Тактика ведения беременности и родов при нейроэндокринных синдромах

Эндокринные нарушения у женщин

В настоящее время эндокринные нарушения у женщин занима­ют ведущее место в акушерскогинекологической патологии, но во­просы тактики ведения беременности и родов при них освещены не­достаточно.

Наиболее частым осложнением у женщин с нейроэндокринными синдромами являются невынашивание беременности, гестозы (до 80%), анемия и перинатальная патология. По данным литературы, сре­ди многообразных причин невынашивания беременности в 60—80% случаев ими являются эндокринные нарушения. Эти осложнения в пе­риод беременности и родов у данного контингента женщин связаны не только с первичной несостоятельностью организма при наличии ней-роэндокринных синдромов, но, вероятно, и с включением в организм новой системы — мать—плацента—плод. Все это вызывает значитель­ные изменения эндокринного гомеостаза и общего статуса.

Необходимо отметить, что рост и развитие плода зависят от интен­сивности метаболических процессов в организме матери и от особен­ностей эндокринных взаимоотношений между матерью и плодом.

Для полной картины этих взаимоотношений мы решили пред­ставить краткую информацию о гормональной перестройке орга­низма беременной женщины в связи с включением новой эндокрин­ной железы — плаценты — как мощного гормонального органа, дей­ствующего дополнительно с железами внутренней секреции плода.

Известно, что гормональные факторы имеют большое значение в становлении, развитии и жизнедеятельности внутриутробного плода. Следует отметить, что многие изменения в организме беременной — адаптационные процессы, гармоничное завершение бере­менности, дальнейшее течение родового акта — обусловливаются уровнем и взаимоотношением гормонов плаценты и матери. Гормональные нарушения в плаценте — например, резкое падение уровня эстрогенов и прогестерона — могут привести к невынашиванию бе­ременности, гибели эмбриона и другим осложнениям.

Одновременно с развитием плаценты у беременной изменяется функциональное состояние передней доли гипофиза, что выражается в повышении секреции тропных гормонов, в частности адренокорти-котропного и тиреотропного, и торможении выделения гонадотропных, кроме лютеотропного и пролактина, секреция которых с про-грессированием беременности увеличивается. Повышается функцио­нальная активность коры надпочечников, щитовидной, поджелудоч­ной железы, подавляется циклическая деятельность яичников.

Формирование плаценты

Формирование плаценты

С 5—6 нед. беременности идет чрезвычайно интенсивное форми­рование плаценты, в этот период темпы развития плаценты опережа­ют темпы развития эмбриона. Переход к плацентарному кровообра­щению происходит к 7—10 нед. беременности и завершается в 14— 16 нед. При неполноценной плаценте часто происходят выкидыш и задержка развития плода; гестозы второй половины беременности; возможно приращение плаценты при слишком глубокой инвазии хо­риона и т.д. (Сидельникова В.М., 2002). На 16-й неделе беременнос­ти происходит выравнивание массы плаценты и плода, и в дальней­шем плод быстро обгоняет массу плаценты до конца беременности.

В процессе беременности плацента продуцирует основные бел­ковые гормоны, соответствующие гипофизарному или гипоталами-ческому гормонам, и стероидные гормоны.

Приводим перечень гор­монов плаценты (в транскрипции автора):

• Белковые гормоны беременности
• Белковые гормоны, продуцируемые плацентой

Гипоталамоподобные гормоны:

• гонадотропин-рилизинг-гормон;
• кортикотропин-рилизинг-гормон;
• тиреотропин-рилизинг-гормон;
• соматостатин.

Гипофизарноподобные гормоны:

• хорионический гонадотропин;
• плацентарный лактоген;
• хорионический кортикотропин;
• адренокортикотропный гормон.

Факторы роста:

• инсулиноподобный фактор роста 1 (JGF-1);
• эпидермальный фактор роста (EGF);
• тромбоцитарный фактор роста (PGF);
• фактор роста фибробластов (FGF);
• трансформирующий фактор роста (3 (TGFp);
• ингибин;
• активин.

Цитокины:

• интерлейкин-1 (IJ-1);
• интерлейкин-6 (IJ-6);
• колониестимулирующий фактор 1 (CSF-1).

Белки, специфические для беременности:

• Р-1-гликопротеин (SP1);
• Белковые гормоны, продуцируемые матерью

Децидуальные протеины:

• проктин;
• релаксин;
• протеинсвязывающий инсу­линоподобный фактор роста 1 (IGFBP-1);
• интерлейкин-1 (1J-1);
• колониестимулирующий фактор 1 (CSF-1);
• прогестеронассоциированный — эндометриальный протеин;
• эозинофильный основной протеин рМВР; растворимые белки;
• мембраносвязывающие белки и ферменты.

Хорионический гонадотропт (ХГ) — гормон беременности. Он яв­ляется гликопротеином, по своему действию сходен с ЛГ, продуци­руется синцитиотрофобластом.

ХГ появляется на 8-й день после овуляции, через день после им­плантации плодного яйца, поддерживает развитие и функцию жел­того тела беременности до 7 нед., участвует в продукции стероидов у плода. Обнаружена экспрессия гена ХГ в тканях плода — почках, надпочечниках, что указывает на участие ХГ в развитии этих орга­нов. Рецепторы к ХГ найдены в миометрии и сосудах миометрия, в щитовидной железе.

