа с парабазальными клетками до 8%. Все это свидетельствовало о более выраженном нарушении У них гормонального статуса, что подтверждалось клиническим течением беременности. После проведения комплексной профилактики и лечения число имевшихся осложнений в период беременности значительно уменьшилось. В частности, число самопроизвольных выкидышей уменьшилось более чем в 2 раза, составило 18% случаев, поздние гестозы — 11,4%, угроза прерывания беременности в ранние сроки беременности — до 12,4%, в поздние — до 6,2%, анемия беременных — до 2,1%.
Роды разрешились при 36—38-недельном сроке беременности в 72,2% случаев жизнеспособным плодом с массой 3200—3600 г; преждевременные роды были в 21,1% случаев, с массой плода 1700—2250 г. Кесарево сечение по акушерским показаниям проведено в 16,6% случаев. В родах были отмечены небольшой процент преждевременного отхождения вод, слабость родовой деятельности, у одной роженицы была преждевременная отслойка плаценты. У одного ребенка выявлена врожденная патология — ихтиозиформная эритродермия Брока.
Можно сделать вывод, что проведенная комплексная терапия в период беременности также привела к благоприятному исходу беременности и родов.
3. Беременные с гиперпролактинемией. Под нашим наблюдением (З.Ш.Гиля-зутдинова, РАМухаметшина, ФА.Сулейманова, ИАГилязутдинов) находились 82 женщины с бесплодием при наличии гаперпролактинемии различного генеза. В 73% случаев беременность наступила после лечения парлоделом и другими агонистами дофамина гиперпролактинемии функционального генеза, у 9 женщин с аденомой гипофиза (пролакгинома) также наступлению беременности способствовало лечение парлоделом, а у одной из них — лучевая терапия.
С наступлением беременности они вновь в условиях стационара обследованы: МРТ, исследование уровня пролактина и других гормонов, консультация окулиста, специалиста по лучевой диагностике. Кольпоцитология характеризовалась умеренным типом, но с прогрессированием беременности выявились ладьевидные и цитолитические типы мазков. С учетом данных коль-поцитологии пациенткам во время беременности уменьшалась дозировка гормональных препаратов.
Исход беременности оказался следующим: у одной — самопроизвольный выкидыш при сроке беременности 14 нед., у остальных роды произошли в срок (у 5 женщин была аденома гипофиза; 1 пациентка — после лучевой терапии). Дети родились доношенными, с массой 3200—3600 г. Признаков плацентарной недостаточности во время беременности и родов у больных с аденомой гипофиза не выявлено.
На контрольных рентгенограммах черепа через 2—6 мес. после родов про-грессирования процесса не отмечено, продолжено лечение парлоделом.
Таким образом, анализ наших наблюдений за пациентками с различными формами нейроэндокринных синдромов и заболеваний в период беременности и родов свидетельствует о необходимости выделения их в группу высокого риска по невынашиванию беременности и другим осложнениям и индивидуальной тактики ведения беременности и родов.
При разработке метода комплексной патогенетической профилактики и лечения беременных, имевших в анамнезе серьезные ней-роэндокринные нарушения, мы учли результаты воздействия фармакотерапии на состояние системы мать—плацента—плод и резко ограничили медикаментозную нагрузку на организм беременной и внутриутробного плода.
Тактика ведения беременности и родов при нейроэндокринных синдромах и заболеваниях имеет свои особенности и зависит от характера нейроэндокринных нарушений. Исходя из этого, мы предлагаем базисную и специальную комплексную патогенетическую профилактику и лечение возможных осложнений в период беременности и родов женщин данной категории.
Заболевания щитовидной железы и беременность
Одной из причин акушерских осложнений у беременных являются заболевания щитовидной железы. За последние годы отмечается существенный рост заболеваний щитовидной железы у беременных, и объясняется это недостаточным потреблением йода. Необходимо отметить, что вся территория России является йоддефицитной и эндемичной по зобу (Мурошко Л.Е. и др., 2003).
