В настоящее время эндокринные нарушения у женщин занимают ведущее место в акушерскогинекологической патологии, но вопросы тактики ведения беременности и родов при них освещены недостаточно.
Наиболее частым осложнением у женщин с нейроэндокринными синдромами являются невынашивание беременности, гестозы (до 80%), анемия и перинатальная патология. По данным литературы, среди многообразных причин невынашивания беременности в 60—80% случаев ими являются эндокринные нарушения. Эти осложнения в период беременности и родов у данного контингента женщин связаны не только с первичной несостоятельностью организма при наличии ней-роэндокринных синдромов, но, вероятно, и с включением в организм новой системы — мать—плацента—плод. Все это вызывает значительные изменения эндокринного гомеостаза и общего статуса.
Необходимо отметить, что рост и развитие плода зависят от интенсивности метаболических процессов в организме матери и от особенностей эндокринных взаимоотношений между матерью и плодом.
Для полной картины этих взаимоотношений мы решили представить краткую информацию о гормональной перестройке организма беременной женщины в связи с включением новой эндокринной железы — плаценты — как мощного гормонального органа, действующего дополнительно с железами внутренней секреции плода.
Известно, что гормональные факторы имеют большое значение в становлении, развитии и жизнедеятельности внутриутробного плода. Следует отметить, что многие изменения в организме беременной — адаптационные процессы, гармоничное завершение беременности, дальнейшее течение родового акта — обусловливаются уровнем и взаимоотношением гормонов плаценты и матери. Гормональные нарушения в плаценте — например, резкое падение уровня эстрогенов и прогестерона — могут привести к невынашиванию беременности, гибели эмбриона и другим осложнениям.
Одновременно с развитием плаценты у беременной изменяется функциональное состояние передней доли гипофиза, что выражается в повышении секреции тропных гормонов, в частности адренокорти-котропного и тиреотропного, и торможении выделения гонадотропных, кроме лютеотропного и пролактина, секреция которых с про-грессированием беременности увеличивается. Повышается функциональная активность коры надпочечников, щитовидной, поджелудочной железы, подавляется циклическая деятельность яичников.
Формирование плаценты
С 5—6 нед. беременности идет чрезвычайно интенсивное формирование плаценты, в этот период темпы развития плаценты опережают темпы развития эмбриона. Переход к плацентарному кровообращению происходит к 7—10 нед. беременности и завершается в 14— 16 нед. При неполноценной плаценте часто происходят выкидыш и задержка развития плода; гестозы второй половины беременности; возможно приращение плаценты при слишком глубокой инвазии хориона и т.д. (Сидельникова В.М., 2002). На 16-й неделе беременности происходит выравнивание массы плаценты и плода, и в дальнейшем плод быстро обгоняет массу плаценты до конца беременности.
В процессе беременности плацента продуцирует основные белковые гормоны, соответствующие гипофизарному или гипоталами-ческому гормонам, и стероидные гормоны.
Приводим перечень гормонов плаценты (в транскрипции автора):
- Белковые гормоны беременности
- Белковые гормоны, продуцируемые плацентой
Гипоталамоподобные гормоны:
- гонадотропин-рилизинг-гормон;
- кортикотропин-рилизинг-гормон;
- тиреотропин-рилизинг-гормон;
- соматостатин.
Гипофизарноподобные гормоны:
- хорионический гонадотропин;
- плацентарный лактоген;
- хорионический кортикотропин;
- адренокортикотропный гормон.
Факторы роста:
- инсулиноподобный фактор роста 1 (JGF-1);
- эпидермальный фактор роста (EGF);
- тромбоцитарный фактор роста (PGF);
- фактор роста фибробластов (FGF);
- трансформирующий фактор роста (3 (TGFp);
- ингибин;
- активин.
Цитокины:
- интерлейкин-1 (IJ-1);
- интерлейкин-6 (IJ-6);
- колониестимулирующий фактор 1 (CSF-1).
Белки, специфические для беременности:
- Р-1-гликопротеин (SP1);
- Белковые гормоны, продуцируемые матерью
Децидуальные протеины:
- проктин;
- релаксин;
- протеинсвязывающий инсулиноподобный фактор роста 1 (IGFBP-1);
- интерлейкин-1 (1J-1);
- колониестимулирующий фактор 1 (CSF-1);
- прогестеронассоциированный — эндометриальный протеин;
- эозинофильный основной протеин рМВР; растворимые белки;
- мембраносвязывающие белки и ферменты.
Хорионический гонадотропт (ХГ) — гормон беременности. Он является гликопротеином, по своему действию сходен с ЛГ, продуцируется синцитиотрофобластом.
ХГ появляется на 8-й день после овуляции, через день после имплантации плодного яйца, поддерживает развитие и функцию желтого тела беременности до 7 нед., участвует в продукции стероидов у плода. Обнаружена экспрессия гена ХГ в тканях плода — почках, надпочечниках, что указывает на участие ХГ в развитии этих органов. Рецепторы к ХГ найдены в миометрии и сосудах миометрия, в щитовидной железе.
Уровень ХГ колеблется в зависимости от срока беременности: в 8—10 нед. беременности — 100 000 ГОД; с 16 до 34 нед. уровень снижается до 10 000—20 000 IU/I; в 34 нед. появляется второй пик ХГ.