Уровень ХГ колеблется в зависимости от срока беременности: в 8—10 нед. беременности — 100 000 ГОД; с 16 до 34 нед. уровень сни­жается до 10 000—20 000 IU/I; в 34 нед. появляется второй пик ХГ.

Плацентарный лактоген (ПЛ) биологически и иммунологически имеет сходство с гормоном роста. Синтез этого гормона начинается с момента имплантации, и его уровень увеличивается параллельно с массой плаценты; является антагонистом инсулина. Плацентар­ный лактоген — основной метаболический гормон, обеспечиваю­щий плод питательным субстратом.

В крови плода ПЛ мало — 1—2% от количества его у матери, но нельзя исключить того, что он непосредственно воздействует на метаболизм плода (Сидельникова В.М., 2002).

Гормон роста, или хорионический гормон роста, определяется в крови матери во II триместре, его содержание увеличивается до 36 нед. Биологическое действие гормона роста сходно с плацентар­ным лактогеном. Кроме белковых гормонов плацента продуцирует большое количество факторов роста и цитокинов; считают, что они необходимы для роста и развития плода и иммунных взаимоотноше­ний матери и плода, обеспечивают сохранение беременности.

Развитие эндокринной системы плода

Гипоталамус плода. Гипоталамические ядра дифференцируются к 14-й неделе беременности (Lemire, 1974). Завершается морфологи­ческое развитие гипоталамо-гипофизарной системы к 19—21-й неделе беременности.

Гипофиз плода. АКТГ в гипофизе плода определяется на 10-й неделе развития, он не проникает через плаценту; высокий уровень ЛГ и ФСГ — у плода в середине беременности (20—29 нед.), снижает­ся к концу беременности (Kaplan S. et al., 1976).

Пролактин (ПРЛ). С периода появления пролактина (12 нед. бе­ременности) в гипофизе внутриутробного плода его уровень неста­билен, меняется до рождения плода. Концентрация его достигает максимума к концу беременности (Дедов И.И., Дедов В.И., 1992). После рождения ребенка, с появлением дофамина (до рождения до­фамин у плода отсутствует) и с резким снижением количества эстро­генов наступает активация пролактинингибирующих механизмов, что приводит к быстрому снижению уровня ПРЛ.

Во время беременности и в период лактации показатели пролак-тина повышаются. Одни авторы объясняют это увеличением объема гипофиза на 25—40% за счет «клеток беременности», другие — стиму­ляцией плацентарными стероидами (эстрогены), которые стимули­руют рост пролактинсекретируюших клеток гипофиза.

Несмотря на увеличение пролактина во время беременности, лактации у женщин не бывает вследствие блокирования выделения пролактина плацентарными стероидами. Синтез ПРЛ резко снижа­ется в активной фазе родов с последующим резким выбросом его в течение первых 2 часов после родов с сохранением такого уровня до 4—6 нед. после родов. Через 3 мес. после родов содержание его становится нормальным. Однако всплеск секреции ПРЛ наблюдает­ся при каждом кормлении грудью (Thorner M.V., 1998).

Надпочечники плода. Надпочечники плода достигают к середине беременности размера почки плода. Концентрация кортизола в кро­ви плода и в амниотической жидкости возрастает в последние неде­ли беременности (Murphy В. et al., 1975).

Щитовидная железа. Характерные морфологические черты и гормональная активность проявляются с 10—12 нед. беременности.

Вилочковая железа — тимус — появляется на 6—7-й неделе бере­менности и считается одной из важнейших желез плода. Дифферен­циация тимуса на две зоны (кортикальную и мозговую) происходит в 12 нед. беременности (Horst E. et al., 1990). Процесс дифференци­ации всех рецепторов завершается к 20-й неделе беременности на уровне взрослого человека (Bonati A. et al., 1992).

Гонады плода. Яички плода выявляются уже к 6-й неделе беременно­сти, интерстициальные его клетки продуцируют тестостерон. Яичники морфологически выявляются на 7—8-й неделе развития, активный стероидогенез яичниками плода начинается только к концу беременности.

В период беременности значительно увеличивается количество половых стероидных гормонов (прогестерон, эстроген). Причем в первой половине беременности прогестерон яичниковой природы, во второй — плацентарной. Прогестерон оказывает стимулирующее влияние на эндометрий, молочные железы, жировой обмен и инги-бирующее — на сократительную функцию миометрия.

До формирования плаценты эстрогены образуются яичниками и частично надпочечниками матери; во второй половине беремен­ности они являются продуктом одной фетоплацентарной системы. Синтез этих гормонов в плаценте осуществляется из андрогенных предшественников — ДЭА и ДЭАС и других, образующихся в надпо­чечниках плода.

На основании показателей ХГ и прогестерона можно судить о функциональном состоянии плаценты, а по содержанию эстроге­нов — определить состояние внутриутробного плода. В основном эс­трогены накапливаются во второй половине беременности.

Таким образом, нарушение взаимосвязи сложной системы мать-плацента—плод должно рассматриваться как один из причинных фак­торов осложнений в период беременности и родов, особенно у жен­щин с первоначально нарушенным гормональным гомеостазом.

Приходим к выводу, что благополучный исход гестационного процесса и родов возможен при стойкой ремиссии заболевания, до­стигнутой в результате комплексной терапии до беременности. С на­ступлением беременности женщины данной категории должны быть отнесены к группе высокого риска по невынашиванию беременнос­ти и других осложнений.

На основании вышесказанного мы рекомендуем следующую так­тику ведения беременности и родов.