Во время беременности недостаточное поступление йода вызывает изменение функциональных параметров щитовидной железы как у матери, так и у плода(СИпоег Б., 1997). Известно, что беременные и кормящие матери имеют большой риск развития йоддефицит-ных расстройств, в частности формирования зоба и последующих изменений функции щитовидной железы.
По оценке ВОЗ, суточная потребность в йоде для беременных составляет 200—250 мкг, а реальное потребление йода на территории России не превышает 40—80 мкг в день.
Заболевания щитовидной железы развиваются в результате изменения биосинтеза тиреоидных гормонов, нарушений механизмов регуляции ее функции на уровне ЦНС, гипоталамуса, гипофиза, периферических регуляторных механизмов. Причиной нарушения биосинтеза тиреоидных гормонов является недостаток или избыток поступления в организм йода, а при длительном приеме йодидов происходят изменения в щитовидной железе, подобные хроническому тиреоидиту или струме Хашимото.
Щитовидная железа секретирует 3 гормона: тироксин (Т4), трийодтиронин (Т3) и тиреокальцитонин (ТСТ), продуцирующийся С-клетками.
В период гестации могут встречаться следующие заболевания Щитовидной железы: гипотиреоз, диффузный токсический зоб, или тиреотоксическая аденома; диффузный нетоксический зоб, эндемический зоб, узловатый нетоксический зоб, базедова болезнь, тирео-идиты различного генеза, скрытый, «молчащий» тиреоидит, фибро-зно-инвазивный тиреоидит Риделя.
В нашей монографии «Экстрагенитальная патология и беременность» (1998) имеется более подробное описание этих заболеваний, методов диагностики и лечения как во время беременности, так и небеременных. Поэтому в данном руководстве ограничимся кратким описанием наиболее часто встречающихся заболеваниях щитовидной железы и тактики ведения беременности и родов.
Во время беременности происходит увеличение размеров щитовидной железы, что связывают с двумя причинами. Первая — возникающий во время беременности йодный дефицит (Romano R. et al., 1991). Автор объясняет это тем, что часть запаса йода переходит через плаценту и расходуется на синтез тиреоидных гормонов плода. Вторая причина роста щитовидной железы у беременных связана со стимулирующим влиянием хорионического гонадотропина. Это положение объясняется повышением уровня свободного тироксина и трийодти-ронина в период максимальной продукции ХГ (Voshivura M., 1990). Кроме увеличения размеров щитовидной железы в период беременности происходит усиление ее функциональной активности, в частности повышается общий тироксин под влиянием плацентарных эстрогенов. ТСТ увеличивается вдвое в I триместре беременности.
Следовательно, все эти морфологические и функциональные изменения щитовидной железы в период беременности могут способствовать ухудшению основного патологического процесса в ней и привести к ряду серьезных осложнений в период беременности и родов. Например, в этиологии невынашивания беременности значительное место отводится гипотиреозу. Усиление функции щитовидной железы может привести к прерыванию беременности, нарушению процессов имплантации плодного яйца и нормального процесса созревания плода (мак-росомия, гипотрофия), развитию гестоза и железодефицитной анемии.
Представляем тактику ведения беременности и родов при некоторых заболеваниях щитовидной железы.
Диффузный токсический зоб (ДТЗ)
При планировании семьи у женщин с ДТЗ необходимо добиться устранения тиреотоксикоза и исключения из циркуляции в крови тиреостимулирующих иммуноглобулинов (ТСИ) до наступления беременности, так как ТСИ вследствие трансплацентарного переноса могут оказать стимулирующее влияние на щитовидную железу плода с развитием врожденного тиреотоксикоза.
При наступлении беременности у больных с ДТЗ в I же триместре беременности необходимо решить вопрос о возможности сохранения беременности. Следует помнить, что продолжение беременности у этих больных ухудшает течение тиреотоксикоза. При этом ухудшается состояние сердечно-сосудистой системы и возникает возможность преэклампсии. В этих случаях ставится вопрос о прерывании беременности. При отказе женщины от прерывания беременности или возникновении ДТЗ во II или III триместрах беременности проводится лечение тиреостатическими препаратами — в основном для подготовки к операции, несмотря на возможность отрицательного воздействия на плод.