Плацентарный лактоген (ПЛ) биологически и иммунологически имеет сходство с гормоном роста. Синтез этого гормона начинается с момента имплантации, и его уровень увеличивается параллельно с массой плаценты; является антагонистом инсулина. Плацентарный лактоген — основной метаболический гормон, обеспечивающий плод питательным субстратом.
В крови плода ПЛ мало — 1—2% от количества его у матери, но нельзя исключить того, что он непосредственно воздействует на метаболизм плода (Сидельникова В.М., 2002).
Гормон роста, или хорионический гормон роста, определяется в крови матери во II триместре, его содержание увеличивается до 36 нед. Биологическое действие гормона роста сходно с плацентарным лактогеном. Кроме белковых гормонов плацента продуцирует большое количество факторов роста и цитокинов; считают, что они необходимы для роста и развития плода и иммунных взаимоотношений матери и плода, обеспечивают сохранение беременности.
Развитие эндокринной системы плода
Гипоталамус плода. Гипоталамические ядра дифференцируются к 14-й неделе беременности (Lemire, 1974). Завершается морфологическое развитие гипоталамо-гипофизарной системы к 19—21-й неделе беременности.
Гипофиз плода. АКТГ в гипофизе плода определяется на 10-й неделе развития, он не проникает через плаценту; высокий уровень ЛГ и ФСГ — у плода в середине беременности (20—29 нед.), снижается к концу беременности (Kaplan S. et al., 1976).
Пролактин (ПРЛ). С периода появления пролактина (12 нед. беременности) в гипофизе внутриутробного плода его уровень нестабилен, меняется до рождения плода. Концентрация его достигает максимума к концу беременности (Дедов И.И., Дедов В.И., 1992). После рождения ребенка, с появлением дофамина (до рождения дофамин у плода отсутствует) и с резким снижением количества эстрогенов наступает активация пролактинингибирующих механизмов, что приводит к быстрому снижению уровня ПРЛ.
Во время беременности и в период лактации показатели пролак-тина повышаются. Одни авторы объясняют это увеличением объема гипофиза на 25—40% за счет «клеток беременности», другие — стимуляцией плацентарными стероидами (эстрогены), которые стимулируют рост пролактинсекретируюших клеток гипофиза.
Несмотря на увеличение пролактина во время беременности, лактации у женщин не бывает вследствие блокирования выделения пролактина плацентарными стероидами. Синтез ПРЛ резко снижается в активной фазе родов с последующим резким выбросом его в течение первых 2 часов после родов с сохранением такого уровня до 4—6 нед. после родов. Через 3 мес. после родов содержание его становится нормальным. Однако всплеск секреции ПРЛ наблюдается при каждом кормлении грудью (Thorner M.V., 1998).
Надпочечники плода. Надпочечники плода достигают к середине беременности размера почки плода. Концентрация кортизола в крови плода и в амниотической жидкости возрастает в последние недели беременности (Murphy В. et al., 1975).
Щитовидная железа. Характерные морфологические черты и гормональная активность проявляются с 10—12 нед. беременности.
Вилочковая железа — тимус — появляется на 6—7-й неделе беременности и считается одной из важнейших желез плода. Дифференциация тимуса на две зоны (кортикальную и мозговую) происходит в 12 нед. беременности (Horst E. et al., 1990). Процесс дифференциации всех рецепторов завершается к 20-й неделе беременности на уровне взрослого человека (Bonati A. et al., 1992).
Гонады плода. Яички плода выявляются уже к 6-й неделе беременности, интерстициальные его клетки продуцируют тестостерон. Яичники морфологически выявляются на 7—8-й неделе развития, активный стероидогенез яичниками плода начинается только к концу беременности.
В период беременности значительно увеличивается количество половых стероидных гормонов (прогестерон, эстроген). Причем в первой половине беременности прогестерон яичниковой природы, во второй — плацентарной. Прогестерон оказывает стимулирующее влияние на эндометрий, молочные железы, жировой обмен и инги-бирующее — на сократительную функцию миометрия.
До формирования плаценты эстрогены образуются яичниками и частично надпочечниками матери; во второй половине беременности они являются продуктом одной фетоплацентарной системы. Синтез этих гормонов в плаценте осуществляется из андрогенных предшественников — ДЭА и ДЭАС и других, образующихся в надпочечниках плода.
На основании показателей ХГ и прогестерона можно судить о функциональном состоянии плаценты, а по содержанию эстрогенов — определить состояние внутриутробного плода. В основном эстрогены накапливаются во второй половине беременности.
Таким образом, нарушение взаимосвязи сложной системы мать-плацента—плод должно рассматриваться как один из причинных факторов осложнений в период беременности и родов, особенно у женщин с первоначально нарушенным гормональным гомеостазом.
Приходим к выводу, что благополучный исход гестационного процесса и родов возможен при стойкой ремиссии заболевания, достигнутой в результате комплексной терапии до беременности. С наступлением беременности женщины данной категории должны быть отнесены к группе высокого риска по невынашиванию беременности и других осложнений.
На основании вышесказанного мы рекомендуем следующую тактику ведения беременности и родов.