При ухудшении состояния или возникновении осложнений в период беременности (угроза прерывания, гестозы беременных и др-) женщины должны быть госпитализированы в стационар.
Лечение:
При достижении эутиреоидного состояния необходимо сделать перерыв с целью предупреждения возникновения гипотиреоидного состояния и у матери, и у плода. Лечение препаратом прекращается за 2—3 нед. до родов.
Хирургическое лечение показано в случае отсутствия эффекта от консервативного лечения при средней тяжести заболевания и узловатом зобе. Операцию считают целесообразным проводить в начале II триместра беременности (от 16 до 25 нед.) с соответствующей подготовкой йодистыми препаратами, преднизолоном, витаминами.
В послеоперационном периоде используются методы, сохраняющие беременность. В последующем беременность протекает благополучно.
При выраженных формах заболевания и отказе беременной от хирургического лечения считается допустимым назначение мерка-золила (меркаптоимизалол, титазол, тирозол) даже в ранние сроки беременности при контроле за уровнем тиреоидных гормонов.
Необходимо еще раз подчеркнуть, что тиреотоксикоз с зобом или без него является показанием для прерывания беременности до 28-недельного срока. Тяжелые формы ДТЗ являются прямым указанием для прерывания беременности с учетом возможных осложнений для ребенка.
Противопоказано продолжение беременности, если больная лечилась метилурацилом. Препарат легко проникает через плацентарный барьер и вызывает у плода развитие коллоидного зоба и различные формы аномалии развития.
Родоразрешение больных с ДТЗ. Родоразрешение проводится на фоне эутиреоза, иначе возможно развитие тиреотоксического криза. Тактика — выжидательная. Контроль за сердечно-сосудистой системой (ЭКГ). Помнить о необходимости проведения кардиальной терапии.
Роды у этих больных протекают без особых осложнений. Характерным является быстрое течение родов (6—8 ч), что может вызвать асфиксию внутриутробного плода, травму родовых путей. Быстрые роды объясняются тем, что все обменные и окислительные процессы идут на высоком уровне. Возможны кровотечения в 3-м периоде и раннем послеродовом периоде вследствие нарушения в системе гемостаза. Поэтому до родов и в родах должна быть определена ко-агулограмма.
Ребенок переводится на искусственное вскармливание.
Для правильной ориентации в клинических проявлениях заболеваний щитовидной железы у новорожденных необходимо после рождения исследовать функциональное состояние щитовидной железы.
В послеродовом периоде у половины родильниц отмечаются ги-полактация, обострение тиреотоксикоза в первые сутки после родов. Все это связывают с лактацией, и поэтому при этих ситуациях рекомендуется подавление лактации парлоделом и лечение больных мер-казолином.
Гипотиреоз
Беременность при гипотиреозе наступает редко вследствие неблагоприятного влияния дефицита тиреоидных гормонов на репродуктивную функцию. Механизм этого процесса заключается в том, что при низком уровне тиреоидных гормонов по обратной связи повышается количество тиреотропного рилизинг-гормона (тиреолибе-рин), который стимулирует не только ТТГ гипофиза, но и пролак-тин; и повышение его уровня подавляет функцию гонад с появлением клиники гиперпролактинемического гипогонадизма с различной степенью выраженности (гипо- и аменорея, лакторея).
Беременные при гипотиреозе относятся к группе высокого риска развития материнской и перинатальной патологии.
Различают первичный и вторичный гипотиреоз. При первичном — страдает ткань самой щитовидной железы. Вторичный гипотиреоз развивается вследствие поражения гипоталамо-гипофизар-ной системы.
Жалобы больных при гипотиреозе: вялость, сонливость, ослабление памяти, сухость кожи, отечность век, выпадение волос, ломкость ногтей, упорные запоры.
Объективный статус: бледность кожных покровов, отечность подкожно-жировой клетчатки, медлительность в движении, замедленная речь, хриплый голос, брадикардия (52—60 уд/мин).
С прогрессированием беременности эти симптомы несколько уменьшаются вследствие перехода тиреоидных гормонов плода в материнский организм.
Осложнения в период беременности: поздний гестоз (отеки, ОПГ-гестозы, эклампсия), железодефицитная анемия беременных, или так называемая тиреоидная анемия, спонтанные выкидыши, внутриутробная гибель плода (последние осложнения связаны с несостоятельностью плаценты).
Тактика ведения беременности:
В первой половине беременности рекомендуется назначение тиреоидина по 0,1 г 2 раза в день, трийодтироксина по 25 мкг 2 раза в день. Оба препарата назначаются вместе. Во второй половине беременности доза препарата уменьшается, так как в организм матери попадают гормоны плода. Следовательно, на фоне полного замещения недостаточной функции щитовидной железы должен быть контроль за уровнем тиреоидных гормонов в крови. Необходимо помнить, что во второй половине беременности возникают клинические симптомы гиперфункции щитовидной железы, которая проявляется прежде всего тахикардией, есть и другие симптомы.
Течение и тактика ведения родов. Характерными для рожениц с гипотиреозом являются слабость родовой деятельности, атония матки в 3-м и раннем послеродовом периодах. В связи с вышесказанными осложнениями важны следующие меры:
- в послеродовом периоде лечение гиполактии тироксином.
Исход родов для плода при гипотиреозе у матери:
При первичном гипотиреозе аутоиммунного генеза или при гипотиреозе, развившемся после операции по поводу диффузно-ток-сического зоба, частым осложнением для плода является врожденная недостаточность щитовидной железы. При этом материнские аутоантитела могут проникать через плаценту от матери к плоду.
Мертворождаемость при гипотиреозе в 2 раза выше.
Диффузный нетоксический зоб – эутиреоидит (ДНЗ)
Нередко в период беременности наблюдается увеличение размеров эндемического и спорадического диффузного нетоксического зоба при нормальной функции щитовидной железы (Потин В.В. и др., 1994). При наличии увеличенной щитовидной железы до беременности у 1/3 женщин наблюдается дальнейшее увеличение объема железы на 20—130% от исходной величины. У этой группы женщин отмечается стойкое повышение соотношения Т3/Т4 и уровня тирео-либерина в крови, что свидетельствует о функциональной недостаточности щитовидной железы. Концентрация ТТГ возрастает, но не превышает нормы (Чобитько В.П., Солтун М.Н., 1994).
В местностях с дефицитом йода следует проводить индивидуальную йодную профилактику исходя из того, что потребность человека в йоде составляет 100—150 мкг в сутки (0,5 табл. антистру-мина 2 раза в неделю).
Беременность и роды при ДНЗ протекают без особых осложнений. На плод отрицательных воздействий он не оказывает, иногда возможно некоторое напряжение адаптационных механизмов у новорожденных. В послеродовом периоде — небольшая гиполактия у матери.
Эндемический зоб
Для эндемического зоба характерна гиперплазия щитовидной железы либо увеличение ранее существовавшего зоба как компенсаторная реакция на йодную недостаточность. Однако гиперплазию щитовидной железы I степени рекомендуют отнести не к защитной функции организма, а к начальной стадии заболевания, так как при этой стадии имеются субклинические признаки, характерные для гипотиреоза.
Наличие эндемического зоба неблагоприятно влияет на показатели красной крови у беременных. У беременных с зобом отмечается более низкий уровень сывороточного железа.
Тактика ведения беременности. Беременность женщин с эндемическим зобом осложняется выкидышами, недонашиванием беременности, нефропатией, анемией, эклампсией в родах.
Лечение во время беременности: калий-йод, тиреоидин по 0,05—0,01 г через день или ежедневно, антиструмин и др. препараты с постепенным повышением их дозы.
Течение родов. Возможна слабость родовой деятельности, поэтому необходимы своевременная стимуляция родовой деятельности, профилактика атонии матки в 3-м и раннем послеродовом периоде. Дети от таких матерей рождаются с малой массой и со сниженной реактивностью.
Узловатый нетоксический зоб
Узловатый нетоксический зоб характеризуется структурной гетерогенностью щитовидной железы, что считают показанием для хирургического лечения.
Клиника проявляется увеличением щитовидной железы при сохранении эутиреоидного состояния больных. Узловатый нетоксический зоб включает в себя ряд патологических процессов щитовидной железы: злокачественные опухоли, аденомы, кисты, ограниченные гиперплазии и др. Окончательный диагноз ставится после проведения клинико-инструментально-лабораторного исследования (анамнез, УЗИ, гормональный статус щитовидной железы, пункция, онкоцитология, тонкоигольчатая биопсия и др.).
Тактика ведения беременности и родов:
Показания для операции определяют индивидуально с учетом степени риска развития злокачественного процесса и во избежание сдавливания трахеи при 16—28-недельном сроке беременности. Операция проводится одновременно с терапией, сохраняющей беременность. В послеоперационном периоде назначаются субкомпенсиру-ющие дозы тиреоидных препаратов.
Больным необходимо назначать максимально переносимые дозы тиреоидных препаратов. С учетом того, что эти дозы подавляют после родов лактацию, дополнительно назначается парлодел (2,5 мг 2—3 раза в сутки) в течение 5—10 дней.
Дети, рожденные от этих матерей, переводятся на искусственное вскармливание.
Базедова болезнь (болезнь Грейвса, экзофтальмический зоб, тиреотоксикоз)
В основе заболевания лежит гиперфункция увеличенной щитовидной железы с тяжелой клиникой тиреотоксикоза. Заболевание проявляется зобом, экзофтальмом, тахикардией. Одновременно развивается недостаточность функции коры надпочечников. При любом клиническом течении базедовой болезни беременность противопоказана.
Лечение:
- внутривенное введение глюкозы 40% — 20 мл с аскорбиновой кислотой.
Исход для плода. У плода возможен неонатальный гипотиреоз вследствие перехода тироксина через плаценту.
Тиреоидиты
Во время беременности наиболее часто встречается аутоиммунный тиреоидит с наличием в крови антител к тиреоглобулину и ми-кросомальному антигену (Потин В.В. и др., 1994). Лечение проводится тиреоидными гормонами. Во время беременности наблюдение за больными совместно с эндокринологом. Возможны гестозы второй половины беременности.
При проявлении гипертиреоидной фазы аутоиммунного тиреоидита проводится в основном симптоматическое лечение ф-адреноблока-торы), в последующем, при развитии эутиреоидной фазы, оно дополняется тироксином.
Послеродовой тиреоидит. Встречается у 5—15% женщин после родов и сочетает ряд признаков аутоиммунного тиреоидита. Объективно — безболезненное уплотнение щитовидной железы, лимфоцитарная инфильтрация, наличие антитиреоидных антител в крови. Иногда послеродовой тиреоидит может проявиться через 1—2 мес. после родов симптомами тиреотоксикоза с последующим переходом в преходящую ги-потиреоидную фазу. Послеродовой тиреоидит не требует лечения.
Тактика ведения беременных с заболеванием щитовидной железы в женской консультации. При гипер- и гипотиреозе необходимо решить вопрос о возможности беременности до ее наступления. Зачатие рекомендуется только при стойкой ремиссии заболевания в течение 2—3 лет. При заболевании средней тяжести больные должны предохраняться от беременности ВМС. При наступлении беременности — прерывание ее до 11—12-недельного срока. Осмотр беременных с болезнью щитовидной железы должен проводиться при участии акушера, эндокринолога или терапевта. При этом должен быть разрешен вопрос о возможности пролонгирования беременности. Диспансерное наблюдение эндокринологом (терапевтом) проводится 1 раз в месяц в первую половину беременности и каждые 2 недели — во вторую половину. При ухудшении состояния беременной — госпитализация в родильное отделение.
Л.Е.Мурашко и соавт. (2003) в связи со значительным дефицитом йода во время беременности рекомендуют профилактику этого дефицита и эндемического зоба назначением калия йодида по 200 мкг в сутки (препарат «Йодомарин»).